顧 林 鄧勇平 彭麗珍

新余市婦幼保健院放射科，江西新余 338000

子宮肌瘤（uterine fibroids，UF）屬于一種良性腫瘤，被稱為“婦科第一瘤”，發(fā)病率高達(dá)20%～30%，好發(fā)于育齡期女性，患者多以盆腔疼痛、痛經(jīng)及月經(jīng)量過(guò)多等表現(xiàn)為主，甚至?xí)鸩辉?，?duì)患者的身心健康及生活質(zhì)量影響較大。目前臨床上治療UF主要采用藥物或手術(shù)治療，但單純依靠藥物治療縮小UF 效果有限，且患者長(zhǎng)時(shí)間服藥治療不良反應(yīng)多，患者依從性較差，臨床應(yīng)用有一定局限性。傳統(tǒng)的手術(shù)治療可給患者帶來(lái)一系列的并發(fā)癥，還會(huì)使患者生育功能喪失，患者接受度較低，故目前越來(lái)越多的患者傾向于選擇各種微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)手段治療。海扶刀屬于一種無(wú)創(chuàng)治療系統(tǒng)，無(wú)需全身麻醉，創(chuàng)傷小，于影像技術(shù)引導(dǎo)下，將超聲波匯聚到體內(nèi)靶組織，并經(jīng)多種作用機(jī)制，如空化效應(yīng)、熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)等，使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，且對(duì)周圍組織無(wú)損傷，已被廣泛用于良、惡性腫瘤的治療中。磁共振（magnetic resonance，MR）已被廣泛用于女性盆腔疾病的診療中，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)，可以任意方位成像，軟組織分辨率高，可充分顯示UF 的大小、形態(tài)、位置及信號(hào)特點(diǎn)等，MR信號(hào)強(qiáng)度與組織結(jié)構(gòu)、功能狀態(tài)有關(guān)，通過(guò)測(cè)定MR信號(hào)強(qiáng)度可對(duì)肌瘤的病理信息進(jìn)行評(píng)估。本研究將分析海扶刀治療UF 60 例的MR 影像，為海扶刀治療UF 效果的評(píng)定提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年11 月至2021 年10 月新余市婦幼保健院收治的60 例UF 患者的病歷資料，患者年齡23～52 歲，平均（36.84±5.20）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.2～28.7kg/m，平均（23.59±1.22）kg/m；肌瘤最大徑3～10cm，平均（5.71±1.08）cm；受教育年限 1～17 年，平均（10.58±2.34）年；產(chǎn)次0～4 次，平均（2.15±0.48）次。本研究獲新余市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：XYFYBJY20191001）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書；②均為已婚女性；③UF 經(jīng)MR、B 超及臨床癥狀檢查確診，經(jīng)宮頸脫落細(xì)胞檢查無(wú)子宮肌瘤惡變；④能夠耐受海扶刀治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肌瘤剔除術(shù)或海扶刀治療史；②精神行為異常，依從性較低，無(wú)法積極配合臨床診治及隨訪；③存在體內(nèi)置入物，包括金屬支架、心臟起搏器等，無(wú)法完成MR 檢查；④合并其他惡性腫瘤；⑤合并免疫功能或內(nèi)分泌功能異常；⑥妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 海扶刀治療 60 例UF 患者均進(jìn)行海扶刀治療，采用B 超（Esaote 公司，意大利）、海扶刀（JC200型，重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司），患者俯臥于治療床，采用B 超確定肌瘤位置、形態(tài)、大小及血流與膀胱關(guān)系，掃描并確定好輻照層面，參數(shù)設(shè)置：治療頭直徑20cm，頻率、功率分別為0.8MHz、0～400W，焦域大小1.50mm×1.50mm×10.00mm，于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行治療，從肌瘤深面至淺面，逐層消融，治療方案根據(jù)靶區(qū)灰度變化進(jìn)行調(diào)整?；颊呔赏唤M醫(yī)師進(jìn)行海扶刀治療。

1.2.2 MR 檢查 于患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月時(shí)采用1.5TAchieva 超導(dǎo)磁共振掃描儀（上海聯(lián)影醫(yī)療科技股份有限公司）進(jìn)行MR 平掃和增強(qiáng)檢查，患者取仰臥位，掃描范圍自髂嵴至恥骨聯(lián)合下緣，分別采用軸位T加權(quán)成像（T–weighted imaging，TW）（重復(fù)時(shí)間：933ms，回波時(shí)間：7.4ms，層厚5mm）平掃，矢狀位、冠狀位、軸位T加權(quán)成像（T–weighted imaging，TW）（重復(fù)時(shí)間：3583ms，回波時(shí)間：102ms，層厚5mm）平掃，軸位擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）（重復(fù)時(shí)間：4000ms，回波時(shí)間：62ms，層厚5mm，b=0、800）掃描，以2ml/s速率注射15ml 釓噴酸葡胺注射液，20s 后行冠狀位、矢狀位、軸位掃描。治療前后各參數(shù)及順序設(shè)置保持不變。

1.2.3 圖像分析 以同一層面子宮肌層信號(hào)作為圖像信號(hào)評(píng)價(jià)參考，選取2 名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值，并評(píng)估UF 瘤體大小。

1.3 觀察指標(biāo)

分析手術(shù)前后TW、TW信號(hào)變化特點(diǎn)及血流灌注情況，比較手術(shù)前后UF 患者的ADC 值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后T1WI、T2WI信號(hào)變化特點(diǎn)

60 例UF 患者中，術(shù)前TW以等信號(hào)為主，術(shù)后TW以高信號(hào)為主；術(shù)前TW以低信號(hào)為主，術(shù)后TW以高信號(hào)為主，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后T1WI、T2WI信號(hào)變化特點(diǎn)（n=60）

2.2 手術(shù)后MR 信號(hào)變化及血流灌注情況

60 例UF 患者經(jīng)海扶刀治療后，TW序列中增高的41 個(gè)信號(hào)肌瘤均出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)，TW序列中無(wú)變化的19 個(gè)信號(hào)肌瘤均出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)；TW序列中增高的60 個(gè)信號(hào)肌瘤均出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)后MR 信號(hào)變化及血流灌注情況（n=60）

2.3 手術(shù)前后UF 患者的ADC 值比較

術(shù)前ADC 值為（1.24±0.22）×10mm/s，術(shù)后ADC 值為（1.39±0.35）×10mm/s；術(shù)后UF 患者的ADC 值高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.811，＜0.05）。

3 討論

UF 發(fā)病機(jī)制目前仍未完全闡明，分析可能與性激素作用、局部生長(zhǎng)因子及正常肌層細(xì)胞突變等有關(guān)。手術(shù)切除子宮能夠起到徹底根治UF 的作用，但存在大出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)創(chuàng)傷大，瘢痕不僅影響外觀，對(duì)子宮的傷害也較大。子宮肌瘤剔除術(shù)作為治療UF 的常用術(shù)式，主要包括開腹手術(shù)及腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)。雖然腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，仍有可能對(duì)患者的腹腔臟器造成損傷。海扶刀是我國(guó)自主研發(fā)的新型無(wú)創(chuàng)治療系統(tǒng)，作為一種無(wú)創(chuàng)性治療方式，現(xiàn)已成為治療UF 的重要方法。海扶刀利用高強(qiáng)度超聲聚焦于一點(diǎn)，焦點(diǎn)部位溫度＞65℃，能夠使焦點(diǎn)內(nèi)的肌瘤蛋白質(zhì)變性，組織發(fā)生凝固性壞死，但對(duì)焦點(diǎn)外組織無(wú)損傷。

劉瓊花等探討海扶刀和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)在UF 患者中的安全性和有效性，結(jié)果顯示海扶刀和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療UF 療效均顯著，但與后者相比，海扶刀治療UF 患者創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，有利于改善患者預(yù)后，是治療UF 的一種較為理想的術(shù)式。酈鑫等研究指出，與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)相比，采用海扶刀治療UF 患者術(shù)后血清白細(xì)胞介素–10（interleukin–10，IL–10）、腫瘤壞死因子–α（tumor necrosis factor–α，TNF–α）、C 反應(yīng)蛋白（C–reactive protein，CRP）水平較低，術(shù)后18 個(gè)月妊娠率較高，采用HIFU 治療UF 可降低手術(shù)創(chuàng)傷與血清炎性反應(yīng)水平，患者術(shù)后恢復(fù)快，有利于改善患者的妊娠結(jié)局。目前海扶刀的安全性及有效性已得到多方臨床驗(yàn)證，具有手術(shù)無(wú)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被越來(lái)越多的醫(yī)師及患者所接受，且影像特征分析可作為預(yù)測(cè)海扶刀治療UF 效果的重要手段。MR 具有較高的軟組織分辨率，屬于一種多序列、多層面的成像方法，是女性盆腔疾病檢查中最常用方法。MR 檢查能夠提供豐富的診斷信息，并可通過(guò)分析獲得MR 影像解剖信息，為海扶刀治療方案的制定提供參考。陸毓海探討了MR 在海扶刀治療UF 患者中的臨床應(yīng)用，結(jié)果顯示，與超聲造影比較，MR 在海扶刀治療UF 患者術(shù)前病情檢測(cè)和術(shù)后治療療效觀察中更具優(yōu)勢(shì)，有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案，評(píng)估治療效果。TW、TW分別被用于觀察解剖結(jié)構(gòu)與組織病變，軟組織結(jié)構(gòu)致密，以T高信號(hào)表現(xiàn)為主，病變組織與富含水分的組織以T高信號(hào)表現(xiàn)為主。有研究指出，UF 患者采用海扶刀治療后，會(huì)使腫瘤組織化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，進(jìn)而影響MR 信號(hào)。與電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、超聲比較，MR檢查診斷UF、評(píng)估海扶刀治療效果具有一定優(yōu)勢(shì)，MR 檢查視野范圍廣且軟組織分辨率高，可多序列、多方位觀察，明確UF 形態(tài)學(xué)信息，且無(wú)放射性損傷。

肌瘤消融率為術(shù)后評(píng)估消融效果的重要方法，海扶刀治療肌瘤消融率與患者預(yù)后具有密切聯(lián)系。海扶刀治療的肌瘤消融率越高，表明患者的治療效果越好；患者相關(guān)癥狀緩解越好，肌瘤體積縮小率越高。目前臨床上手術(shù)方案主要依據(jù)腫瘤TW信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行制定，若TW信號(hào)呈高信號(hào)表現(xiàn)，肌瘤內(nèi)由變性所致的自由水增多，導(dǎo)致超聲能量難以沉積，會(huì)對(duì)海扶刀治療效果造成影響，降低消融效果。本研究結(jié)果顯示，60 例UF 患者術(shù)前TW以等信號(hào)為主，術(shù)后TW以高信號(hào)為主；術(shù)前TW以低信號(hào)為主，術(shù)后TW以高信號(hào)為主；60 例UF 患者經(jīng)海扶刀治療后，TW序列中增高的41 個(gè)信號(hào)肌瘤均出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)，TW序列中無(wú)變化的19 個(gè)信號(hào)肌瘤均出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)；TW序列中增高的60 個(gè)信號(hào)肌瘤均出現(xiàn)無(wú)灌注區(qū)。王亞等研究表明，TW、增強(qiáng)序列信號(hào)強(qiáng)度的改變能評(píng)估UF 的早期消融效果，為UF的HIFU 射頻消融效果提供定量參考依據(jù)，與本研究結(jié)果較為相似，提示UF 經(jīng)海扶刀治療后，MR 影像可依據(jù)UF 無(wú)灌注區(qū)對(duì)壞死區(qū)域大小進(jìn)行判斷，評(píng)估肌瘤消融率及海扶刀治療效果。ADC 值可反映水分子的彌散及活躍程度，用于描述DWI 序列中不同方向分子無(wú)規(guī)律熱運(yùn)動(dòng)的范圍及速度，可對(duì)微循環(huán)變化情況進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，術(shù)后UF患者的ADC 值高于術(shù)前，提示術(shù)后UF 患者的ADC值增高，可能與海扶刀治療過(guò)程中熱效應(yīng)導(dǎo)致UF 壞死、崩解及UF 細(xì)胞內(nèi)液體釋放有關(guān)，故UF 的ADC值升高，也可用于評(píng)估海扶刀治療UF 的效果。MR是UF 的首選檢查方案，MR 提供的信息有利于評(píng)估術(shù)后療效。但本研究中僅納入60 例UF 患者，樣本量小，還有待臨床深入分析研究，以便更準(zhǔn)確地評(píng)估UF 經(jīng)海扶刀治療后MR 影像信息，為UF 海扶刀治療效果的評(píng)估提供指導(dǎo)，為UF 治療后的近期及遠(yuǎn)期療效的跟蹤提供便利，為療效評(píng)估提供直接證據(jù)。

綜上所述，UF 患者術(shù)后MR 檢查TW以高信號(hào)為主，TW以高信號(hào)為主，術(shù)后ADC 值高于術(shù)前。分析UF 患者手術(shù)前后MR 的TW、TW信號(hào)變化和ADC 值改變及血流灌注情況，觀察MR 顯示的肌瘤無(wú)灌注區(qū)，能夠?qū)７龅吨委烾F 效果及腫瘤凝固壞死范圍進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)肌瘤消融率，為海扶刀治療UF 效果預(yù)判提供依據(jù)。