段玉波 熊小妹 劉玉鳳 陳燕紅 邱宇安

江西省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西南昌 330029

膿毒癥是臨床上常見(jiàn)危重病，持續(xù)存在的應(yīng)激反應(yīng)可增加腸道微血管通透性，使得腸道菌群多樣性發(fā)生改變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。MODS 主要表現(xiàn)為胃腸功能障礙，可破壞胃腸道黏膜屏障功能，反饋性促進(jìn)MODS 的病理生理改變，形成惡性循環(huán)。而機(jī)械通氣可導(dǎo)致或加重限制性通氣障礙，使腹脹更為嚴(yán)重，增加患者痛苦。膿毒癥胃腸功能障礙在中醫(yī)中屬于寒熱錯(cuò)雜，清濁相混證。神闕穴是任脈要穴，與脾、胃、腎關(guān)系密切，為生命之根蒂，于神闕穴進(jìn)行貼敷治療，可調(diào)節(jié)一身之氣機(jī)，調(diào)理三焦之氣血，同時(shí)也解決了胃腸功能障礙時(shí)口服藥不耐受的問(wèn)題。本文主要探究大黃外敷神闕穴對(duì)機(jī)械通氣的膿毒癥患者胃腸功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2022 年4 月江西省腫瘤醫(yī)院接診的60 例膿毒癥胃腸功能障礙患者納入研究，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各30 例。其中，對(duì)照組患者男17 例、女13 例，年齡32～73 歲，平均（52.50±20.50）歲；觀察組患者男18 例、女12 例，年齡31～77 歲，平均（54.00±23.00）歲，兩組患者的基線資料均衡可比。所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。本研究獲得江西省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2020L-08-26）。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《膿毒癥液體治療急診專(zhuān)家共識(shí)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《高熱（膿毒癥）中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；主癥：胃脘或脘腹痞脹、疼痛；次癥：汗出肢冷、咳喘痰黃、惡心、嘔吐、小便不利、發(fā)熱、腸鳴泄瀉、下肢浮腫。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者確診為膿毒癥胃腸功能障礙，患者胃腸功能障礙是由膿毒癥引起的。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期女性；患有精神疾??；原發(fā)胃腸疾病引起的胃腸功能障礙；有胃腸手術(shù)史，存在原發(fā)性損傷。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予液體復(fù)蘇、抗感染等基礎(chǔ)治療，并對(duì)患者的尿量變化、生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察患者腸胃功能情況。觀察組患者在液體復(fù)蘇后24h 給予大黃貼敷神闕穴治療。100g 大黃碾碎成粉末放于棉布袋中，厚約2cm，置于神闕穴上，用膠帶固定，24h 后更換，連用3d。觀察患者貼敷處過(guò)敏情況，出現(xiàn)灼熱、水皰、瘙癢、潮紅、滲液等情況則去除貼敷藥物，必要時(shí)進(jìn)行抗過(guò)敏治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于入院時(shí)和治療7d 后抽取患者的清晨空腹靜脈血5ml，以3000 轉(zhuǎn)/min 離心5min，分離血清，血清標(biāo)本放置于-80℃保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor -α，TNF-α）、腸脂肪酸結(jié)合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，IFABP）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、D-乳酸含量。儀器使用OTA-400 全自動(dòng)生化分析儀（沈陽(yáng)萬(wàn)泰醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司），所有檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自于上海凱博生化試劑有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。②測(cè)量并記錄兩組患者治療前后的腹圍、腹腔壓、腸鳴音水平；腹腔壓測(cè)定采用間接測(cè)量法，通過(guò)測(cè)量下腔靜脈壓、胃內(nèi)壓、直腸和膀胱內(nèi)壓間接反映腹內(nèi)壓力。③觀察并記錄兩組患者的急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）評(píng)分，其評(píng)分越高病情越嚴(yán)重；記錄兩組患者的機(jī)械通氣時(shí)間。④中醫(yī)證候積分：依據(jù)《膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說(shuō)明（草案）》將癥狀、體征分級(jí)計(jì)分。選取胃脘脹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、腸鳴泄瀉、咳喘痰黃、下肢浮腫進(jìn)行評(píng)估，主癥胃脘脹痛、疼痛，根據(jù)無(wú)、輕、重分為0 分、3 分、6 分；次癥：惡心嘔吐、發(fā)熱、腸鳴泄瀉、咳喘痰黃、下肢浮腫，根據(jù)無(wú)、輕、重分為0 分、1 分、2 分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。⑤觀察兩組患者的治療效果：顯效，癥狀、體征改善明顯，證候積分減少＞70%；有效，癥狀、體征有所減輕，證候積分減少＞30%；無(wú)效，癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚至加重，證候積分減少＜30%；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較

兩組患者治療前的IL-6、TNF-α 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組患者的IL-6、TNF-α 水平均顯著低于本組治療前，且觀察組患者的IL-6、TNF-α 水平均顯著低于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較（，pg/ml）

2.2 兩組患者治療前后的胃腸黏膜屏障血清標(biāo)志物水平比較

兩組患者治療前的IFABP、DAO、D-乳酸水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組患者的IFABP、DAO、D-乳酸水平均顯著低于本組治療前，且觀察組患者的上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的胃腸黏膜屏障血清標(biāo)志物水平比較（）

2.3 兩組患者治療前后的腹圍、腹腔壓、腸鳴音比較

兩組患者治療前的腹圍、腹腔壓、腸鳴音水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組患者的腹圍、腹腔壓水平降低，腸鳴音次數(shù)增加，且觀察組患者的腹圍、腹腔壓水平均顯著低于對(duì)照組，腸鳴音次數(shù)顯著多于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的腹圍、腹腔壓、腸鳴音比較（）

2.4 兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間比較

觀察組患者的APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間比較（）

2.5 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療前的中醫(yī)證候積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組患者的胃脘脹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、腸鳴泄瀉、咳喘痰黃、下肢浮腫中醫(yī)證候積分均顯著低于本組治療前，且觀察組患者的上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較（，分）

2.6 兩組患者的臨床療效比較

觀察組患者的總有效率顯著高于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

3 討論

膿毒癥是累及機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的復(fù)雜病理過(guò)程，其中胃腸道損傷是全身炎性反應(yīng)綜合征的始動(dòng)器和觸發(fā)器，具有較高發(fā)生率，可導(dǎo)致危重癥患者死亡。臨床主要通過(guò)改善患者腸道動(dòng)力、保證腸黏膜營(yíng)養(yǎng)、維持微生態(tài)平衡以防治膿毒癥。機(jī)械通氣為搶救患者的重要方法，但使用機(jī)械通氣治療患者時(shí)有并發(fā)癥發(fā)生，影響患者預(yù)后。機(jī)械通氣患者胃腸功能障礙發(fā)生率較高，臨床常采用胃腸動(dòng)力藥物緩解患者的胃腸功能障礙，但此類(lèi)藥物可加重患者的不良反應(yīng)，故本研究選用大黃敷貼神闕穴觀察其臨床療效。

膿毒癥尚無(wú)中醫(yī)統(tǒng)一病名，大多歸屬于“傷寒”“外感熱病”或“溫?zé)岵　钡姆懂牎Ｄ壳皩?duì)胃腸功能障礙引起的痞滿、腹脹、便秘等研究較多，中醫(yī)辨證多為腑氣不通。膿毒癥患者發(fā)生胃腸功能障礙多為氣機(jī)升降失常，以寒熱錯(cuò)雜，清濁相混為特點(diǎn)。神闕穴為任脈主穴，可調(diào)節(jié)五臟六腑、調(diào)理氣機(jī)、溫通腑氣、扶正祛邪。神闕穴位于腹中部肚臍處，與諸經(jīng)百脈相通，且連接筋膜、腹膜，臍下血管、淋巴管及神經(jīng)較為豐富，可加快藥物吸收?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載“大黃味苦寒，入脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)”，能夠“下瘀血，血閉寒熱，破瘕積聚，留飲宿食，蕩滌胃腸，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”，可通經(jīng)活絡(luò)。APACHE Ⅱ評(píng)分可評(píng)估患者病情，得分越高，表明患者病情越重，臨床預(yù)后較差。機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，可出現(xiàn)腹瀉、腹脹等不耐受反應(yīng)，有礙營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，采用大黃外敷神闕穴可降低機(jī)械通氣膿毒癥患者的APACHE Ⅱ評(píng)分、縮短機(jī)械通氣時(shí)間，表明大黃外敷神闕穴可改善患者的胃腸道動(dòng)力障礙，具有較好的臨床使用效果。

有文獻(xiàn)指出，膿毒癥患者體內(nèi)產(chǎn)生大量促炎因子，TNF-α 可加速I(mǎi)L-6 表達(dá)，誘發(fā)膿毒癥發(fā)展為MODS。研究顯示，腸黏膜屏障功能可通過(guò)血清學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行評(píng)價(jià)，IFABP 在腸道絨毛頂端的成熟腸道細(xì)胞的胞質(zhì)中廣泛存在，腸道損傷后，IFABP可進(jìn)入血液；D-乳酸可反映腸黏膜的通透性。研究指出，在胃腸功能衰竭早期，DAO 可在腸黏膜上皮細(xì)胞損傷后立即釋放入血，是早期判斷胃腸功能障礙的指標(biāo)之一，此時(shí)胃腸道黏膜的缺血缺氧可導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙，甚至微血栓形成，與中醫(yī)的血瘀證相符合。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的IL-6、TNF-α、IFABP、DAO、D-乳酸、腹圍、腹腔壓、中醫(yī)證候積分均顯著低于對(duì)照組，腸鳴音次數(shù)多于對(duì)照組，表明大黃外敷神闕穴可通過(guò)升清降濁、調(diào)和寒熱，修復(fù)胃腸道組織及黏膜損傷，進(jìn)而改善胃腸道黏膜缺血缺氧狀態(tài)，消融其造成的彌散性血管內(nèi)凝血，補(bǔ)充耗損正氣，減輕陽(yáng)虛之勢(shì)，避免寒熱之邪侵襲；通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn)腸胃，增加機(jī)體吸收效率，提高用藥安全性，避免大量藥物體內(nèi)蓄積造成潛在傷害。

綜上所述，大黃外敷神闕穴可減輕機(jī)械通氣的膿毒癥患者胃腸功能障礙程度，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；在改善患者的炎癥因子及修復(fù)胃腸黏膜屏障等方面均有積極作用，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。