白日虹 高海平 康金秀

結(jié)腸鏡是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷結(jié)腸、直腸疾病的重要儀器，但輔助治療屬于侵入性操作，易引起劇痛，導(dǎo)致無法完成治療過程[1]。后隨著無痛理念轉(zhuǎn)變，麻醉藥物應(yīng)運而生。甲苯磺酸瑞馬唑侖與艾司氯胺酮是臨床上最常見麻醉劑類藥物，具有見效快、藥效作用時間短、蘇醒時間快等特點[2]，適用于多種手術(shù)麻醉治療，但目前國內(nèi)關(guān)于二者聯(lián)合用于無痛結(jié)腸鏡治療中的報道較少。為此，為進一步了解其麻醉效用，本研究就山西省腫瘤醫(yī)院2020年9月-2021年9月收治的50例采用甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮麻醉的無痛結(jié)腸鏡檢查患者進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年9月-2021年9月收治的100例無痛結(jié)腸鏡檢查患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均無結(jié)腸鏡禁忌；資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意本次研究；有呼吸道嚴(yán)重疾??；妊娠期；過敏體質(zhì)。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組和對照組，各50例。對照組男24例，女26例；年齡45～72歲，平均（58.50±1.17）歲。聯(lián)合組男22例，女28例；年齡49～71歲，平均（58.98±1.27）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。醫(yī)院告知患者及家屬本次研究事項，山西省腫瘤醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，并且所有患者均自愿簽署授權(quán)同意書。

1.2 方法

檢查前禁食8 h、禁飲4 h，且檢查前未使用過藥物，進入檢查室后建立上肢靜脈通道，給予鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min），監(jiān)測血壓（BP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（SpO2）等相關(guān)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，對照組給予鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193336）按0.15 mg/kg緩慢推注。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上加用注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖（瑞倍寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20217078）進行治療，使用注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖0.2 mg/kg緩慢推注。靜脈輸注丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123137）0.10 mg/kg，注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314）0.30 μg/kg完成麻醉維持。待患者入睡，意識、睫毛及眼球反射均消失，肌肉明顯松弛后可進行結(jié)腸鏡診治。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）麻醉效果：比較兩組麻醉效果即觀察患者的結(jié)腸鏡檢查時間、清醒時間和離室時間。（2）臨床體征：比較兩組檢查前及檢查后1 h臨床體征，采用美國Agilent Technologies公司生產(chǎn)的PHILIP監(jiān)護儀分別對患者檢測HR、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、SpO2指標(biāo)水平。（3）鎮(zhèn)靜起效時間和蘇醒質(zhì)量：比較兩組鎮(zhèn)靜起效時間和蘇醒質(zhì)量[3]。蘇醒質(zhì)量包括定向力恢復(fù)時間（清醒到定向力恢復(fù)的時間）和蘇醒時Steward蘇醒評分[4]。Steward蘇醒評分分為三部分，①清醒程度：完全清醒為2分，對刺激觸感有反應(yīng)為1分，對刺激觸感沒有反應(yīng)為0分；②呼吸道通暢程度：可根據(jù)醫(yī)師指示進行咳嗽為2分，保持呼吸道順暢為1分，需予以呼吸道支持為0分；③肢體活動程度：四肢能做知覺動作為2分，四肢無意識動作為1分，四肢不能進行活動為0分。Steward蘇醒評分≥4分的患者方能送回病房。（4）認(rèn)知功能：根據(jù)簡易精神狀態(tài)檢查量表（the mini-mental state examination，MMSE）評分對患者大腦記憶功能、口語表達能力和計算能力等進行評分，分別比較檢查前，檢查后1、3、6 h的認(rèn)知功能，量表總分為30分，患者分?jǐn)?shù)≥27分定為正常；患者分?jǐn)?shù)為21～26分定為輕度認(rèn)知障礙；患者分?jǐn)?shù)為10～20分定為中度認(rèn)知障礙；患者分?jǐn)?shù)≤9分定為重度認(rèn)知障礙。（5）不良反應(yīng)：比較兩組檢查后不良反應(yīng)發(fā)生率，即惡心嘔吐、腹脹、腹痛、低血氧的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

聯(lián)合組結(jié)腸鏡檢查時間、離室時間均短于對照組，清醒時間早于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[min，（±s）]

表1 兩組麻醉效果比較[min，（±s）]

組別 結(jié)腸鏡檢查時間 清醒時間 離室時間聯(lián)合組（n=50） 19.46±3.65 10.45±3.53 30.77±6.76對照組（n=50） 21.21±4.23 12.38±4.22 33.65±5.99 t值 2.215 2.481 2.255 P值 0.029 0.015 0.026

2.2 兩組臨床體征比較

檢查前，兩組HR、MAP、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），檢查后 1 h，聯(lián)合組 HR、MAP均低于對照組（P＜0.05），SpO2明顯高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組臨床體征比較（±s）

表2 兩組臨床體征比較（±s）

組別 HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%）檢查前 檢查后1 h 檢查前 檢查后1 h 檢查前 檢查后1 h聯(lián)合組（n=50） 73.65±5.45 74.02±6.56 100.25±6.56 102.51±6.20 98.45±0.50 98.52±2.43對照組（n=50） 74.25±5.69 76.78±6.69 98.45±6.85 108.65±6.45 98.64±0.46 94.51±2.56 t值 0.538 2.083 1.342 4.853 1.978 8.033 P值 0.591 0.040 0.182 0.000 0.051 0.000

2.3 兩組鎮(zhèn)靜起效時間和蘇醒質(zhì)量比較

聯(lián)合組鎮(zhèn)靜起效時間、定向力恢復(fù)時間均早于對照組，Steward蘇醒評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)靜起效時間和蘇醒質(zhì)量比較（±s）

表3 兩組鎮(zhèn)靜起效時間和蘇醒質(zhì)量比較（±s）

組別 鎮(zhèn)靜起效時間（min）蘇醒質(zhì)量定向力恢復(fù)時間（min） Steward蘇醒評分（分）聯(lián)合組（n=50） 2.05±0.52 7.93±2.05 5.32±0.52對照組（n=50） 2.32±0.69 10.18±2.23 4.95±0.03 t值 2.210 5.252 5.023 P值 0.030 0.000 0.000

2.4 兩組認(rèn)知功能比較

檢查前，兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），檢查后 1、3、6 h，聯(lián)合組 MMSE 評分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組MMSE評分比較[分，（±s）]

表4 兩組MMSE評分比較[分，（±s）]

組別 檢查前 檢查后1 h 檢查后3 h 檢查后6 h聯(lián)合組（n=50） 27.51±1.88 25.63±1.43 26.15±1.89 27.91±1.68對照組（n=50） 27.62±1.76 24.84±1.86 25.34±1.35 27.03±1.14 t值 0.302 2.381 3.285 3.064 P值 0.763 0.019 0.001 0.002

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

無痛結(jié)腸鏡檢查是目前腸道疾病常見的檢查方法，尤其針對結(jié)直腸腫瘤的治療，近年來，直腸癌的發(fā)病率位居惡性腫瘤和致死原因的第四位[5]。無痛結(jié)腸鏡檢查通過內(nèi)鏡下檢查可清晰查看腫瘤位置，有助于制定手術(shù)方案，對于改善患者癥狀和延長生存質(zhì)量有重要幫助[6]。但無痛結(jié)腸鏡檢查屬于侵略性檢查，患者易產(chǎn)生惡心、疼痛等不適癥狀。為此，做好麻醉，做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛對于降低不良反應(yīng)發(fā)生率和提高患者接受度有重要意義。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮靜脈麻醉在無痛結(jié)腸鏡患者中具有短效鎮(zhèn)靜、起效快、吸收好且安全性能較好等特點。為此，本研究對甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮靜脈麻醉對無痛結(jié)腸鏡患者的影響進行分析[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組離室時間、結(jié)腸鏡檢查時間均短于對照組，清醒時間早于對照組（P＜0.05）。提示甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮相較于單獨艾司氯胺酮在無痛結(jié)腸鏡患者中的麻醉效果更佳。其原因可能與甲苯磺酸瑞馬唑侖起效迅速、代謝更快，代謝產(chǎn)物無活性，循環(huán)影響小且半衰期較短等特點相關(guān)，同艾司氯胺酮協(xié)同有效提高兩者麻醉效果，縮短了睫毛反射消失時間、結(jié)腸鏡檢查時間和清醒時間[6]。另外，檢查后1 h，聯(lián)合組HR、MAP均低于對照組（P＜0.05），SpO2明顯高于對照組（P＜0.05）。提示甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮的作用較單一使用艾司氯胺酮更具有平穩(wěn)性，證明甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮可能對呼吸及血管抑制程度更輕，具有安全性[8-9]。分析其原因可能是甲苯磺酸瑞馬唑侖通過與γ-氨基丁酸A型受體（GABAa受體）復(fù)合物的特異性位點結(jié)合，使通道開放，增加氯離子內(nèi)流而產(chǎn)生中樞抑制效應(yīng)[10]。而艾司氯胺酮屬于非競爭性NMDA受體拮抗劑，減弱疼痛性刺激所引起的神經(jīng)興奮性影響，兩者藥物復(fù)合使用可強力增加鎮(zhèn)靜止痛效果，降低患者身體疼痛及排斥感，抑制神經(jīng)元活動，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用，使患者體征指標(biāo)趨于平穩(wěn)狀態(tài)。分析兩組鎮(zhèn)靜起效時間和蘇醒質(zhì)量比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組鎮(zhèn)靜起效時間、定向力恢復(fù)時間均早于對照組，Steward蘇醒評分高于對照組（P＜0.05）。提示甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮能滿足結(jié)腸鏡診療所需的鎮(zhèn)靜及蘇醒要求，可有效縮短鎮(zhèn)靜起效時間，患者蘇醒質(zhì)量更好。分析其原因可能是因為艾司氯胺酮和甲苯磺酸瑞馬唑侖都具有良好的鎮(zhèn)靜效果且有協(xié)同效應(yīng)，同時對身體刺激性小，促進了精神功能的恢復(fù)，故患者蘇醒質(zhì)量較好，鎮(zhèn)靜起效時間更快[11]。通過兩組認(rèn)知功能結(jié)果表明，檢查后1、3、6 h聯(lián)合組MMSE評分均高于對照組（P＜0.05）。提示在檢查后1、3、6 h時聯(lián)合組認(rèn)知功能的恢復(fù)優(yōu)于對照組。其原因可能是聯(lián)合組用藥優(yōu)于對照組，甲苯磺酸瑞馬唑侖屬于水溶性苯二氮類衍生物[12]。代謝產(chǎn)物可經(jīng)腎臟排放，不會損傷患者的認(rèn)知功能，且具有更好的安全性[13]。因此，兩者的聯(lián)合使用對患者的認(rèn)知功能影響較小。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。提示甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮對人體傷害性小，安全性能高，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。其原因可能是甲苯磺酸瑞馬唑侖較艾司氯胺酮副作用小，對細(xì)胞免疫有保護作用，從而減輕了因藥物或術(shù)后等原因?qū)颊呱眢w造成的影響[14]。但由于本研究樣本數(shù)量較少，且為單中心試驗，甲苯磺酸瑞馬唑侖與艾司氯胺酮聯(lián)合用藥情況和具體方案還需進一步試驗和探索，其相關(guān)理論的研究也仍需進一步完善。

綜上所述，甲苯磺酸瑞馬唑侖聯(lián)合艾司氯胺酮對無痛結(jié)腸鏡檢查患者認(rèn)知功能、蘇醒質(zhì)量較好，有利于降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得在臨床中推廣使用。