鄭志銘

近年來，腔鏡技術適應證范圍在不斷改善的醫(yī)療水平與設備的作用下日益擴大，其中膽道鏡與腹腔鏡膽總管探查取石術能夠促進患者臨床治療效果的明顯提升，從而促進患者預后生活質量的提升[1]。但是，一些有上腹部手術史患者的治療效果并不理想[2]。上腹部手術主要有肝臟手術、膽囊手術、胃手術和脾臟手術，一般可取上腹正中切口、旁正中切口、經(jīng)腹直肌切口或肋緣下斜切口等。為了將有效依據(jù)提供給臨床治療，本研究統(tǒng)計分析了2016年4月-2021年11月三明市第二醫(yī)院有上腹部手術史患者72例、無上腹部手術史初次行聯(lián)合手術患者76例的臨床資料，觀察了有上腹部手術史的患者接受膽道鏡與腹腔鏡膽總管探查取石術聯(lián)合手術對其術后康復效果的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月-2021年11月三明市第二醫(yī)院有上腹部手術史患者72例，納入標準：（1）均具有齊全的病歷資料；（2）均具有良好的依從性；（3）均有手術適應證。排除標準：（1）有嚴重心腦血管疾?。唬?）合并惡性腫瘤；（3）有急性膽囊炎；（4）術前生命體征不穩(wěn)定。依據(jù)手術方法分為聯(lián)合手術組（膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術，n=26）、開放手術組（開腹膽總管探查取石術，n=46）。聯(lián)合手術組女14例，男12例；年齡41～73歲，平均（51.32±8.46）歲；在本次手術距上次手術時間方面，≤5年2例，6～10年4例，11～20年 9例，21～30年 7例，≥31年 4例； 在既往手術類型方面，開腹膽囊切除術8例，腹腔鏡膽囊切除術5例，胃大部切除術5例，腸破裂切除術3例，肝囊腫開窗術3例，開腹膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開取石術2例；在切口類型方面，右側經(jīng)腹直肌10例，上腹部正中切口7例，3孔或4孔法腹腔鏡下肝囊腫或膽囊切除術微創(chuàng)切口6例，左經(jīng)腹直肌切口2例，右肋緣下切口1例。開放手術組女24例，男22例；年齡42～74歲，平均（52.12±8.32）歲；在本次手術距上次手術時間方面，≤5年6例，6～10年7例，11～20年14例，21～30年11例，≥31年8例；在既往手術類型方面，開腹膽囊切除術20例，腹腔鏡膽囊切除術9例，胃大部切除術5例，腸破裂切除術5例，肝囊腫開窗術3例，開腹膽囊切除術聯(lián)合膽總管切開取石術4例；在切口類型方面，右側經(jīng)腹直肌16例，上腹部正中切口15例，3孔或4孔法腹腔鏡下肝囊腫或膽囊切除術微創(chuàng)切口9例，左經(jīng)腹直肌切口4例，右肋緣下切口2例。另回顧性選取同期本院無上腹部手術史初次行聯(lián)合手術76例患者，納入標準：（1）具有齊全的病歷資料；（2）有手術適應證；（3）具有正常的言語溝通能力。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并免疫系統(tǒng)疾病；（3）合并血液系統(tǒng)疾病。初次手術組女40例，男36例；年齡41～74歲，平均（51.32±8.01）歲。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 初次手術組、聯(lián)合手術組 行膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石術，進行氣管插管全身麻醉，讓患者取仰臥位，將1 cm切口開在臍上2～3 cm正中，避開原臍緣戳孔瘢痕，直視下逐層切開，運用開放法建立氣腹，腹力維持在12～14 mmHg，置入腹腔鏡、10 mm Trocar，將其設定為觀察孔，對腹腔內粘連情況進行觀察。腹腔鏡引導下避開粘連，12 mm Trocar置入劍突下未粘連部位，將其設定為主操作孔。5 mm Trocar分別置入腋前線、右肋緣下鎖骨中線，將其設定為輔助操作孔。用電鉤分離影響術區(qū)的粘連，然后分離膽囊三角。將膽囊動脈、膽囊管解剖出來，常規(guī)夾閉切斷后，運用逆行法切除膽囊。分離臟面，方向為沿著右肝下緣，將膽總管前壁顯露出來，細針穿刺將膽汁抽出后，將1.0～1.5 cm切口縱行開出。擠壓、生理鹽水沖洗、運用鉗夾法將結石取出，在此過程中將抓鉗充分利用起來。經(jīng)膽總管前壁切口從主操作孔向膽總管置入膽道鏡探查，用網(wǎng)籃取凈殘留結石。用3-0或4-0可吸收縫合線將膽總管前壁切口縫合起來。如果患者合并膽管炎，則將T管放置其中引流。將1根引流管放置在Winslow孔中，完成手術。

1.2.2 開放手術組 行開腹膽總管探查取石術，術中常規(guī)膽道鏡探查。在上腹經(jīng)腹直肌處開縱形切口或在右肋緣下開斜切口，進腹后對膽總管及膽囊情況進行探查，確認膽總管及膽囊結石后將膽囊切除，切開膽總管前壁，配合膽道鏡，用取石鉗將膽總管結石取出來，如果手術過程中發(fā)現(xiàn)有炎性狹窄梗阻或結石嵌頓發(fā)生在膽總管末端，手術很難將其解除或取出，則給予患者膽總管空腸Roux-en-Y吻合治療。

1.3 觀察指標及評價標準

隨訪1個月后觀察三組的疼痛程度、圍手術期指標、術后并發(fā)癥、復發(fā)情況及滿意度。（1）比較三組疼痛程度，采用視覺模擬評分法（VAS），總分0～10分，表示無痛～劇痛[3]；（2）比較三組圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、腹腔引流量、住院時間；（3）比較初次手術組和聯(lián)合手術組中轉開腹情況；（4）比較三組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽道出血、膽瘺、腸梗阻等；（5）比較三組復發(fā)情況，評定標準為再次出現(xiàn)癥狀，病情再次加重；（6）比較三組滿意度，自制滿意度調查問卷，總分 0～10 分，0～3、4～6、7～10 分分別評定為不滿意、較滿意、很滿意，總滿意=（很滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析工具采用SPSS 21.0軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或F檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組疼痛程度比較

手術前，三組的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后，三組的VAS評分均低于手術前（P＜0.05），開放手術組術后VAS評分高于初次手術組與聯(lián)合手術組（P＜0.05），初次手術組與聯(lián)合手術組術后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 三組疼痛程度比較（±s）

表1 三組疼痛程度比較（±s）

組別 手術前 手術后 t值 P值初次手術組（n=76） 7.52±1.32 3.32±0.35 33.196 ＜0.001聯(lián)合手術組（n=26） 7.54±1.35 3.33±0.41 15.215 ＜0.001開放手術組（n=46） 7.53±1.25 4.12±1.32 12.722 ＜0.001 F值 0.003 75.185 P值 0.998 ＜0.001

2.2 三組圍手術期指標比較

初次手術組、聯(lián)合手術組的手術時間均短于開放手術組（P＜0.05），術中出血量均少于開放手術組（P＜0.05），且初次手術組的手術時間短于聯(lián)合手術組（P＜0.05），術中出血量少于聯(lián)合手術組（P＜0.05）；但三組術后腹腔引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；初次手術組、聯(lián)合手術組的住院時間均短于開放手術組（P＜0.05），但初次手術組、聯(lián)合手術組的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 三組圍手術期指標比較（±s）

表2 三組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（h） 術中出血量（ml） 腹腔引流量（ml） 住院時間（d）初次手術組（n=76） 1.53±0.22 46.02±8.04 129.02±9.75 6.15±1.23聯(lián)合手術組（n=26） 2.03±0.35 123.03±21.35 121.03±23.25 6.65±1.45開放手術組（n=46） 3.10±1.03 141.32±21.52 125.32±24.32 14.73±1.56 F值 94.319 579.508 2.032 597.241 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.135 ＜0.001

2.3 初次手術組、聯(lián)合手術組中轉開腹情況比較

初次手術組的中轉開腹率1.32%（1/76），低于聯(lián)合手術組的11.54%（3/26）（P＜0.05），見表3。

表3 初次手術組、聯(lián)合手術組中轉開腹情況比較[例（%）]

2.4 三組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

初次手術組、聯(lián)合手術組、開放手術組的并發(fā)癥總發(fā)生率分別是2.63%（2/76）、11.54%（3/26）、17.39%（8/46），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 三組復發(fā)情況比較

初次手術組、聯(lián)合手術組、開放手術組的復發(fā)率分別為1.32%（1/76）、7.69%（2/26）、8.70%（4/46），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.6 三組滿意度比較

初次手術組、聯(lián)合手術組、開放手術組的總滿意度分別為 97.37%（74/76）、92.31%（24/26）、86.96%（40/46），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組滿意度比較[例（%）]

3 討論

有研究表明，膽道鏡與腹腔鏡膽總管探查取石術治療有上腹部手術史患者能夠獲取理想的效果，雖然具有較高的術中中轉開腹率，但是擴大了手術適應證范圍，也不會顯著增加患者的術中并發(fā)癥，提升患者術后復發(fā)率，因此臨床可以依據(jù)患者的具體病情將手術方案合理選取出來[4-8]。

本研究結果表明，手術前，三組的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），手術后，三組的VAS評分均低于手術前（P＜0.05），且開放手術組VAS評分顯著高于初次手術組與聯(lián)合手術組（P＜0.05），但初次手術組與聯(lián)合手術組術后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。初次手術組、聯(lián)合手術組的手術時間均短于開放手術組（P＜0.05），術中出血量均少于開放手術組（P＜0.05），且初次手術組的手術時間短于聯(lián)合手術組（P＜0.05），術中出血量少于聯(lián)合手術組（P＜0.05），說明聯(lián)合手術較開放手術更能有效減輕患者疼痛，縮短患者手術時間，減少患者術中出血量。本研究結果還表明，初次手術組、聯(lián)合手術組的住院時間均短于開放手術組（P＜0.05），原因為初次手術組及聯(lián)合手術組術后疼痛評分低，患者首次下地活動時間較開放手術組明顯提前，有利促進了患者術后胃腸道功能的恢復，提早患者術后進食時間，減少并發(fā)癥，最終縮短患者住院時間。

本研究結果表明，初次手術組及聯(lián)合手術組術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。其原因在于，微創(chuàng)手術下兩組術后疼痛評分及下地活動時間無明顯差異，所以術后恢復時間上無明顯差異。本研究結果還表明，三組術后腹腔引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可能因腔鏡手術可放大手術視野，操作相較于開放手術更精細，減少不必要的負損傷，術后炎性滲出減少。因此，臨床應該在術前嚴格評估有上腹部手術史患者的病情，從而最大限度地降低手術風險[9-12]。

本研究結果表明，初次手術組的中轉開腹率為1.32%（1/76），低于聯(lián)合手術組的11.54%（3/26）（P＜0.05），原因為膽道鏡與腹腔鏡膽總管探查取石術術前充分評估、術中耐心細致地依據(jù)手術流程將相關操作完成，從而能夠獲取理想的手術效果，但由于聯(lián)合手術組已有手術經(jīng)驗，因此比初次手術組的中轉開腹率低[13-15]。本研究結果還表明，初次手術組、聯(lián)合手術組、開放手術組的并發(fā)癥總發(fā)生率分別是 2.63%（2/76）、11.54%（3/26）、17.39%（8/46），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但三組的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示三者術后效果無明顯差異。初次手術組、聯(lián)合手術組、開放手術組的總滿意度分別為97.37%（74/76）、92.31%（24/26）、86.96%（40/46），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明在將手術指征明確下來后，膽道鏡與腹腔鏡膽總管探查取石術治療有上腹部手術史、無上腹部手術史患者的安全性均有保證。

綜上所述，有上腹部手術史的患者接受膽道鏡與腹腔鏡膽總管探查取石術聯(lián)合手術較開放手術更能促進其術后康復，值得推廣。