麥勇猛 邢維祖 蘇慶杰

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，海南?？?570100

急性腦梗死是我國(guó)最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，其特點(diǎn)為高致殘率及高病死率。早期開(kāi)放閉塞血管、恢復(fù)病灶血管血流是重要的治療措施。靜脈溶栓是急性腦梗死早期首選的治療方法，但對(duì)于大血管閉塞患者，溶栓效果一般。血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT）作為介入治療手段之一，是指通過(guò)介入手術(shù)（導(dǎo)管、微導(dǎo)管、支架等）在導(dǎo)致腦梗死的病變血管處應(yīng)用溶栓藥物或取栓器使病變血管再通，從而恢復(fù)腦組織血供，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。當(dāng)前對(duì)于血壓變異性與EVT 術(shù)后并發(fā)出血轉(zhuǎn)化的研究仍較少，本研究對(duì)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科行EVT 的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)平均收縮壓、最大收縮壓、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、收縮壓變異系數(shù)及舒張壓相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，術(shù)后24h 復(fù)查頭顱CT 平掃發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，探討血壓變異性與EVT 術(shù)后并發(fā)出血轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系，為EVT 術(shù)后并發(fā)出血轉(zhuǎn)化提供防治手段。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2019 年7 月至2021 年11 月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞且均接受急性EVT 的急性腦梗死患者189 例，根據(jù)術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT 是否出現(xiàn)新發(fā)高密度影，即是否并發(fā)出血轉(zhuǎn)化將其分為非出血組（=150）和出血組（=39）。本研究獲得海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員的批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：LW2021179），患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②前循環(huán)閉塞發(fā)病24h 內(nèi)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格影像學(xué)篩選（包括頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1 段及M2 段、大腦前動(dòng)脈A1 及A2 段閉塞）；③入院行頭顱CT 排除出血；④介入治療方式為血管內(nèi)機(jī)械取栓、血管內(nèi)血栓抽吸技術(shù)、急性期顱內(nèi)血管成形術(shù)及支架置入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①小動(dòng)脈閉塞；②血壓監(jiān)測(cè)不足24h。

1.3 研究方法

所有患者均予以心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)一次血壓，收集患者EVT 術(shù)后24h 的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），并計(jì)算術(shù)后24h 內(nèi)SBP 及DBP 的血壓變異性指標(biāo)，包括平均收縮壓（mean systolic blood pressure，SBPmean）、平均舒張壓（mean diastolic blood pressure，DBPmean）、變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）及標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

收集患者的臨床資料：性別、年齡等；腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素：吸煙、高血壓病、糖尿病、房顫、卒中、冠心病病史等；入院血糖值、術(shù)后是否使用降壓藥物、術(shù)后使用的抗血小板藥物（阿司匹林、氫氯吡格雷、替羅非班）、橋接治療、國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（alberta stroke program early CT score，ASPECT 評(píng)分）、改良Rankin 評(píng)分（modified rankin scale，mRS 評(píng)分）、手術(shù)時(shí)間、取栓次數(shù)、24h SBP、24h DBP 等。

對(duì)納入研究的患者術(shù)后24h 頭顱CT 結(jié)果進(jìn)行判讀，由1 名副高職稱(chēng)以上的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師及1 名影像科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，頭顱CT 見(jiàn)高密度灶歸為并發(fā)出血組，否則為非出血組，對(duì)有異議的CT 結(jié)果由另一位副高職稱(chēng)以上的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)一步閱片。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

出血組患者合并糖尿病比例、心房顫動(dòng)比例、年齡、NIHSS 評(píng)分、取栓次數(shù)均高于非出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。出血組患者的ASPECT 評(píng)分低于非出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者的24h 血壓變異性比較

出血組收縮壓最大值（maximum systolic blood pressure，SBPmax，157.67mmHg vs 146.63mmHg，=0.023）、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD，13.48 vs 10.98，=0.002）、收縮壓變異系數(shù)（coefficient of variation，CV，10.83 vs 8.88，=0.002）水平均明顯高于非出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的24h 血壓變異性比較（）

2.3 影響患者并發(fā)出血轉(zhuǎn)化的影響因素分析（分別對(duì)SBPmax、SBPSD、SBPCV 建立模型）

影響患者并發(fā)出血轉(zhuǎn)化的多因素Logistic 回歸分析見(jiàn)表3。以患者是否并發(fā)出血轉(zhuǎn)化為因變量（是=1，否=0），以上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（模型1 納入變量包括年齡、糖尿病、心房顫動(dòng)、NIHSS 評(píng)分、ASPECT 評(píng)分、取栓次數(shù)、SBPmax；模型2 納入變量包括年齡、糖尿病、心房顫動(dòng)、NIHSS 評(píng)分、ASPECT 評(píng)分、取栓次數(shù)、SBPSD；模型3 納入變量包括年齡、糖尿病、心房顫動(dòng)、NIHSS 評(píng)分、ASPECT 評(píng)分、取栓次數(shù)、SBPCV），采用進(jìn)入法建立多因素Logistic 回歸分析模型，結(jié)果顯示，校正年齡、糖尿病、心房顫動(dòng)、NIHSS 評(píng)分、ASPECT 評(píng)分、取栓次數(shù)，SBPmax（=1.087，95%：1.015～1.164，=0.017）、SBPSD（=2.296，95%：1.514～3.348，＜0.001）、SBPCV（=2.529，95%：1.56～4.101，＜0.001）均為影響患者并發(fā)出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且呈正相關(guān)。

表3 影響患者并發(fā)出血轉(zhuǎn)化的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，SBP與出血轉(zhuǎn)化相關(guān)，且EVT 術(shù)后前24h 內(nèi)血壓波動(dòng)較高與出血轉(zhuǎn)化相關(guān)，其中SBPSD、SBPCV 均為影響患者并發(fā)出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究證實(shí)，急性腦梗死患者EVT術(shù)后，較高的SBP與腦出血風(fēng)險(xiǎn)高有關(guān)。EVT后24h 內(nèi)收縮壓峰值或血流動(dòng)力學(xué)變異性較高的患者，腦出血發(fā)生率更高，預(yù)后更差，病死率增加。當(dāng)SBPmean 達(dá)170mmHg（1mmHg=0.133kPa）時(shí)，發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。在本研究中，出血組患者的SBPmean 保持在120mmHg 左右，低于以往的研究。因此，筆者認(rèn)為，SBPmean 與癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）之間缺乏相關(guān)性并不意味著收縮壓不重要，而是本研究中患者的收縮壓控制相對(duì)較低。此外，本研究使用血壓變異的兩種定義，即血壓變異的SD 和CV。SD反映觀察值在均值附近的分布，CV 是SD 與原始值的平均值之比，被認(rèn)為比SD 更穩(wěn)定，這也解釋了本研究SBPmax 及CV 與并發(fā)出血轉(zhuǎn)化相關(guān)的原因。研究表明，SBPSD 與EVT 術(shù)后并發(fā)腦出血相關(guān)，本研究結(jié)果與其一致。

較高的血壓變異性并發(fā)出血轉(zhuǎn)化有幾種可能的機(jī)制：首先，中樞自主神經(jīng)參與交感神經(jīng)過(guò)度反應(yīng)和壓力反射障礙可能在急性腦梗死并發(fā)出血轉(zhuǎn)化病理生理學(xué)中發(fā)揮作用。自主神經(jīng)系統(tǒng)受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的若干區(qū)域控制和影響，包括島葉皮層、前扣帶回和中扣帶回皮層、腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層、中背丘腦、杏仁核、海馬、下丘腦、小腦和腦干的幾個(gè)腦核。因此，交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常激活在腦梗死后是常見(jiàn)的，并可能導(dǎo)致血壓波動(dòng)。交感神經(jīng)激活后可使血腦屏障通透性發(fā)生改變，這是由于促炎細(xì)胞因子的增加導(dǎo)致炎性反應(yīng)。此外，缺血本身會(huì)引發(fā)強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)，進(jìn)一步破壞腦血管，在EVT 再灌注后易發(fā)生顱內(nèi)出血。其次，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力維持缺血半暗區(qū)血流穩(wěn)定，避免過(guò)度灌注和出血轉(zhuǎn)化。

值得一提的是，降低血壓變異性并不是使SBP無(wú)限制下降，在另一項(xiàng)研究中，SBP 降至110mmHg以下也會(huì)導(dǎo)致病死率增加。24h SBP 下降＞50mmHg或血壓急性下降＞30mmHg 可能會(huì)使整體預(yù)后惡化，應(yīng)避免出現(xiàn)血壓的急性升高或下降。為明確強(qiáng)化降壓安全性和有效性，國(guó)外進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該研究結(jié)果表明，EVT 成功后，強(qiáng)化SBP目標(biāo)為100～129mmHg，與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理SBP 目標(biāo)為130～185mmHg 相比，并不能降低24～36h 的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血率。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，血壓變異性大可增加EVT 術(shù)后并發(fā)出血轉(zhuǎn)化的概率，在臨床中，需注意術(shù)后患者的血壓波動(dòng)情況。未來(lái)的研究需要進(jìn)一步的大規(guī)模研究來(lái)證實(shí)血壓變異性與EVT 術(shù)后并發(fā)出血轉(zhuǎn)化之間的關(guān)系，以期通過(guò)平穩(wěn)控制血壓來(lái)減少出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生。