蘇花治 許淑君 蘇聯(lián)彬 黃美云

肱骨髁上骨折是發(fā)生于肱骨遠端內外髁上方的骨折，致傷原因主要為暴力沖擊、車禍或墜落等，骨折發(fā)生后會導致患者的病變部位出現明顯腫脹、疼痛癥狀，限制關節(jié)活動范圍[1]。由于肘關節(jié)具備特殊的解剖結構，容易導致關節(jié)僵硬、肘內翻畸形等嚴重并發(fā)癥，因此會對患者的身心健康與生活質量產生影響。因此在為患者實施手術治療后，需積極開展有效的康復訓練，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善疾病預后。醫(yī)護一體化護理是由醫(yī)生與護理人員來構建固定的診療團隊，為患者的治療與護理提供服務[2]。兒童為肱骨髁上骨折的易發(fā)人群，其對于肱骨髁上骨折的認知少，同時在治療與護理中的依從性較差，容易導致肘關節(jié)功能障礙。兒童互助模式認為兒童具有分析及解決問題的能力，可發(fā)現其自身存在的健康問題，通過為其開展知識傳授及技能示范，可使患兒的康復訓練積極性提高[3]。查閱相關研究報道，醫(yī)護一體化護理及兒童互助分別應用于肱骨髁上骨折患兒的康復過程中，均取得不錯的效果[4]。但對于兒童互助聯(lián)合醫(yī)護一體化護理在肱骨髁上骨折患兒中的應用，尚無相關報道。本次研究就選取肱骨髁上骨折患兒72例，探討兒童互助聯(lián)合醫(yī)護一體化護理對肱骨髁上骨折患兒關節(jié)功能恢復、依從性及并發(fā)癥的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年10月廈門大學附屬第一醫(yī)院收治的肱骨髁上骨折患兒72例，納入標準：經X線檢查確診為肱骨髁上骨折；新鮮閉合骨折；年齡6～14歲。排除標準：凝血功能障礙；開放性骨折；陳舊性骨折；骨腫瘤病變。以隨機數字表法，分為對照組與觀察組，各36例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1?；純杭覍賹ρ芯績热葜橥?，研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護理干預，指導患兒接受康復鍛煉，包括：術后次日開展屈伸手指與握拳訓練，握拳 3～5 s后放松再屈曲手指 3～5 s，反復開展 20～30 min，3 次 /d；術后 3～7 d 實施腕關節(jié)屈伸與肩搖擺練習，20～30 min/次；術后 8～14 d 實施主動肩部練習，包括對肩部進行外展、聳動等，可逐漸將運動幅度加大；術后15～21 d開展肘關節(jié)練習，借助前臂吊帶來屈伸肘關節(jié)，同時前臂旋轉練習，15～30 min/次；術后 22～31 d 練習關節(jié)活動度，將前臂吊帶去除，對肘關節(jié)進行屈伸練習，20～30 min/次；術后32 d開始可進行日常生活訓練，包括穿衣、進食等。

觀察組在對照組基礎上加用兒童互助聯(lián)合醫(yī)護一體化護理，包括，（1）組建兒童互助聯(lián)合醫(yī)護一體化護理小組，小組組長由骨科主治醫(yī)師擔任，副組長由護士長擔任，其余護理人員為組員，在建立小組后，為小組成員開展兒童互助及醫(yī)護一體化相關知識講解，在考核合格后方可上崗。（2）醫(yī)護一體化護理內容有，①做好患兒的治療與護理工作：在患兒入院后，小組內的主治醫(yī)師負責采集患兒的病史，并為其實施查體，對住院日志進行填寫；護理人員做好患兒及其家屬的入院介紹工作，密切監(jiān)測患兒的體征變化，并為患兒實施護理評估，包括疼痛度、壓瘡風險、自理能力等，將護理日志填寫完善，將其上報給主治醫(yī)師，并與主治醫(yī)師共同為患兒開展護理級別制定。②醫(yī)護人員每日為患兒開展2次查房，早晨和下午各1次，評估患兒的病情和治療情況，并對查房記錄進行書寫，在查房完成后，主治醫(yī)師根據查房結果，將治療注意事項、查房意見、特殊治療與檢查情況在查房手冊中記錄，由護理人員保管手冊，護理人員依據手冊內容來實施相應的護理干預。③在患兒接受治療期間，護理小組根據方案為其實施相應的治療與護理措施，在患兒接受康復鍛煉前，為其開展冰敷處理，依據患兒自身的具體情況，來調整治療方案，在治療過程中主治醫(yī)師承擔指導的作用，護理人員作為協(xié)助者，為患兒實施專業(yè)的針對性護理干預，患兒出院后的延續(xù)性護理措施。④肱骨髁上骨折患兒容易出現情緒波動，醫(yī)護人員在為其開展治療與護理的過程中，密切監(jiān)測患兒的情緒變化，并為患兒實施針對性心理干預，提高患兒的治療配合度，降低患兒負性情緒對治療產生的影響，也減輕患兒家屬的心理壓力，使其做好患兒康復鍛煉的監(jiān)督工作，積極配合醫(yī)護人員。（3）兒童互助護理：①對具備良好依從性、關節(jié)功能得到良好恢復的患兒進行招募，共招募5例，為其實施肱骨髁上骨折的護理健康教育，然后對康復交流微信群進行創(chuàng)建，將患兒及其家屬邀請入群，在患兒出院后，醫(yī)護人員依靠交流群，對患兒的康復鍛煉情況進行了解，促使其機體快速康復。②為患兒及其家屬實施健康教育，開展的方式可采用游戲的模式，由選擇的5例代表來陪同患兒實施關節(jié)功能訓練，游戲類型包括手指游戲、捏橡皮泥等，同時醫(yī)護人員采用圖片與視頻的方式，為患兒及其家屬宣教，使其了解關節(jié)功能鍛煉、日常護理等注意事項。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較干預前與干預3個月后兩組的關節(jié)屈曲、伸直、旋前與旋后關節(jié)活動范圍（ROM）值，肘關節(jié)正?；顒臃秶呵?30°～140°，關節(jié)松弛者可達150°；伸直0°，關節(jié)松弛者后伸或過伸可達 10°甚至 20°；旋前和旋后均為 80°～90°。（2）比較干預前后兩組肘關節(jié)Mayo功能評分，應用5級評分，分值范圍均為1～5分，評分越高則肘關節(jié)功能越差[5]。（3）兩組治療依從性以骨折功能鍛煉依從量表評價，共100分，超過80分為完全依從，60～80分為部分依從，低于60分為不依從，總依從性=（完全依從+部分依從）/總例數×100%。（4）兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括缺血性肌攣縮、關節(jié)僵硬、肘內翻畸形等。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數據采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后關節(jié)屈曲、伸直、旋前與旋后ROM比較

干預后，觀察組關節(jié)屈曲、伸直、旋前與旋后ROM值均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后關節(jié)屈曲、伸直、旋前與旋后ROM比較[°，（±s）]

表2 兩組干預前后關節(jié)屈曲、伸直、旋前與旋后ROM比較[°，（±s）]

組別 屈曲 伸直 旋前 旋后干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組（n=36） 53.30±2.85 85.20±4.71 70.61±5.25 54.60±3.62 50.73±2.95 69.77±4.68 62.55±3.62 77.18±5.82觀察組（n=36） 53.44±2.86 137.95±4.82 70.11±6.84 8.40±1.23 51.48±2.70 88.62±5.81 63.10±6.24 87.10±3.20 t值 0.208 46.964 0.348 72.504 1.125 15.160 0.457 8.962 P值 0.836 0.001 0.729 0.001 0.264 0.001 0.649 0.001

2.2 兩組干預前后肘關節(jié)Mayo功能評分比較

干預后，觀察組肘關節(jié)Mayo功能評分中的腫脹、疼痛、生活自理能力與關節(jié)活動范圍評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后肘關節(jié)Mayo功能評分比較[分，（±s）]

表3 兩組干預前后肘關節(jié)Mayo功能評分比較[分，（±s）]

組別 腫脹 疼痛 生活自理能力 關節(jié)活動范圍干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組（n=36） 3.90±0.82 2.02±0.67 4.10±0.85 1.75±0.81 3.92±0.98 1.95±0.80 4.02±0.68 1.95±0.81觀察組（n=36） 3.82±0.80 1.32±0.62 3.99±0.98 1.31±0.45 3.85±0.91 1.25±0.40 4.00±0.51 1.15±0.42 t值 0.419 4.601 0.509 2.849 0.314 4.696 0.141 5.261 P值 0.677 0.001 0.613 0.006 0.754 0.001 0.888 0.001

2.3 兩組治療依從性比較

觀察組治療總依從性高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療依從性比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組發(fā)生缺血性肌痙攣3例，關節(jié)僵硬2例，肘內翻畸形1例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，觀察組發(fā)生缺血性肌痙攣1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.8%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（χ2=3.956，P＜0.05）。

3 討論

肱骨髁上骨折在臨床兒科屬于常見病，其發(fā)病率為兒科四肢骨折的3%～7%，若未能得到及時有效治療，則容易損傷周圍組織、神經與血管，使患兒受到的傷害加重[6]。目前臨床上在對肱骨髁上骨折進行治療時，應用的方法主要包括手法復位、骨牽引復位和外固定，但其容易導致患兒出現肘關節(jié)功能障礙，甚至導致多種嚴重并發(fā)癥，使患兒的肘關節(jié)功能恢復受到影響[7]。由于肱骨髁上骨折患兒的年齡較小，疾病與治療認知差，加之治療過程中疼痛感明顯，因此患兒的治療依從性較差，使治療難度提高，對康復鍛煉效果產生影響。有研究報道稱，依靠疼痛控制與心理干預可使患兒的負性情緒得到緩解，進而使患兒的治療依從性提高[8]。

本次研究中，觀察組治療依從性高于對照組（P＜0.05），表明兒童互助聯(lián)合醫(yī)護一體化護理可提升肱骨髁上骨折患兒的治療依從性。分析原因，由于肱骨髁上骨折患兒的疾病認知及康復鍛煉重要性的認識不足，同時受到鍛煉時疼痛不適感、家屬因素等的影響，可能影響患兒的治療依從性。兒童互助模式對于兒童的互幫互助、知識共享尤為關注，可使患兒的疾病康復認知加強，使患兒的治療依從性提高[9]。兒童互助聯(lián)合醫(yī)護一體化護理中通過結合健康宣教和基礎護理，可使患兒及其家屬在分享、傾聽和游戲中，對康復知識有更多了解，使患兒的恐懼感減輕[10]。有研究報道稱，患兒家屬掌握的康復知識水平會對患兒康復治療積極性產生直接影響[11]。因此在本次研究護理工作中，對于家屬康復知識水平的提升給予重視，其有利于促使患兒康復鍛煉積極性提高。

本次研究中，觀察組干預后關節(jié)屈曲、伸直、旋前與旋后ROM值均優(yōu)于對照組（P＜0.05），肘關節(jié)Mayo功能評分中的腫脹、疼痛、生活自理能力與關節(jié)活動范圍評分均低于對照組（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示兒童互助聯(lián)合醫(yī)護一體化護理可使肱骨髁上骨折患兒的肘關節(jié)活動度提高，增強患兒的肘關節(jié)活動功能，并減少并發(fā)癥發(fā)生。分析原因，兒童互助模式健康教育實施過程中，依靠故事分享與游戲功能訓練，使患兒從同齡兒童獲取健康知識，有利于提升其知識掌握度，兒童模仿性強，依靠游戲功能訓練、故事分享及微信群分享，可使患兒獲得模仿的對象，進而使其康復鍛煉性得到促進，康復鍛煉的實施可使骨折導致的組織粘連及軟骨營養(yǎng)障礙減輕，同時可減少并發(fā)癥發(fā)生[12-13]。兒童互助聯(lián)合醫(yī)護一體化護理的實施，使醫(yī)患溝通協(xié)作得到加強，也是醫(yī)療護理工作的安全性得到保障。肱骨髁上骨折患兒在住院至康復出院后，均能夠得到醫(yī)護人員的指導和服務，從而可在全過程中使患兒得到完整和系統(tǒng)的服務[14]。除此之外，兒童互助聯(lián)合醫(yī)護一體化護理中，主治醫(yī)師可依據護理人員書寫的觀察日志來調整治療與康復計劃，同時會人員可依據住院日志、查房手冊開展針對性的宣教指導，促使患兒的康復效果提升[15]。

綜上所述，兒童互助聯(lián)合醫(yī)護一體化護理可促進肱骨髁上骨折患兒關節(jié)功能恢復，提高患兒的治療依從性，并減少并發(fā)癥發(fā)生。