王子釩 羅仕偉 吳前進(jìn) 羅勇軍

1.重慶師范大學(xué)地理與旅游學(xué)院，重慶 401331；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)陸軍衛(wèi)勤訓(xùn)練基地軍事醫(yī)學(xué)地理學(xué)教研室，重慶 400038；3.西藏軍區(qū)總院衛(wèi)勤處，拉薩 850000

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病，是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，是全球十大死亡原因之一，也是伴隨人類社會(huì)最久、造成影響最大的疾病之一。我國是全球30 個(gè)肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家之一，其病情的傳染性和病死率已經(jīng)嚴(yán)重威脅到人民的生命與健康。西藏是我國肺結(jié)核高患病率、高發(fā)病率的“雙高”省份，也是受肺結(jié)核疫情影響最大的地區(qū)之一。公共衛(wèi)生科學(xué)數(shù)據(jù)中心最新數(shù)據(jù)顯示，西藏2018 年的肺結(jié)核發(fā)病率為166.6/10 萬例，遠(yuǎn)高于同期全國水平的59.2/10 萬例；截至2021 年，拉薩市的結(jié)核病發(fā)病率依然高于55/10 萬例。因此，為了更加精確地了解拉薩市肺結(jié)核住院患者特征及時(shí)間分布，本文采用描述性流行病學(xué)、集中度與圓形分布法對(duì)2001～2020 年拉薩市某三級(jí)甲等醫(yī)院的肺結(jié)核住院患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為拉薩市肺結(jié)核疫情的實(shí)時(shí)監(jiān)測與防控部署提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2001 年1 月1 日至2020 年12 月31 日拉薩市某三甲醫(yī)院肺結(jié)核患者的入院登記信息，住院患者中以西藏本地人為主，包含部分外來務(wù)工人員。數(shù)據(jù)內(nèi)容包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、現(xiàn)居住地、入院時(shí)間、確診時(shí)間、治療周期等相關(guān)信息，數(shù)據(jù)真實(shí)客觀。患者納入與排除標(biāo)準(zhǔn)以肺結(jié)核患病類型為依據(jù)，肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS288–2017）執(zhí)行。最終共計(jì)納入8052 例肺結(jié)核患者。

1.2 研究方法

1.2.1 描述性研究 應(yīng)用描述性流行病學(xué)研究方法，對(duì)拉薩市某三甲醫(yī)院2001～2020 年登記在案的肺結(jié)核患者數(shù)據(jù)進(jìn)行三間分布描述，其中地區(qū)以省為單位，包括省、直轄市和自治區(qū)。

1.2.2 集中度 集中度是反映全年數(shù)據(jù)變化集中情況的綜合性指標(biāo)，該指標(biāo)可反映發(fā)病時(shí)間的季節(jié)性強(qiáng)弱特征。首先，計(jì)算各月肺結(jié)核住院患者與全年住院患者總數(shù)之比，將結(jié)果代入公式計(jì)算離散值，進(jìn)而計(jì)算疾病的集中程度，該方法可反映全年住院患者在一年各月份中的分布特征和集中程度，從而反映疾病季節(jié)性的強(qiáng)弱。具體公式如下：

上式中，表示集中度，表示離散度，r為某月住院確診患者與全年住院患者之比，下標(biāo)表示月份。值越大說明集中程度越明顯，疾病的季節(jié)性越強(qiáng)。當(dāng)=1 時(shí)表示最大值，即患者在1 年中的確診時(shí)間集中在1 個(gè)月內(nèi)，說明季節(jié)性極強(qiáng)；＞0.9 時(shí)，說明疾病有嚴(yán)格的季節(jié)性；0.7＜≤0.9，說明疾病有很強(qiáng)的季節(jié)性；0.5＜≤0.7，說明疾病有較強(qiáng)的季節(jié)性；0.3＜≤0.5，說明疾病具有一定的季節(jié)性；≤0.3，說明疾病的季節(jié)性較差；=0，說明該疾病均勻地分布在12 個(gè)月內(nèi)，無季節(jié)性。集中度計(jì)算依據(jù)宇應(yīng)濤等、饒華祥等、付凌姣等的相關(guān)研究內(nèi)容。

本文的核心分析指標(biāo)為患者的住院確診時(shí)間，次要分析指標(biāo)為患者的地區(qū)分布、性別及年齡特征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。采用Excel 2016 對(duì)住院患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分類處理并計(jì)算集中度和圓形分布法的運(yùn)算結(jié)果，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取=0.05，＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 地區(qū)分布

拉薩市某三甲醫(yī)院住院患者所屬籍貫范圍覆蓋我國多數(shù)省級(jí)行政單位，但在醫(yī)院收治的患者中有7351 例來自西藏自治區(qū)內(nèi)，占患者總數(shù)的91.29%。其次是四川省，共254 例，占患者總?cè)藬?shù)的3.15%，余大部分住院患者主要來自西部地區(qū)及西藏自治區(qū)周邊省份。

圖1 拉薩市某三甲醫(yī)院肺結(jié)核住院確診患者地區(qū)分布

2.2 性別、年齡分布

所選8052 例患者中，男4804 例，占59.66%；女3248 例，占40.33%；男女比例為1.47:1。年齡0～106歲，平均53.5 歲，患者覆蓋0～93 歲的所有年齡。住院患者中，男性患者以青年和中年為主，女性則以青年為主。20～59 歲年齡段患者共5026 例，占總?cè)藬?shù)的62.41%；其次是60～79 歲年齡段，共1971例，占總?cè)藬?shù)的24.47%；90 歲以上的老年患者人數(shù)最少，共36 例，僅占總?cè)藬?shù)的0.44%。不同年齡段患者的性別構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=164.114，＜0.01），見表1。

表1 2001～2020 年拉薩市某三級(jí)甲等醫(yī)院肺結(jié)核患者的年齡、性別分布

2.3 時(shí)間分布

在統(tǒng)計(jì)時(shí)間內(nèi)醫(yī)院每月均有患者住院確診，入院時(shí)間大致呈雙峰分布，且多分布于季節(jié)交替的時(shí)間點(diǎn)。第1 個(gè)入院確診高峰為每年的3～7 月，共3758例患者，占44.4%；第2 個(gè)高峰期在每年的11 月至次年1 月，共2050 例，占25.4%；峰值出現(xiàn)在7 月份，共789 例患者，占9.8%。住院確診高峰期內(nèi)男性患者明顯多于女性患者，不同月份住院確診患者的性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=15.596，＜0.05），見表2。

表2 2001～2020 年拉薩市某三級(jí)甲等醫(yī)院肺結(jié)核患者入院時(shí)間分布

2.4 集中度

計(jì)算各月份肺結(jié)核入院患者與全年入院患者總數(shù)之比后得出R=–0.194，R=–0.377，=0.424，計(jì)算結(jié)果0.3～0.5，由于集中度對(duì)數(shù)據(jù)逐月間差異程度要求較高，因此拉薩市某三級(jí)甲等醫(yī)院的肺結(jié)核住院確診患者存在一定的季節(jié)性分布。

2.5 圓形分布法反映的時(shí)間特征

表3 2001～2020 年拉薩市某三級(jí)甲等醫(yī)院肺結(jié)核患者入院高峰拆分計(jì)算結(jié)果

傳統(tǒng)的圓形分布法僅適用于季節(jié)性呈現(xiàn)單峰分布的疾病，對(duì)于時(shí)間分布呈雙峰特征的疾病而言往往會(huì)造成疾病高發(fā)期過長的問題。改進(jìn)后的圓形分布法對(duì)一年中的數(shù)據(jù)進(jìn)行拆分處理，可較為準(zhǔn)確地反映呈雙峰分布特征的疾病高發(fā)時(shí)間，同時(shí)也會(huì)盡可能縮短疾病的高發(fā)期保證結(jié)果準(zhǔn)確穩(wěn)定。

3 討論

2001～2020 年拉薩市某三級(jí)甲等醫(yī)院的肺結(jié)核住院確診患者絕大多數(shù)來自西藏自治區(qū)，占總住院患者的91.29%，雖然醫(yī)院收錄在案的肺結(jié)核患者所屬省份較多，但其體量很小，除去西藏自治區(qū)本地患者，余29 個(gè)省、市、自治區(qū)共計(jì)701 例患者，其主要原因包含兩個(gè)方面：①我國屬于肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家，而西藏自治區(qū)是目前我國境內(nèi)肺結(jié)核發(fā)病率最高且患病人數(shù)最多的省份，截至2018 年，西藏自治區(qū)的肺結(jié)核報(bào)道人數(shù)仍然較高，與全國流行趨勢(shì)相比，西藏自治區(qū)的肺結(jié)核報(bào)道人數(shù)要遠(yuǎn)高于全國平均水平，西藏自治區(qū)本身就屬于肺結(jié)核的高發(fā)地區(qū)；②西藏自治區(qū)的地理位置決定自治區(qū)內(nèi)部醫(yī)院服務(wù)的地理范圍和服務(wù)對(duì)象，自治區(qū)位于我國西南部，交通通達(dá)度不高，外加醫(yī)療資源的有限性，大大減小跨區(qū)域就醫(yī)的可能。截至目前，西藏自治區(qū)定級(jí)醫(yī)院共17 所，醫(yī)療資源稀缺很大程度上也影響醫(yī)院的服務(wù)對(duì)象。

本研究結(jié)果顯示，2001～2020 年拉薩市某三級(jí)甲等醫(yī)院的肺結(jié)核住院患者以男性為主，且人數(shù)明顯多于女性，該結(jié)果與多數(shù)相關(guān)研究一致，進(jìn)一步證實(shí)肺結(jié)核患病特征與男性生活行為存在一定關(guān)系，且這種關(guān)系建立在不良生活習(xí)慣上，如吸煙、過度飲酒、公共衛(wèi)生觀念淡化。此外，男性的社交范圍更廣，這也在一定程度上增加疾病傳染的風(fēng)險(xiǎn)。男性患者年齡主要集中在40～79 歲的中、老年群體，女性患者年齡偏低，以20～39 歲為主，20 歲以下和80 歲以上的住院患者明顯少于上述年齡段人數(shù)。結(jié)果與其他研究一致，分析原因可能是由于生活、工作壓力的影響及隨著年齡增長而導(dǎo)致的免疫力降低。除此之外，高原高寒的環(huán)境也可能是增加肺結(jié)核傳染率的因素之一。

集中度結(jié)果顯示，肺結(jié)核住院患者存在一定的季節(jié)性特征，根據(jù)圓形分布法得出的結(jié)果，從患者的入院時(shí)間來看，主要集中在3～7 月的春、夏季及11 月至次年1 月的冬季，呈現(xiàn)出較為明顯的雙峰態(tài)勢(shì)；在相關(guān)的肺結(jié)核流行趨勢(shì)研究中，研究結(jié)果普遍傾向于單峰分布，流行日期集中在春、夏季，而冬季則屬于肺結(jié)核流行的低谷期。但由于研究區(qū)域的差異，上述研究結(jié)果并不絕對(duì)。冬季室外高寒，人群普遍傾向于在室內(nèi)活動(dòng)，過高的人口密度和長時(shí)間的空氣阻滯會(huì)加劇結(jié)核桿菌傳染的機(jī)率。為進(jìn)一步分析肺結(jié)核患者入院的高峰日期，采用圓形分布法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。但在分析過程中發(fā)現(xiàn)，該方法對(duì)雙峰數(shù)據(jù)處理的結(jié)果并不理想，推算結(jié)果與患者的確診時(shí)間不符，為得到較為精確的數(shù)值，本文將2001～2020 年患者的確診數(shù)據(jù)進(jìn)行拆分，以入院病例最少的月份作為分割點(diǎn)，分為3～8 月和9 月至次年2 月兩個(gè)時(shí)間段，分別對(duì)其進(jìn)行單峰的圓形分布處理。拆分后的計(jì)算結(jié)果顯示，拉薩市某三級(jí)甲等醫(yī)院2001～2020 年肺結(jié)核患者每年的入院時(shí)間存在2 個(gè)高峰期：第1 個(gè)高峰期為5 月5 日至8 月24日，高峰日為6 月30 日；第2 個(gè)高峰期為11 月2日至次年2 月14 日，高峰日為12 月28 日。計(jì)算結(jié)果與實(shí)際患者每年的入院時(shí)間擬合較好，日期基本一致。拉薩市平均海拔3650m 以上，全年日照數(shù)超過3000h，氣候干燥，空氣濕度較低，冬、夏季節(jié)受外界氣溫的影響更易形成大規(guī)模室內(nèi)聚集的情況。使用圓形分布法對(duì)拆分后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果基本還原了患者的入院時(shí)間，高峰期也符合西藏自治區(qū)本地的肺結(jié)核流行趨勢(shì)。

本文運(yùn)用改進(jìn)的圓形分布法對(duì)拉薩市某三甲醫(yī)院肺結(jié)核患者數(shù)據(jù)進(jìn)行拆分處理，得到較好的擬合效果。肺結(jié)核發(fā)病的季節(jié)性趨勢(shì)與多數(shù)研究結(jié)果相一致，且流行趨勢(shì)與公共衛(wèi)生科學(xué)數(shù)據(jù)中心西藏自治區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率公開數(shù)據(jù)相吻合。西藏自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源并不充足，因此三甲醫(yī)院的記錄病例具有較強(qiáng)的說服力。根據(jù)以上研究結(jié)果，拉薩市肺結(jié)核疫情防治工作的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移至青年、中年男性及青年女性，結(jié)合相關(guān)季節(jié)性研究并充分考慮本地的肺結(jié)核季節(jié)性特點(diǎn)，將防疫重點(diǎn)時(shí)間移至春、秋季和冬季，特別是在季節(jié)交替的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，及時(shí)做好日常的消毒工作。由于患者發(fā)病周期數(shù)據(jù)呈現(xiàn)雙峰趨勢(shì)，發(fā)病高峰集中在冬、夏兩季，因此需針對(duì)該特點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人群防疫知識(shí)宣傳的同時(shí)加大對(duì)西藏自治區(qū)本地患者的篩查力度，對(duì)類似學(xué)校等大規(guī)模人口集中的場所需進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測，從而降低肺結(jié)核的發(fā)病率。