鄭 偉 徐 濤 彭衛(wèi)東 呂佳佩

1.寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，浙江寧波 315000；2.寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院老年病科，浙江寧波 315000

肺癌是全世界癌癥相關(guān)死亡的主要原因，非小細(xì)胞肺癌（non–small cell lung cancer，NSCLC）約占肺癌的85%。肺癌被認(rèn)為是遺傳和環(huán)境共同作用的結(jié)果。胰島素樣生長(zhǎng)因子1（insulin–like growth factor 1，IGF–1）及其受體（IGF–1 receptor，IGF–1R）介導(dǎo)的信號(hào)通路是一個(gè)重要的代謝調(diào)節(jié)因子，參與許多生理過(guò)程，也被認(rèn)為是肺、甲狀腺和胃癌等腫瘤細(xì)胞中重要的致癌介質(zhì)。更有研究表明，IGF–1 的蛋白水平及其信號(hào)通路與NSCLC 患者的預(yù)后相關(guān)，可作為其預(yù)后的分子標(biāo)志物。隨著靶向治療和免疫治療的出現(xiàn)，NSCLC 治療有了新的進(jìn)展，NSCLC 患者生存率的提高使得人們?cè)絹?lái)越關(guān)注影響生活質(zhì)量和癌性疼痛的因素，其中除了臨床因素，遺傳因素也可能是影響NSCLC 患者的疼痛感受和生活質(zhì)量的重要因素。動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，在骨癌痛的小鼠血清中IGF–1 及IGF–1R 表達(dá)均增加，提示其參與了癌痛維持。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，IGF–1 基因多態(tài)性與前列腺癌患者的生活質(zhì)量有關(guān)。本研究擬探討IGF–1基因單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphism，SNP）與NSCLC 患者疼痛和生活質(zhì)量的關(guān)系，為制定個(gè)性化的改善措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2019 年9 月至2021 年12 月寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院收治的398 例NSCLC 患者為研究對(duì)象，其中男232 例，女166 例；平均年齡（59.51±7.99）歲；有吸煙史175 例；鱗癌292 例，腺癌106 例；接受手術(shù)后輔助治療364 例；化療類型：鉑類聯(lián)合培美曲塞39 例，鉑類聯(lián)合紫杉醇184 例，鉑類聯(lián)合吉西他濱106 例，鉑類聯(lián)合長(zhǎng)春新堿19 例，培美曲塞單藥4 例，紫杉醇單藥12 例。本研究經(jīng)寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：107–P–066）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次組織病理學(xué)確診為0～Ⅱ期的NSCLC 患者；②年齡＞18 歲，無(wú)術(shù)前抗腫瘤治療；③均接受手術(shù)治療；④完整的臨床和病理資料；⑤對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輕度或更嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者；②癌癥與相關(guān)疾病腦轉(zhuǎn)移患者；③疼痛有可能由癌癥以外的其他原因引起者；④伴有其他惡性腫瘤或有惡性腫瘤史者。

1.2 觀察指標(biāo)

采用EDTA 抗凝管采集患者入院后第2 天清晨空腹外周靜脈血，4000 轉(zhuǎn)/min 離心10min 后，分離血漿用于生化檢測(cè)，血細(xì)胞置于–20℃冰箱保存，用于提取DNA。

1.3 調(diào)查量表

疼痛評(píng)分量表：采用數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scales，NRS）將患者的疼痛程度用0～10 共11個(gè)數(shù)字表示，0 表示無(wú)痛，10 表示劇痛，分別對(duì)患者術(shù)后3、7d 疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表：采用8 條目健康調(diào)查簡(jiǎn)表（short–form health survey–8，SF–8）調(diào)查患者的生活質(zhì)量，該量表包括一般健康狀況、機(jī)體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、生命力、社會(huì)功能、情感角色、精神健康狀況8 個(gè)領(lǐng)域，得分需進(jìn)行正向化處理，每個(gè)領(lǐng)域最高得分100 分，評(píng)分越高表示患者的生活質(zhì)量越好，在患者出院時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 DNA 提取和基因分型

全血中DNA 提取采用酚氯仿法。IGF–1 基因位點(diǎn)（rs6214、rs35767、rs5742612）分型采用TaqMan探針?lè)ā? 個(gè)位點(diǎn)的探針和引物合成均由生工生物工程（上海）股份有限公司提供。rs6214 引物序列：正向5'TCTTGTCCCCAGTGTGTACCTTT3'，反向5'CTGTGGATAGAATTAAGTGAAGGAAATAAG3'，探針序列：FAM–AGACTTAACGTGTTTTC–MGB，HEX–CAGACTTAACATGTTTTC–MGB；rs35767 引物序列：正向5'AGGATTTCAAGCAGAACTGTGTT TT3'，反向5'CCTGGACCTTGAATTTTTTCTTTTT 3'，探針序列：FAM–CTGAGAGTCATGCGG–MGB，HEX–CCTGAGAGTCATGTGG–MGB；rs5742612 引物序列：正向5'ATGAGATCACAGCTCT 3'，反向5'AGATCACACCCCTCAC 3'，探針序列：FAM–AT GAGATCACACCTCTMGBNFQ，VIC–AGATCACA CCCCTCACMGBNFQ。聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）在5μl 體積的體系中進(jìn)行，其中包含TaqMan Master Mix、探針引物、無(wú)Dnase 水和10ng 基因DNA。PCR 反應(yīng)條件為50℃ 2min、95℃10min、95℃ 15s 和60℃ 1min，共40 個(gè)循環(huán)。使用384孔在ABI 7900HT實(shí)時(shí)PCR系統(tǒng)（美國(guó)Applied Biosystems 公司）進(jìn)行基因分型分析，并使用序列檢測(cè)系統(tǒng)軟件（SDS 2.3，美國(guó)Applied Biosystems 公司）自動(dòng)進(jìn)行收集和分析數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HWE 平衡定律驗(yàn)證

在納入對(duì)象中，IGF–1 基因的3 個(gè)位點(diǎn)均符合HWE 平衡定律[rs35767（0.017，=0.895），rs6214（1.629，=0.202），rs5742612（0.161，=0.688）]。

2.2 IGF–1 基因SNP 與NSCLC 患者疼痛的關(guān)系

患者術(shù)后3、7d 疼痛NRS 評(píng)分分別為（5.41±1.83）、（4.79±1.90）分。rs5742612AA、AG、GG 攜帶者術(shù)后3d 疼痛NRS 評(píng)分分別為（5.49±1.76）、（5.53±1.84）、（4.38±1.92）分，術(shù)后7d 疼痛NRS 評(píng)分分別為（4.86±1.82）、（4.88±1.95）、（3.91±2.04）分，不同基因表型攜帶者術(shù)后3、7d 疼痛NRS 評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.002、0.019），見(jiàn)表1。進(jìn)一步的疼痛NRS 評(píng)分影響因素的單因素及多因素Logistic 回歸分析顯示，IGF–1 的rs5742612 基因多態(tài)性為術(shù)后3、7d 疼痛NRS 評(píng)分的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（=0.008、0.010），見(jiàn)表2、表3。

表1 IGF–1 基因SNP 與疼痛的關(guān)系（，分）

表2 術(shù)后3d 疼痛NRS 評(píng)分影響因素的單因素和多因素Logistic 回歸分析

表3 術(shù)后7d 疼痛NRS 評(píng)分影響因素的單因素和多因素Logistic 回歸分析

2.3 IGF–1 基因SNP 與NSCLC 患者生活質(zhì)量的關(guān)系

患者一般健康狀況、機(jī)體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、生命力、社會(huì)功能、情感角色、精神健康狀況的得分分別為（26.95±7.59）、（20.60±9.90）、（62.31±17.00）、（48.74±14.26）、（42.21±19.41）、（60.18±14.31）、（49.50±24.84）、（56.72±14.86）分。結(jié)果顯示，rs35767GG、GA、AA 基因型攜帶者之間的機(jī)體功能得分與軀體角色得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.022、0.010）；rs5742612AA、AG、GG 基因型攜帶者之間的生命力得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.014），見(jiàn)表4，進(jìn)一步對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的機(jī)體功能、軀體角色及生命力進(jìn)行單因素及多因素Logistic 回歸分析顯示，IGF–1 基因多態(tài)性與機(jī)體功能和生命力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），IGF–1的rs35767 基因多態(tài)性為軀體角色得分的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（＜0.001），見(jiàn)表5。

表4 IGF–1 基因SNP 與NSCLC 患者生活質(zhì)量的關(guān)系（，分）

表5 軀體角色影響因素的單因素和多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究旨在探討IGF–1 基因多態(tài)性與接受手術(shù)的NSCLC 患者疼痛及生活質(zhì)量的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IGF–1 rs5742612 基因多態(tài)性與患者疼痛程度相關(guān)，rs35767 基因多態(tài)性與患者生活質(zhì)量中的軀體角色存在關(guān)聯(lián)。

IGF–1 是IGF 家族成員之一，是一種分子質(zhì)量為70kDa 的內(nèi)分泌肽，由生長(zhǎng)激素調(diào)節(jié)，可參與細(xì)胞增殖、凋亡和細(xì)胞分化等關(guān)鍵過(guò)程的調(diào)節(jié)。相關(guān)研究指出，IGF–1 在病理性疼痛的發(fā)生及疼痛維持過(guò)程中發(fā)揮復(fù)雜的作用，既有神經(jīng)保護(hù)作用，也有神經(jīng)毒性作用，但對(duì)癌癥引起的疼痛，IGF–1 主要以參與傷害性信號(hào)的傳遞為主。Li 等研究表明，骨癌疼痛大鼠脛骨腔內(nèi)的IGF–1 可上調(diào)外周纖維中瞬時(shí)受體電位香草酸亞型1 的表達(dá)，引發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏和異常性疼痛。薄靳華等研究表明，骨癌疼痛小鼠或患者及坐骨神經(jīng)引起疼痛患者血清中的IGF–1 水平均顯著增加。但樂(lè)悅等發(fā)現(xiàn)在化療致神經(jīng)病理性疼痛的小鼠鞘內(nèi)注射IGF–1 可減輕疼痛，其機(jī)制可能與抑制脊髓炎性反應(yīng)有關(guān)。這些研究均證實(shí)IGF–1蛋白水平的變化與癌癥患者疼痛的程度密切相關(guān)。Alexander 等在正常男性人群中發(fā)現(xiàn)，IGF–1 基因的遺傳變異與更高的平均身體疼痛量表得分相關(guān)。本研究進(jìn)一步證實(shí)基因IGF–1 位點(diǎn)rs5742612 遺傳變異與NSCLC 患者疼痛有關(guān)，突變型GG 基因型攜帶者具有更低的疼痛評(píng)分。rs5742612 位于IGF–1 基因的內(nèi)含子區(qū)域。據(jù)報(bào)道，rs5742612 A ＞ G 多態(tài)性與接受5–氟尿嘧啶、亞葉酸和奧沙利鉑治療的胃癌患者的腫瘤反應(yīng)顯著相關(guān)，但此研究并未發(fā)現(xiàn)rs5742612 與IGF–1 水平的關(guān)聯(lián)。王茹瑤研究發(fā)現(xiàn)，rs5742612 的G 等位基因與胰島素敏感度降低和胰島素分泌增加有關(guān)。脊髓中樞敏化是引起疼痛的主要機(jī)制之一，研究發(fā)現(xiàn)，腸促胰島素可能參與疼痛中樞敏化過(guò)程，這些發(fā)現(xiàn)均表明IGF–1 rs5742612 A＞G 多態(tài)性與疼痛的關(guān)聯(lián)可能與影響胰島素水平有關(guān)。

IGF–1 與生活質(zhì)量的確切機(jī)制仍然是未知的。有學(xué)者提出IGF–1 促進(jìn)體細(xì)胞生長(zhǎng)并介導(dǎo)參與器官再生、免疫功能、肌肉生長(zhǎng)和衰老等關(guān)鍵過(guò)程。汪蘭蘭等研究發(fā)現(xiàn)，男性血清IGF–1 水平與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。IGF–1 作為生長(zhǎng)激素介質(zhì)，是生長(zhǎng)激素發(fā)揮生理作用必需的活性因子。聞婷玉等證實(shí)，對(duì)IGF–1 水平低的老年男性進(jìn)行生長(zhǎng)激素補(bǔ)充治療，發(fā)現(xiàn)可以提高老年男性的生活質(zhì)量。IGF–1 位點(diǎn)rs35767 變異曾被報(bào)道是前列腺癌患者生活質(zhì)量的軀體角色的影響因素。本研究在NSCLC 患者中發(fā)現(xiàn)，rs35767 GG 基因型攜帶者與患者的軀體角色得分呈正相關(guān)，與之前的研究結(jié)果相似。rs35767 位于IGF–1 基因的啟動(dòng)子區(qū)域，可能會(huì)影響IGF–1 水平。Patel 等研究發(fā)現(xiàn)，少等位GG 基因型攜帶者有更高的IGF–1 水平。另有研究表明，IGF–1 rs35767 的GG 基因型攜帶者具有更好的規(guī)律的體育活動(dòng)。這些研究提示，rs35767 在身體功能方面有較高的生活質(zhì)量，有可能與影響IGF–1 水平有關(guān)，另一方面可能與GG 基因型攜帶者有較好的身體功能相關(guān)。

本研究也存在一些不足：首先，本研究為橫斷面研究，對(duì)患者的評(píng)價(jià)基于治療期間，患者的生活質(zhì)量和疼痛感可能會(huì)發(fā)生變化，因此縱向的生活質(zhì)量和疼痛數(shù)據(jù)的評(píng)估是必要的；其次，本研究雖然考慮了部分臨床特征對(duì)基因與生活質(zhì)量和疼痛關(guān)系的影響，但限于資料有限，有些臨床指標(biāo)與生活因素沒(méi)有被納入分析。

綜上所述，IGF–1 基因多態(tài)性與NSCLC 患者的術(shù)后疼痛和生活質(zhì)量相關(guān)，識(shí)別這些生物標(biāo)志物有助于臨床醫(yī)師提供個(gè)性化的疼痛治療和生活質(zhì)量的干預(yù)。