黃秀拉 趙樹(shù)蕃

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院頜面外科，浙江溫州 325000

唇腭裂是我國(guó)兒童常見(jiàn)頜面部畸形，發(fā)病率1/1000～1/600。其發(fā)病原因仍不明確，目前認(rèn)為環(huán)境因素和基因的共同作用是其主要發(fā)病機(jī)制。唇腭裂患兒在進(jìn)食、語(yǔ)言、聽(tīng)力等方面的缺陷會(huì)影響他們的身心健康及適應(yīng)社會(huì)的能力。盡早行外科手術(shù)修復(fù)是治療的關(guān)鍵，其術(shù)后主要并發(fā)癥為創(chuàng)口裂開(kāi)或瘺管形成。眾所周知，營(yíng)養(yǎng)不良與外科術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。盡管唇腭裂患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高，但較少有人探討營(yíng)養(yǎng)不良與唇腭裂術(shù)后創(chuàng)口裂開(kāi)或瘺管形成之間的關(guān)系。為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究擬評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良與唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系，為減少唇腭裂術(shù)后并發(fā)癥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院2014 年2 月至2021 年6 月收治的568 例唇腭裂患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第8 版）中先天性唇腭裂診斷標(biāo)準(zhǔn)；②于本院外科進(jìn)行手術(shù)修復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他先天性畸形疾??；②各種其他急慢性疾病尚未治愈者；③不能配合治療、自動(dòng)出院及術(shù)后沒(méi)有隨訪者；④病歷資料不完整。納入患兒年齡5～65 月齡，平均（23±6）月齡，其中男321 例，女247 例。急性營(yíng)養(yǎng)不良患兒87 例（15.3%），慢性營(yíng)養(yǎng)不良患兒113 例（19.9%）。所有患兒家屬均知情并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)同意（批件號(hào)：WYKQ2022010）。

1.2 營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)

營(yíng)養(yǎng)狀況根據(jù)世界衛(wèi)生組織兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)Z 評(píng)分判定，Z 評(píng)分包括體重、身高和年齡。急性營(yíng)養(yǎng)不良Z 評(píng)分=（兒童實(shí)際體重測(cè)量數(shù)值-參考標(biāo)準(zhǔn)中位數(shù)）/參考標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)差，年齡別體重（weight-for-age，WFA）Z 評(píng)分＜-2 為急性中度營(yíng)養(yǎng)不良，＜-3 為急性重度營(yíng)養(yǎng)不良。慢性營(yíng)養(yǎng)不良Z評(píng)分=（兒童實(shí)際身高測(cè)量數(shù)值-參考標(biāo)準(zhǔn)中位數(shù)）/參考標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)差，年齡別身高（height-for-age，HFA）Z 評(píng)分＜-2 為慢性中度營(yíng)養(yǎng)不良，＜-3 為慢性重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 方法

收集患兒的相關(guān)臨床資料，包括急性營(yíng)養(yǎng)狀況、慢性營(yíng)養(yǎng)狀況、性別、年齡、身高、體重、唇腭裂類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、喂養(yǎng)方式、是否使用限制級(jí)抗生素、父母受教育程度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 唇腭裂患兒的臨床資料比較

唇腭裂患兒術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口裂開(kāi)或瘺管56 例，納入并發(fā)癥組，其余512 例患兒納入無(wú)并發(fā)癥組。兩組患兒的性別、年齡、身高、體重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。兩組患兒的急性營(yíng)養(yǎng)不良WFA評(píng)分、慢性營(yíng)養(yǎng)不良HFA 評(píng)分、唇腭裂類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、喂養(yǎng)方式、是否使用限制級(jí)抗生素、父母受教育程度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的臨床資料比較

2.2 唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥的單因素Logistic 回歸分析

單因素Logistic 分析顯示，性別、年齡、身高、體重與唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥均無(wú)明顯相關(guān)性（＞0.05），急性營(yíng)養(yǎng)不良WFA 評(píng)分、慢性營(yíng)養(yǎng)不良HFA 評(píng)分、唇腭裂類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、喂養(yǎng)方式、是否使用限制級(jí)抗生素、父母受教育程度與唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥的單因素Logistic 回歸分析

2.3 唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析

將急性營(yíng)養(yǎng)不良WFA 評(píng)分、慢性營(yíng)養(yǎng)不良HFA評(píng)分、唇腭裂類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間、喂養(yǎng)方式、是否使用限制級(jí)抗生素、父母受教育程度7 個(gè)因素納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示急性營(yíng)養(yǎng)不良WFA評(píng)分、慢性營(yíng)養(yǎng)不良HFA 評(píng)分、手術(shù)時(shí)間均與唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥多因素Logistic 回歸分析

3 討論

唇腭裂是最常見(jiàn)的先天性頜面部畸形，約占面部畸形的2/3，其原因可能與妊娠早期營(yíng)養(yǎng)缺乏、藥物、遺傳因素及病毒感染等有關(guān)，不但影響患兒面部美觀，還直接影響其生長(zhǎng)發(fā)育。目前，手術(shù)是其最主要的治療方式，而手術(shù)時(shí)機(jī)一般在6 個(gè)月～2 歲，由于患兒年齡小，存在哭鬧、進(jìn)食困難、睡眠差等情況，故術(shù)后容易導(dǎo)致創(chuàng)口裂開(kāi)或瘺管的發(fā)生。既往研究認(rèn)為唇腭裂患兒術(shù)后創(chuàng)口裂開(kāi)通常與修補(bǔ)時(shí)張力過(guò)高、感染及創(chuàng)傷等原因有關(guān)，很少注意到與營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)性。營(yíng)養(yǎng)不良與多種疾病術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致脊柱手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥明顯增多；延長(zhǎng)先天性心臟病患兒術(shù)后住院時(shí)間；使兒童長(zhǎng)骨骨折術(shù)后延遲愈合或不愈合；術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持可減少腹部手術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間。但國(guó)內(nèi)尚未有營(yíng)養(yǎng)不良與唇腭裂患者術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的相關(guān)研究。

本研究通過(guò)多因素Logistic 回歸分析得出急性營(yíng)養(yǎng)不良WFA 評(píng)分、慢性營(yíng)養(yǎng)不良HFA 評(píng)分、手術(shù)時(shí)間均與唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。WFA 評(píng)分反映急性營(yíng)養(yǎng)不良，急性營(yíng)養(yǎng)不良往往由食物攝入不足或腹瀉疾病等造成，而HFA 則反映慢性營(yíng)養(yǎng)不良，慢性營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致長(zhǎng)期的身體和認(rèn)知功能損害。通常5 歲以下兒童尤其是2 歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高。世界衛(wèi)生組織估計(jì)5 歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)不良占7.7%，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良約2.5%，嚴(yán)重急性營(yíng)養(yǎng)不良兒童病死率增加9 倍。即使在高收入國(guó)家，營(yíng)養(yǎng)不良在兒童患者中也非常普遍，應(yīng)在術(shù)前糾正營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良在唇腭裂患者中非常常見(jiàn)，且顯著增加手術(shù)失敗率，Cubitt 等研究發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)治療的唇腭裂患兒平均WFA Z 評(píng)分為-3.21，而接受其他手術(shù)的非唇腭裂患者平均WFA Z 評(píng)分為0.99。在Pandya 等的研究中，147 例唇腭裂患者中約38%外科手術(shù)失敗。Katusabe 等研究發(fā)現(xiàn)急性營(yíng)養(yǎng)不良顯著增加腭裂患兒術(shù)后并發(fā)瘺管的風(fēng)險(xiǎn)，78 例腭裂患兒中有24%體重過(guò)輕，存在急性營(yíng)養(yǎng)不良，其腭瘺發(fā)生率為35%。本研究發(fā)現(xiàn)急性營(yíng)養(yǎng)不良占15.3%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.86%，并發(fā)癥發(fā)生率低于Katusabe 等的研究。究其原因，可能是納入研究的唇腭裂患兒中急性營(yíng)養(yǎng)不良患者相對(duì)較少。慢性營(yíng)養(yǎng)不良也與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)，Escher等通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，唇裂患兒中慢性營(yíng)養(yǎng)不良占22.3%，腭裂患兒中慢性營(yíng)養(yǎng)不良占20.9%，通過(guò)測(cè)量身高與年齡可預(yù)測(cè)腭裂患者術(shù)后瘺管的發(fā)生率，術(shù)前糾正慢性營(yíng)養(yǎng)不良可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中唇腭裂患者慢性營(yíng)養(yǎng)不良占19.9%，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示慢性營(yíng)養(yǎng)不良與唇腭裂患兒術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。唇腭裂患兒其營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，主要原因是喂養(yǎng)困難，熱量攝入減少，喂養(yǎng)時(shí)間增加，喂養(yǎng)期間能量消耗增加等。手術(shù)干預(yù)進(jìn)一步加劇唇腭裂患兒的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，術(shù)后患兒身體處于高代謝狀態(tài)，而口面部手術(shù)又影響術(shù)后喂養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)不良患兒自身抵御外界的能力下降，且缺乏足量的蛋白質(zhì)促進(jìn)創(chuàng)口愈合。加之營(yíng)養(yǎng)不良患兒容易哭鬧，使創(chuàng)口裂開(kāi)的可能性增加。

本研究提示手術(shù)時(shí)間與唇腭裂術(shù)后并發(fā)癥顯著相關(guān)。在其他外科手術(shù)中也同樣如此，余彥輝在腦外科手術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間超過(guò)4h，其術(shù)后感染概率明顯增加。蘆珊等通過(guò)Meta 分析提示關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)感染與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，往往導(dǎo)致組織損傷加重，出血量增加，創(chuàng)口暴露時(shí)間延長(zhǎng)，若術(shù)中未及時(shí)加用抗生素，可導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加。

綜上，唇腭裂術(shù)后并發(fā)癥與急性營(yíng)養(yǎng)不良、慢性營(yíng)養(yǎng)不良及手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)，術(shù)前應(yīng)及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，縮短手術(shù)時(shí)間。