王石林 鐘文龍 郭再冉 楊瑞芳 盧承印 張 磊 王新衛(wèi)

1.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）骨與關(guān)節(jié)感染一科，河南洛陽 471002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)洛陽平樂正骨學(xué)院，河南鄭州 450046

脛骨骨折是臨床常見骨折，骨折固定術(shù)后感染是脛骨骨折嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，脛骨骨折部位感染發(fā)生率為5%～16%。脛骨因其局部軟組織覆蓋少、血運(yùn)不豐富的解剖特點(diǎn)，發(fā)生感染時易發(fā)生感染性骨缺損和軟組織缺損。目前治療脛骨骨缺損常用的外固定方式為Ilizarov 支架和單臂軌道支架，常出現(xiàn)影響臨近關(guān)節(jié)活動受限、針道感染等并發(fā)癥。橋接系統(tǒng)（ortho–bridge system，OBs）是一種新型骨折固定裝置，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于四肢、骨盆、肩胛骨及假體周圍骨折的治療，取得較好的治療效果。目前應(yīng)用橋接固定系統(tǒng)作為外固定治療脛骨慢性骨髓炎的臨床報道較少，河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）骨與關(guān)節(jié)感染診療中心2018 年6 月至2021 年9 月采用橋接外固定系統(tǒng)治療27 例脛骨慢性骨髓炎患者，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年6 月至2021 年9 月于河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）骨與關(guān)節(jié)感染診療中心采用橋接外固定系統(tǒng)治療的27 例脛骨慢性骨髓炎患者，其中男17 例，女10 例；年齡24～53歲，平均（35.52±9.09）歲；左側(cè)18 例，右側(cè)9 例；骨缺損長度1～3cm，平均（2.10±0.62）cm；感染部位組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌感染11 例，銅綠假單胞菌感染3 例，表皮葡萄球菌感染3 例，肺炎克雷伯菌感染1 例，大腸埃希菌感染1 例，8 例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。診斷參考《實(shí)用骨科學(xué)》中慢性骨髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有開放性骨折、急性骨髓炎或感染性病史，或有手術(shù)史；②傷口、竇道經(jīng)久不愈，局部皮膚紅腫、破潰、流膿反復(fù)發(fā)作，偶有死骨從竇道流出；③X 線可見骨質(zhì)增生、增厚、硬化，骨髓腔不規(guī)則，可見死骨。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性骨髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有創(chuàng)傷史；③骨缺損長度＜4cm；④接受抗生素人工骨植入術(shù)；⑤病例完整，隨訪未失聯(lián)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血源性骨髓炎患者；②缺損長度＞4cm；③伴隨大面積軟組織缺損；④合并有嚴(yán)重的心腦血管、肺、肝、腎等疾??；⑤依從性差，隨訪失聯(lián)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素治療，若細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性則根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予抗生素治療。根據(jù)X 線、CT、MRI檢查結(jié)果確定病灶部位制定手術(shù)方案。

1.2.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，有竇道可用亞甲藍(lán)經(jīng)竇道注入進(jìn)行染色，沿原手術(shù)切口取出感染內(nèi)固定，徹底清除感染組織，切除壞死失活軟組織及切除超過2mm 周圍正常組織范圍，骨皮質(zhì)及橫斷點(diǎn)出現(xiàn)點(diǎn)狀滲血，用過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液交替沖洗，碘伏浸泡10min，二次鋪巾，更換手套。根據(jù)患者體重和部位個性化組配橋接系統(tǒng)，為增加固定強(qiáng)度選擇雙棒固定，骨折兩端至少各安裝3 枚連接塊，其中兩端頭的連接塊用雙棒單孔連為一體，為使橋接固定系統(tǒng)抬離皮膚且不影響臨近關(guān)節(jié)活動，可根據(jù)局部軟組織情況對橋接固定系統(tǒng)適當(dāng)塑形。制作抗生素人工骨，將硫酸鈣骨粉5ml 與萬古霉素50 萬U 及慶大霉素1.5ml 混合制成膏狀均勻植入模具中凝固成4mm×3mm 的球狀物，放置干燥固化15min 后填入骨缺損部位及感染灶周圍，放置引流管，分層縫合，使用無菌敷料包扎傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后無需輔助外固定，常規(guī)抗凝、鎮(zhèn)痛，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素，靜脈注射2 周，口服4 周，定期外科換藥并觀察傷口愈合及引流情況，囑患者行肌肉及相應(yīng)關(guān)節(jié)功能活動，定期復(fù)查X 線檢查、白細(xì)胞（white blood cell，WBC）、C 反應(yīng)蛋白（C–reactive protein，CRP）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），術(shù)后1周可拄雙拐無負(fù)重下地行走，4 周后逐漸負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定

術(shù)后隨訪觀察記錄患者的骨愈合時間、外固定架佩戴時間、針道感染發(fā)生率，根據(jù)《骨與關(guān)節(jié)化膿性感染外科學(xué)》制定的慢性骨髓炎療效標(biāo)準(zhǔn)評定療效。治愈：全身和局部癥狀、體征消失1 年或以上，WBC、ESR 及CRP 均在正常參考值范圍內(nèi)；影像學(xué)檢查顯示骨質(zhì)病變已修復(fù)，骨折已愈合。好轉(zhuǎn)：全身和局部癥狀、體征好轉(zhuǎn)6 個月或以上，WBC、ESR 及CRP 均在正常參考值范圍內(nèi)或接近正常參考值；影像學(xué)檢查顯示骨質(zhì)病變穩(wěn)定或開始好轉(zhuǎn)，骨折已開始愈合。未愈：全身和局部癥狀、體征無改善或加重，WBC、ESR 及CRP 均超出正常參考值范圍；影像學(xué)檢查顯示骨質(zhì)病變無改善或繼續(xù)發(fā)展，骨折未愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間25～31 個月，平均（27.97±1.68）個月，治療前后的CRP、ESR、WBC比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜005），見表1。骨愈合時間8～12 個月，平均（9.74±1.16）個月；外固定佩戴時間12～15 個月，平均（13.61±0.94）個月；釘?shù)栏腥景l(fā)生率14.8%（4/27），末次隨訪時，所有患者骨髓炎均未復(fù)發(fā)，痊愈18 例，好轉(zhuǎn)9 例。術(shù)后1個月X 線復(fù)查發(fā)現(xiàn)植入的抗生素硫酸鈣人工骨逐漸被吸收，術(shù)后3 個月X 線復(fù)查發(fā)現(xiàn)抗生素硫酸鈣人工骨已完全吸收。其中3 例患者出現(xiàn)骨折不愈合情況，行自體髂骨植骨治療后愈合，見圖1。

圖1 患者，女性，33 歲，右脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)后感染性骨缺損，一期行徹底清創(chuàng)抗生素硫酸鈣人工骨填充接外固定系統(tǒng)治療，二期行自體髂骨植骨治療

表1 治療前后的CRP、ESR、WBC 比較（）

3 討論

脛骨慢性骨髓炎是脛骨骨折固定術(shù)后較難治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生的原因主要有：①感染?；颊呤中g(shù)后骨組織及內(nèi)固定器械受到細(xì)菌感染并在其表面形成細(xì)菌生物膜，細(xì)菌生物膜可幫助細(xì)菌躲避宿主的免疫系統(tǒng)攻擊，此外還能抵抗抗菌藥物滲透。②解剖。脛骨干上1/3 略呈三角形，下1/3 近似四方形，兩部交界處較細(xì)弱易發(fā)生骨折。脛骨的肌肉主要附著在脛骨后外側(cè)，中下1/3 無肌肉附著僅有肌腱通過，此處為脛骨慢性骨髓炎好發(fā)部位，且常無豐富的軟組織覆蓋。此外脛骨的營養(yǎng)血供主要在脛骨干上1/3 后外側(cè)穿行進(jìn)入髓腔，脛骨中下段骨折時易損傷營養(yǎng)血管，導(dǎo)致骨折段供血不足也是脛骨慢性骨髓炎治療困難的原因。目前在感染局部應(yīng)用抗生素和選擇穩(wěn)定的外固定支架是治療脛骨慢性骨髓炎常用的方法。

橋接固定系統(tǒng)主要由連接塊、連接棒、固定螺釘、鎖定螺釘組成，通過組合搭配實(shí)現(xiàn)多維固定的新型骨科固定裝置，可當(dāng)作內(nèi)外固定物使用，微創(chuàng)操作減少血供破壞的同時提供足夠穩(wěn)定的固定作用，也可對骨折端施加主動持續(xù)的縱向應(yīng)力刺激，有效避免應(yīng)力遮擋效應(yīng)，有利于骨折端愈合，臨床上在治療四肢、肩胛骨、骨盆等部位骨折，已取得滿意的效果。

治療脛骨慢性骨髓炎的關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)，將壞死病變組織完全清除。清創(chuàng)之后常出現(xiàn)骨質(zhì)缺損，筆者在治療過程中選擇將硫酸鈣人工骨與敏感抗生素混合制成顆粒狀，填充骨缺損，通過人工骨的支撐作用對缺損骨質(zhì)起到支撐作用，同時人工骨緩慢釋放抗生素的過程可在感染局部長期維持抗生素抑菌濃度。固定架的選擇筆者根據(jù)固定的穩(wěn)定性和患者肢體功能鍛煉的影響及預(yù)防感染復(fù)發(fā)等因素考慮選擇橋接組合式外固定系統(tǒng)進(jìn)行固定，在使用橋接組合式外固定系統(tǒng)治療脛骨慢性骨髓炎之后，筆者認(rèn)為該固定方式有以下優(yōu)勢：①軟組織缺損和骨折端血供不足是脛骨慢性骨髓炎較難治愈的重要原因，如何在提供穩(wěn)定固定的同時充分保護(hù)骨折端血供是臨床醫(yī)師需要考慮的問題。與Ilizarov 支架全針固定不同，橋接外固定系統(tǒng)依靠螺釘固定可最大限度地減少骨折端血供破壞，有利于骨折端愈合。②脛骨慢性骨髓炎的治療是一個漫長過程，患者需要長時間佩戴外固定支架，常引起釘?shù)栏腥荆瑯蚪油夤潭ㄏ到y(tǒng)使用全螺紋螺釘固定可與軟組織緊密結(jié)合，不易在螺釘上滑動，可減輕釘?shù)罎B液和紅腫，有效防止釘?shù)栏腥?。③橋接外固定系統(tǒng)通過鎖定螺釘實(shí)現(xiàn)橋接功能，可避免應(yīng)力遮擋，為骨折端愈合提供有利的生物力學(xué)環(huán)境。多維立體固定使骨折肢體受力更均衡和分散，相較單臂固定架及石膏固定具有更可靠的力學(xué)優(yōu)勢。此外本系統(tǒng)材質(zhì)為鈦合金，體積小巧輕便，更為貼近皮膚，可與皮膚的距離控制在10mm 左右，更利于患者肢體功能活動，可有效避免長期佩戴外固定支架出現(xiàn)的臨近關(guān)節(jié)功能受限問題。在臨床使用過程中也發(fā)現(xiàn)該固定方式有不足之處：對骨缺損較大、固定不穩(wěn)定及大面積骨缺損需要進(jìn)行骨搬移治療的患者，橋接外固定不能進(jìn)行骨搬移，希望臨床所遇到的問題在今后的相關(guān)研究中可得到解決。

綜上所述，橋接外固定系統(tǒng)作為一種新型的骨科固定裝置，使用方法與常規(guī)外固定相似，橋接外固定系統(tǒng)應(yīng)用于治療脛骨慢性骨髓炎，是對脛骨慢性骨髓炎外固定方法的豐富和補(bǔ)充，可為今后治療脛骨慢性骨髓炎提供一種新選擇，值得嘗試和推廣。