邱鄉(xiāng) 高玉秀 郭麗蕓

肝硬化具體是指因為各種病因引起的肝細胞廣泛壞死及變性基礎上發(fā)生的彌漫性、進行性、慢性肝臟纖維化，肝臟再生結(jié)節(jié)及假小葉取代正常的肝細胞組織，破壞肝小葉的正常血管及解剖結(jié)構(gòu)[1]。肝硬化代償期患者的臨床癥狀并不顯著，一般是在肝穿刺活檢或體檢時發(fā)現(xiàn)；而肝硬化失代償期患者的臨床特征主要為肝功能減退、門靜脈高壓，晚期常常出現(xiàn)一系列相關并發(fā)癥，如肝腎綜合征、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、食管胃底靜脈曲張破裂出血等，會顯著增加死亡風險，有些患者甚至可能發(fā)生原發(fā)性肝癌[2]。對于肝硬化失代償期患者來講，急性上消化道出血是發(fā)生率較高的一種并發(fā)癥，不僅發(fā)病突然，而且病情發(fā)展變化快，常常導致失血性休克、肝昏迷，臨床病死率為4%～14%[3]。在臨床治療肝硬化失代償期合并急性上消化道出血患者時，個體化治療方案的應用雖然越來越廣泛，然而卻并沒能有效降低再出血率，治療期間還應為患者提供科學和合理的護理干預，讓再出血率明顯降低，進而對患者預后進行改善?，F(xiàn)階段臨床中在對急性上消化道出血進行評價時，Rockall評分系統(tǒng)是常用的一種量表，不但能對再出血進行準確評估，而且能對預后進行準確判斷等，能為診斷及預測肝硬化失代償期合并急性上消化道出血疾病提供指導[4]。本文主要分析了肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者應用Rockall評分系統(tǒng)護理流程對其護理質(zhì)量的影響，希望能為肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者的防治提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例肝硬化失代償期合并急性上消化道出血患者，均為廈門大學附屬第一醫(yī)院2020年2月-2021年7月所收治。納入標準：經(jīng)血常規(guī)、肝腎功能等檢查，證實為肝硬化失代償期，滿足相關診斷標準[5]；滿足急性上消化道出血的診斷標準[6]，通過纖維胃鏡檢查證實；具有完整臨床資料。排除標準：肝癌；意識模糊，無法正常交流；心腦血管疾病、精神疾病病史、認知功能及語言溝通障礙者。經(jīng)隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，各40例。對照組平均年齡（55.47±7.15）歲；男女分別為23、17例；文化程度水平：初中及以下10例，高中18例，大專及以上12例；Child-Pugh分級為：A級22例，B級15例，C級3例。研究組平均年齡（54.83±7.68）歲；男女分別為21、19例；文化程度水平：初中及以下11例，高中19例，大專及以上10例；Child-Pugh分級為：A級20例，B級16例，C級4例。兩組各資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊呔炇鹬橥鈺?，本次研究經(jīng)本院倫理協(xié)會批準同意。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，入院后應及時為患者安排床位，盡早開展急救，對患者及其家人的情緒進行安撫；向患者及其家屬詳細講解嚴格禁食、臥床休息的意義，嚴格遵醫(yī)囑采用止血藥物治療，對患者的脈搏、血壓、尿量及血氧等指標進行密切關注。

研究組在接受常規(guī)護理的同時，實施Rockall評分系統(tǒng)護理流程，通過Rockall評分系統(tǒng)對患者危險性進行評估，具體分為低危（評分為0～2分）、中危（評分為3～5分）、高危（評分≥6分），按照評估結(jié)果為患者提供分級護理干預，直到其出院，詳細護理內(nèi)容包括，（1）低?；颊撸旱臀；颊叩脑俪鲅L險相對較低，主要是因為不規(guī)律的飲食和作息所導致，對于低?；颊邞J真做好健康宣教工作，讓其疾病知識掌握程度顯著提升，可安排低年資護士為患者提供護理服務。首先在患者入院初期，應為其構(gòu)建病例檔案，通過發(fā)放資料、播放視頻等方式，向患者及其家屬宣傳講解相關的疾病知識；其次在患者住院時，應護理人員應對其進行指導，讓其養(yǎng)成健康的飲食習慣和作息習慣，定期查房，向患者及其家屬詳細講解各種注意事項，對患者有無目眩、腹痛、頭暈等癥狀進行重點監(jiān)測，最后在患者出院之前，應對其聯(lián)系方式和詳細住址進行詳細記錄，制作居家護理手冊，發(fā)放到每位患者手中，同時對居家期間的各種注意事項進行耐心講解。（2）中?；颊撸合鄬Φ臀；颊撸形；颊叩脑俪鲅L險明顯增加，應將護理級別相應提高，所以應在搶救室或者與護士站距離較近的位置為患者安排病床。安排至少1名中級職稱以上的護士為患者提供護理服務。首先應對患者的各項生命體征指標進行密切關注，對患者意識是否清醒進行認真查看，針對臨床搶救應認真做好相關的準備工作，如果患者病情出現(xiàn)惡化則應向臨床醫(yī)師反饋，應配合其對患者進行有針對性的搶救處理。其次夜班應安排至少2名護士負責，對患者的呼吸及神志進行嚴密監(jiān)護，在患者出現(xiàn)夜間出血時能及時發(fā)現(xiàn)，并進行及時搶救。最后中危患者比較擔憂自身病情，因此在日常護理工作中護理人員的態(tài)度應和藹，學會站在患者的角度思考問題，為患者提供有針對性的心理疏導。（3）高?；颊撸焊呶；颊呷菀壮霈F(xiàn)再出血，所以應在搶救室安置患者，將搶救器械和藥物準備好，為患者提供一對一的個性化護理干預。安排具有豐富臨床經(jīng)驗、中級職稱以上的護理人員。首先應協(xié)助患者保持舒適的體位，告知患者應絕對臥床休息，對患者進行指導，讓其掌握床上排便的正確方法，避免下床活動而導致再出血；其次應對患者的中心靜脈壓進行密切觀察，構(gòu)建靜脈通路，嚴格遵醫(yī)囑進行補液和輸液治療，在患者大吐血時應及時清理口鼻積血，呼吸道應保持暢通；如果患者存在昏迷、嗜睡等癥狀則應進行吸氧治療；因為出血的發(fā)生時段主要為17：00-24：00及05：00-06：00，所以應避開上述時段進行交接班，同時應加強巡查工作。最后應對患者的心理狀態(tài)進行密切關注，及時安慰患者，讓其不良情緒顯著減輕，讓其安全感明顯增強。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）分別于護理前及護理后，于晨起空腹狀態(tài)下采集患者15 μl指血，選擇半自動生化儀對血尿素氮水平進行檢測，選擇分光光度計對血紅蛋白水平進行檢測。（2）對病死情況及再出血情況進行觀察記錄；再出血的判斷標準為：黑便增加、大便暗紅色、反復嘔血；紅細胞計數(shù)及血紅蛋白水平不斷降低；尿量無異常，然而血尿素氮水平持續(xù)上升；在止血24 h后再次發(fā)生心率加快、血壓降低；經(jīng)補液、輸血等措施治療，周圍循環(huán)衰竭并沒有得到明顯改善；滿足上述2項及以上則判斷為再出血[7]。（3）于患者出院時，通過自制護理質(zhì)量調(diào)查問卷表對護理質(zhì)量進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容為基礎護理、危重護理及健康教育，各方面總分為100分，分值越高則表示護理質(zhì)量越理想。（4）于患者出院時，向其發(fā)放滿意度調(diào)查表，對護理滿意度進行調(diào)查，滿分為100分，具體分為不滿意（＜60分）、一般滿意（60～79分）、非常滿意（80～100分）?？倽M意=非常滿意+一般滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血尿素氮、血紅蛋白水平比較

兩組護理前血尿素氮、血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；相比于對照組，研究組護理后的血尿素氮明顯較低（P＜0.05），血紅蛋白水平明顯較高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血尿素氮、血紅蛋白水平比較（±s）

表1 兩組血尿素氮、血紅蛋白水平比較（±s）

組別 血尿素氮（mmol/L） 血紅蛋白（g/L）護理前 護理后 護理前 護理后對照組（n=40） 14.56±5.18 8.32±3.12 109.68±6.47 125.58±7.26研究組（n=40） 15.25±5.41 4.13±2.01 108.57±6.32 133.44±8.73 t值 0.583 7.140 0.776 4.378 P值 0.562 0.001 0.440 0.001

2.2 兩組病死率及再出血率比較

相比于對照組，研究組再出血率明顯較低（P＜0.05）；兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組病死率及再出血率比較[例（%）]

2.3 兩組護理質(zhì)量評分比較

相比于對照組，研究組基礎護理、危重護理、健康教育等護理質(zhì)量評分均明顯較高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護理質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

表3 兩組護理質(zhì)量評分比較[分，（±s）]

組別 基礎護理 危重護理 健康教育研究組（n=38） 92.34±5.41 91.62±5.98 90.23±4.56對照組（n=39） 88.45±4.77 84.73±4.88 82.31±5.38 t值 3.411 5.646 7.103 P值 0.001 0.001 0.001

2.4 兩組護理滿意度比較

相比于對照組，研究組護理總滿意度明顯較高（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組護理滿意度比較[例（%）]

3 討論

臨床中按照發(fā)病原因可以將上消化道出血患者分為靜脈曲張性出血及非靜脈曲張出血。其中急性非靜脈曲張性上消化道出血不僅具有較高病發(fā)率，而且其預后差，病死率高，對急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的危險程度進行準確評估，對于改善其預后非常關鍵[8]。結(jié)合患者危險程度開展有針對性的治療，不僅能對其預后進行改善，而且能讓醫(yī)療資源浪費明顯減少[9]。Rockall評分系統(tǒng)主要是結(jié)合患者的內(nèi)鏡檢查和一般資料開展危險系統(tǒng)評分，如患者休克表現(xiàn)、年齡、有無合并其他嚴重器官疾病、內(nèi)鏡下出血征象、內(nèi)鏡診斷等指標[10]。采用Rockall評分系統(tǒng)能綜合分析急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的內(nèi)鏡表現(xiàn)及臨床治療，并評分，在對患者的死亡及再出血風險進行預測時，其應用越來越廣泛[11]。

在肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者的臨床護理工作中，應用Rockall評分系統(tǒng)護理流程干預，首先應評估患者的危險級別，然后結(jié)合具體的評估結(jié)果開展個性化的護理干預，對護理資源進行更加合理和有效的分配，能讓護理工作效率及護理水平明顯提高[12]。采用Rockall評分系統(tǒng)護理流程干預，無論是中?；颊哌€是高?；颊?，再出血的發(fā)生風險均較高，其中在搶救室或者與護士站距離較近處安排中危患者，由至少1名中級職稱以上的護士負責為其提供護理服務；并在搶救室安排高?；颊?，由具有豐富工作經(jīng)驗、中級職稱以上的護士負責為患者提供護理服務，同時將搶救藥品和物品準備好，對患者的呼吸及神志進行嚴密監(jiān)測，在出血高發(fā)時段加強巡查工作，將再出血的前驅(qū)癥狀及時發(fā)現(xiàn)，并提供有針對性的干預，進而來對再出血率進行有效控制。本研究中，相比于對照組，研究組護理后的血尿素氮水平、再出血率均明顯較低（P＜0.05），血紅蛋白水平明顯較高（P＜0.05）；而在病死率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究結(jié)果顯示，應用Rockall評分系統(tǒng)護理流程干預能讓再出血率和再出血風險明顯降低。本研究中，相比于對照組，研究組的基礎護理、危重護理、健康教育等護理質(zhì)量評分及護理總滿意度均明顯更高（P＜0.05）。研究結(jié)果顯示，應用Rockall評分系統(tǒng)護理流程干預能讓護理滿意度及護理質(zhì)量顯著提高。

總之，為肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者提供Rockall評分系統(tǒng)護理流程干預，能讓再出血率及在出血風險明顯降低，讓護理滿意度及護理質(zhì)量顯著提高，值得推廣。