洪麗麗 楊 雪 汪微微

米亞非浙江省臺州醫(yī)院心血管內(nèi)科，浙江臺州 317000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見的心內(nèi)科危重癥之一，多因冠狀動脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成，從而引起急性持續(xù)性心肌血氧不足，引起心肌壞死，病死率較高。早期血管開通主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入、溶栓治療；目前在AMI 患者中有較高應(yīng)用率，效果明顯，但術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險性較大，會明顯增加患者的心肌損傷、心力衰竭或支架再狹窄等不良心血管事件的發(fā)生率。近年來研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮損傷是引發(fā)AMI 患者心血管損傷及不良心血管事件的重要因素。研究已證實，運動訓(xùn)練能明顯改善早期血管開通治療AMI 患者的預(yù)后，降低病死率，其中常用的運動方法是有氧運動和抗阻運動，但兩者聯(lián)合應(yīng)用于早期血管開通AMI 患者的療效及對血管內(nèi)皮功能保護作用的國內(nèi)報道較少。本研究旨在探討有氧聯(lián)合抗阻運動對早期血管開通AMI 患者血管內(nèi)皮功能的保護作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2018 年7 月至2020 年5 月于浙江省臺州醫(yī)院心血管內(nèi)科住院行早期血管開通治療AMI 患者130 例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和干預(yù)組，每組各65 例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①篩選患者臨床檢查后，各項指征與《心肌梗死第三次全球統(tǒng)一定義》中“AMI”診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，并行急診冠狀動脈造影確診，且具有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervetion，PCI）術(shù)或溶栓治療指征；②術(shù)后患者神志清楚，生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往有心肺手術(shù)史或其他心血管疾?。虎谛g(shù)后生命體征不穩(wěn)或神志不清。本研究經(jīng)浙江省臺州醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：K20190722），納入患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

對照組患者出院后予有氧運動鍛煉，選擇上下樓梯或快走等有氧運動，30～60min/次，3 次/周。運動強度根據(jù)心肺功能運動試驗測定峰值氧耗確定，從峰值氧耗量的50%逐漸增至70%，連續(xù)12 周。

干預(yù)組患者出院后在對照組基礎(chǔ)上予抗阻運動。選取腹部肌群、上下肢肌群、腰背部肌群作為目標(biāo)肌群，采用彈力帶或啞鈴運動方式進(jìn)行站立下蹲及雙臂上舉，強度由50%左右最大負(fù)荷重量逐漸增加至60%，（18～22）次×5 組，2 次/周，逐漸增加運動強度及運動時間，連續(xù)12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后的運動耐力[6min 步行距離（6min walking distance，6MWD）]和血管內(nèi)皮功能指標(biāo)[血清內(nèi)皮素（endothelin–1，ET–1）和一氧化氮（nitric oxide，NO）]指標(biāo)變化，并比較治療期間的主要不良心血管事件。

1.3.1 6MWD 評估 是指患者在平直走廊里盡可能快地行走，測定6min 的步行距離。

1.3.2 血清ET–1 和NO 指標(biāo)評估 采集患者空腹外周靜脈血5～10ml，低溫離心分離出血清并分裝，凍于–70℃冰箱待檢。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法檢測血清ET–1，采用比色法檢測血清NO 指標(biāo)，試劑盒由上海逸星生物科技有限公司提供。

1.3.3 主要不良心血管事件 包括再發(fā)心絞痛、再梗死、心力衰竭及心源性猝死等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的6MWD 比較

治療前，兩組患者的6MWD 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組患者的6MWD 較治療前明顯上升，且干預(yù)組上升幅度較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的6MWD 比較（，m）

2.2 兩組患者治療前后的血清ET–1、NO 比較

治療前，兩組患者的血清ET–1、NO 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。治療后，兩組患者的血清ET–1 指標(biāo)較前明顯下降，血清NO 指標(biāo)較前明顯上升，且干預(yù)組變化幅度較對照組更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的血清ET–1、NO 比較（）

2.3 兩組患者的不良心血管事件比較

干預(yù)組患者的不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的不良心血管事件比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著人口老齡化及生活方式的改變，AMI 的發(fā)生率逐漸呈現(xiàn)出遞增狀態(tài)。早期血管開通作為AMI 治療的首選措施，能明顯改善機體心肌血流灌注量，促進(jìn)冠狀動脈血流短時間內(nèi)恢復(fù)。雖然早期血管開通治療可有效幫助心肌恢復(fù)血流灌注，短期療效較肯定，能緩解患者的臨床癥狀，但患者術(shù)后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險較高，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生術(shù)后不良心血管事件的根本原因在于對患者心肌梗死的病因未能有效解決，在患者血管內(nèi)皮方面造成的損傷相對較大。ET–1 和NO 分別為血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的重要的血管收縮和舒張因子，在血管功能正常發(fā)揮中，上述指標(biāo)作用明顯，在AMI 患者發(fā)病中起重要作用。因此，保護并修復(fù)患者血管內(nèi)皮功能，對早期血管開通AMI 患者的恢復(fù)顯得特別重要。

研究表明，在改善心肌細(xì)胞、調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)方面，運動訓(xùn)練具有關(guān)鍵性作用，對梗死的心臟具有良好的保護。有氧運動作為其中關(guān)鍵部分的基礎(chǔ)前提為：氧氣充足的外界環(huán)境對患者呼吸、循環(huán)和心理功能的改善有一定作用，有氧運動還可促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)開放，增強心肌活力，使冠狀動脈血管得以恢復(fù)，減輕血管痙攣，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌缺血、缺氧?？棺柽\動通過對不同肌肉的阻力對抗實現(xiàn)深入刺激目標(biāo)肌肉的效果，能促進(jìn)身體代謝，提高人體細(xì)胞對葡萄糖的吸收度，預(yù)防高血糖對心肌的損害；還能改善全身微循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)全身新陳代謝，加快血液循環(huán)，改善心肌供血。本研究顯示，治療12 周后，干預(yù)組患者的6MWD 和血清NO 指標(biāo)上升幅度較對照組更顯著，血清ET–1 指標(biāo)下降幅度較對照組更顯著，表明有氧聯(lián)合抗阻運動對早期血管開通AMI 患者不僅可提高運動耐力，而且可降低血清ET–1 指標(biāo)，升高血清NO 指標(biāo)，從而有效保護血管內(nèi)皮功能。本研究干預(yù)組治療期間主要不良心血管事件低于對照組，表明有氧聯(lián)合抗阻運動對早期血管開通AMI 患者可降低不良心血管事件發(fā)生率。Hollings 等研究發(fā)現(xiàn)，與單獨有氧訓(xùn)練比較，有氧訓(xùn)練聯(lián)合抗阻訓(xùn)練可顯著提高冠心病患者的體能和力量。本研究說明有氧聯(lián)合抗阻運動用于早期血管開通AMI 患者可通過抑制ET–1 分泌釋放，促進(jìn)NO 分泌釋放，從而保護和修復(fù)血管內(nèi)皮功能，減輕血管內(nèi)皮功能受損，達(dá)到降低不良心血管事件效果。

總之，有氧聯(lián)合抗阻運動對早期血管開通的AMI 患者可提高運動耐力，降低不良心血管事件發(fā)生率，其主要機制可能與其能保護血管內(nèi)皮功能、減輕血管內(nèi)皮功能受損密切相關(guān)。本研究納入的例數(shù)偏小及觀察時間偏短，必要時增加病例數(shù)或延長觀察時間進(jìn)行深入研究探討。