陳薇薇 李春茂 張禮均

臺州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江臺州 318020

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）在腦血管疾病中致死率、致殘率均較高，其主要病理變化是長期血壓升高，導(dǎo)致顱內(nèi)小動脈玻璃樣或纖維樣變性，血管壁彈性降低，血管破裂引發(fā)出血。小骨窗開顱手術(shù)是治療HICH的常用方式，對患者機(jī)體損傷較小，可及時清除顱內(nèi)血腫，解除大腦壓迫癥狀。但術(shù)后再出血會影響治療效果，甚至威脅患者的生命安全。目前對HICH 患者小骨窗開顱術(shù)后再出血影響因素的研究較少，本研究回顧性分析臺州市第一人民醫(yī)院收治的行小骨窗手術(shù)治療的150 例HICH 患者，探究其發(fā)生再出血的危險因素，為臨床提高HICH 治療水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至2021 年12 月臺州市第一人民醫(yī)院收治的行小骨窗手術(shù)的HICH 患者150 例，年齡48～67 歲，平均（56.87±7.94）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HICH 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均進(jìn)行小骨窗手術(shù)；③首次發(fā)病，發(fā)病時間≤24h，出血量＞30ml；④有明確的高血壓病史；⑤經(jīng)頭顱CT 確診為術(shù)后再次出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾使用致腦出血藥物；②有凝血功能障礙；③依從性差；④合并全身重要臟器功能障礙；⑤其他因素導(dǎo)致的腦出血；⑥存在手術(shù)禁忌證；⑦合并腦部良、惡性腫瘤者；⑧合并精神障礙者。本研究所有患者或家屬均知情并自愿參與，經(jīng)臺州市第一人民醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)通過（批件號：2019-YK019-01）。

1.2 調(diào)查方法

本研究采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，由患者家屬進(jìn)行填寫，對患者家屬不知曉的內(nèi)容由醫(yī)生輔助填寫。共發(fā)出問卷150 份，收回145 份，回收率96.67%。調(diào)查內(nèi)容包括性別、居住地、年齡、術(shù)前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、術(shù)前出血量、術(shù)前意識狀況、出血部位、發(fā)病至手術(shù)時間、術(shù)前血壓、高血壓病程、凝血功能、血腫形狀、合并糖尿病、是否破入腦室等。該問卷Cronbach’s α 信度系數(shù)為0.857，內(nèi)容效度指數(shù)為0.862，提示該問卷具有較好的信效度水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）［（%）］表示，兩組間比較采用檢驗。多相關(guān)變量進(jìn)行單因素分析，將結(jié)果分析中＜0.05 的變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，＞1 提示該因素可能影響HICH 患者小骨窗手術(shù)術(shù)后再出血的發(fā)生。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HICH 患者小骨窗手術(shù)術(shù)后再出血情況分析

在收回問卷的145 例HICH 患者中有35 例發(fā)生術(shù)后再出血，再出血率24.14%。

2.2 HICH 患者小骨窗手術(shù)術(shù)后再出血的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，HICH 患者小骨窗手術(shù)術(shù)后再出血與性別、居住地、年齡、術(shù)前GCS 評分、術(shù)前出血量、術(shù)前意識狀況、出血部位無關(guān)，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；發(fā)病至手術(shù)時間＜6h、術(shù)前收縮壓≥200mmHg（1mmHg=0.133kPa）、術(shù)前舒張壓≥120mmHg、高血壓病程≥10 年、凝血功能異常、血腫形狀不規(guī)則、合并糖尿病、出血破入腦室的HICH 患者小骨窗手術(shù)術(shù)后再出血的發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（0.05），見表1。

表1 HICH 患者小骨窗手術(shù)術(shù)后再出血的單因素分析

2.3 HICH 患者小骨窗手術(shù)術(shù)后再出血的多因素Logistic 回歸分析

以HICH 患者小骨窗手術(shù)術(shù)后發(fā)生再出血為因變量（術(shù)后未發(fā)生再出血=0；術(shù)后發(fā)生再出血=1），選擇單因素分析中＜0.05 的變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，發(fā)病至手術(shù)時間＜6h、術(shù)前收縮壓≥200mmHg、術(shù)前舒張壓≥120mmHg、高血壓病程≥10 年、凝血功能異常、血腫形狀不規(guī)則、合并糖尿病、出血破入腦室均為影響HICH 患者小骨窗手術(shù)術(shù)后發(fā)生再出血的主要危險因素（＜0.05），見表2、表3。

表2 HICH 患者小骨窗手術(shù)術(shù)后再出血的多因素Logistic回歸分析

表3 HICH 患者小骨窗手術(shù)術(shù)后再出血的多因素Logistics 回歸分析

3 討論

腦出血的發(fā)病因素較多，其中高血壓屬于高危因素，血腫量較大的患者需行手術(shù)治療，消除血腫占位，恢復(fù)神經(jīng)功能。但術(shù)后再出血對預(yù)后影響較大，嚴(yán)重者可致患者死亡或殘疾，因此，調(diào)查分析其危險因素，對避免再出血的發(fā)生意義重大。本研究顯示，HICH 患者小骨窗手術(shù)后的再出血率為24.14%，表明HICH 患者術(shù)后再出血風(fēng)險較高，探尋影響再出血的危險因素，對避免再出血發(fā)生具有重大臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)病至手術(shù)時間＜6h 是HICH患者術(shù)后再出血的獨(dú)立危險因素，HICH 患者術(shù)后再出血大多發(fā)生在發(fā)病6h 后，發(fā)病6h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)清除血腫減壓，可導(dǎo)致再出血的概率大大增加，安全性較低。研究顯示，HICH 患者在發(fā)病7～24h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)效果較為滿意，分析其原因，患者發(fā)病6～7h內(nèi)手術(shù)由于血腫新鮮，不利于術(shù)中找到出血血管，可能導(dǎo)致止血不徹底，術(shù)后發(fā)生再出血。針對上述因素，應(yīng)把握好手術(shù)時機(jī)，降低小骨窗手術(shù)術(shù)后再出血率，提高治療安全性。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前收縮壓≥200mmHg、術(shù)前舒張壓≥120mmHg、高血壓病程≥10 年均是HICH 患者術(shù)后再出血的危險因素。長期的高血壓可導(dǎo)致小動脈管壁發(fā)生玻璃樣變性，血管壁彈性降低，增加術(shù)后再出血風(fēng)險。針對上述因素，應(yīng)在術(shù)前有效降低HICH 患者血壓，避免血壓波動。

根據(jù)CT 檢查，血腫可分為兩種形態(tài)，即規(guī)則的圓形和不規(guī)則的分葉形態(tài)，若血腫形態(tài)規(guī)則，密度均勻，邊界較清晰，手術(shù)可順利清除，腦組織塌陷及損傷較為輕微，術(shù)后恢復(fù)較好；若血腫形態(tài)不規(guī)則，術(shù)中止血較為困難，若一味追求清除血腫的滿意度，可導(dǎo)致腦組織損傷，后續(xù)發(fā)生再出血的概率較大。針對上述因素，在患者手術(shù)清除血腫的同時，應(yīng)減少對腦組織的刺激，不必強(qiáng)求血腫徹底清除，以降低損傷腦組織的風(fēng)險，保障患者安全。

本研究結(jié)果指出，凝血功能障礙是HICH 患者在小骨窗手術(shù)術(shù)后再出血的危險因素之一。高血壓患者病程長，常伴有多種基礎(chǔ)疾病，部分患者術(shù)前即存在凝血功能異常。研究顯示，凝血功能異?？蓪?dǎo)致術(shù)中止血困難，延長手術(shù)時間，增加術(shù)后再出血風(fēng)險。若患者長期服用影響肝腎功能的藥物，亦可導(dǎo)致患者凝血功能異常。凝血功能異常屬于手術(shù)禁忌證，但部分患者腦血腫較大，意識障礙明顯，仍需進(jìn)行手術(shù)治療，而手術(shù)可對腦組織形成新的創(chuàng)傷，加之凝血功能異常，導(dǎo)致止血困難，更易發(fā)生術(shù)后再出血。另外，合并糖尿病、血腫破入腦室均是HICH 患者在小骨窗手術(shù)術(shù)后再出血的危險因素，合并糖尿病可造成顱內(nèi)小動脈粥樣硬化和微循環(huán)改變，增加術(shù)后再出血的發(fā)生率；血腫壓迫腦組織會導(dǎo)致周圍組織壞死，也增加術(shù)后再出血的發(fā)生率。基于此，應(yīng)對患者進(jìn)行必要的血液學(xué)檢測，了解其凝血功能，密切觀察患者的臨床體征，給予必要的干預(yù)措施，降低術(shù)后再出血的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，HICH 患者小骨窗手術(shù)術(shù)后再出血的發(fā)生與手術(shù)時機(jī)、術(shù)前收縮壓、術(shù)前舒張壓、高血壓病程、凝血功能、血腫形狀、合并糖尿病、出血破入腦室有關(guān)，可通過把握手術(shù)時機(jī)、嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓和凝血功能、盡量清除血腫等措施降低HICH 患者的術(shù)后再出血率。