樊周能 陳雅婷 陳慧

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是臨床婦科常見的疾病，大多數(shù)PCOS患者因排卵功能障礙而出現(xiàn)不孕癥，經(jīng)月經(jīng)周期調整、促排卵、輔助生殖技術治療后，大多數(shù)患者可懷孕[1]。由于基礎疾病的影響，雖然妊娠可成功，但妊娠合并癥和不良妊娠結局發(fā)生率較高，其中妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）就是嚴重的合并癥[2]。以往研究報道，20～40歲的PCOS婦女中合并GDM的發(fā)生率高達20%～40%，其核心原因可能與胰島素抵抗有關[3]。PCOS患者妊娠后性激素代謝更加紊亂，導致胰島素抵抗進一步增強，從而影響正常糖代謝[4]。此外PCOS合并GDM與早產(chǎn)、巨大胎兒、新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生有明顯相關性[5]。當前對GDM影響因素的研究較多，但對PCOS合并GDM影響因素的研究較少，因此，研究PCOS合并GDM的影響因素，對于疾病的診斷和降低不良妊娠結局有重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月-2021年5月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院婦產(chǎn)科診斷為PCOS后經(jīng)規(guī)范治療成功妊娠和分娩的產(chǎn)婦143例。納入標準：符合2018年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會內(nèi)分泌學組及指南專家組制定的中國PCOS診斷標準：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必需條件，另外符合下面2項中1項即可診斷為PCOS，（1）臨床或生化高雄激素表現(xiàn)；（2）超聲為多囊卵巢形態(tài)[6]。排除標準：多胎妊娠；妊娠前糖尿??；妊娠前肝腎功能異常；妊娠前血脂明顯異常；血液系統(tǒng)疾病、急性感染；有藥物和酒精濫用史等。根據(jù)是否合并GDM將其分為GDM組（43例）和非GDM組（100例）。GDM診斷標準：妊娠24～28周，行75 g口服葡萄糖耐量試驗，空腹及服用葡萄糖1、2 h后，任一血糖水平分別達到或超過5.1、10.0、8.5 mmol/L，即診斷為 GDM[7]。

1.2 方法

1.2.1 臨床指標檢測 采集兩組妊娠24～28周晨起空腹血液 2 管（約 5 ml/管），3 000 r/min，離心5 min，其中1管標本由邁瑞B(yǎng)S-800M全自動生化分析儀及其配套試劑檢測空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG），谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、直接膽紅素、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、胱抑素C（cystatin C，CysC）水平。另1管標本由西門子CI2000全自動化學發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑檢測睪酮（testosterone，T）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、性激素結合蛋白（sex hormone binding protein，SHBG）、抗繆勒管激素（anti Mullerian hormone，AMH）。計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment insulin resistance index，HOMA-IR），計算公式為HOMA-IR=FBG×FINS/22.5。

1.2.2 臨床資料收集 收集兩組臨床資料，包括年齡、孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）、GDM家族史、不良妊娠史。

1.3 觀察指標

比較兩組臨床資料及臨床指標，并對PCOS合并GDM的影響因素進行Logistic回歸分析，并分析不同因素對PCOS合并GDM的預測價值。比較不同因素的預測價值。比較兩組不良妊娠結局（胎膜早破、羊水過多、羊水過少、產(chǎn)后出血）。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0、Medcalc統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，定性數(shù)據(jù)以率（%）表示，當理論頻數(shù)＞5時，且樣本數(shù)大于40時，采用Pearsonχ2檢驗，當1≤理論頻數(shù)率＜5時，且樣本數(shù)大于40時，采用連續(xù)校正χ2檢驗，正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的定量資料采用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。采用Logistic回歸分析PCOS合并GDM的影響因素，采用受試者工作曲線（ROC）分析不同因素的預測價值，通過Z檢驗比較不同因素預測價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良妊娠結局比較

GDM組產(chǎn)后出血率高于非GDM組（P＜0.05）。兩組早產(chǎn)、胎膜早破、羊水過多、羊水過少發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組不良妊娠結局比較[例（%）]

2.2 兩組臨床資料及臨床指標比較

143例PCOS患者中43例合并GDM，發(fā)生率為30.07%。GDM組GDM家族史占比、HOMA-IR、FINS、T、CysC水平均高于非GDM組，SHBG水平低于非GDM組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床資料及臨床指標比較

表2（續(xù)）

表2（續(xù)）

2.3 PCOS合并GDM的多因素分析

因FINS與HOMA-IR呈明顯正相關，為了確保模型的穩(wěn)定性，未將FINS納入后續(xù)回歸分析。有GDM家族史賦值為“1”，無GDM家族史賦值為“0”。研究結果顯示：T、HOMA-IR、GDM家族史、CysC均為PCOS合并GDM的獨立危險因素，SHBG為PCOS合并GDM的保護因素（P＜0.05），見表3。

表3 PCOS合并GDM的多因素分析

2.4 不同因素對PCOS合并GDM的預測價值

T、HOMA-IR、CysC、SHBG、綜合指標對PCOS合并GDM均有一定預測價值，GDM家族史預測價值較低（P＞0.05），見表4、圖1。

圖1 不同因素對PCOS合并GDM的預測價值的ROC曲線

表4 不同因素對PCOS合并GDM的預測價值

2.5 不同因素預測價值比較

綜合指標AUC明顯高于單個因素（P＜0.05），見表5。

表5 不同指標預測價值比較

3 討論

育齡女性中PCOS發(fā)病率為6%～15%，是女性中較為常見內(nèi)分泌代謝性的疾病，患者常出現(xiàn)月經(jīng)異常、多毛、痤瘡、不孕等[8]。PCOS婦女經(jīng)系統(tǒng)性治療后，大部分可以成功妊娠，而妊娠婦女中，約32.17%合并GDM[9]。PCOS合并GDM的機制較為復雜，可能與遺傳、內(nèi)分泌紊亂、免疫調節(jié)、胰島素抵抗、微量元素、環(huán)境和情緒等因素有關，目前尚無可靠的預測指標。有限的影響因素研究中，因GDM診斷時間或者影響因素的收集時間不同，導致結論差異較大。本研究在參考以往研究的基礎上，結合本院孕婦檢測結果篩選相關影響因素。

非妊娠期，盡管存在胰島素抵抗，但PCOS仍然可以維持正常的葡萄糖代謝。妊娠期，由于性激素代謝水平更加紊亂，加重了胰島素抵抗，影響葡萄糖的正常代謝，易發(fā)生GDM[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，143例PCOS患者中43例合并GDM，發(fā)生率為30.07%，與文獻[9]報道基本相符。GDM組GDM家族史占比、HOMA-IR、FINS、T、CysC水平均高于非GDM組，SHBG水平低于非GDM組（P＜0.05）。T、HOMA-IR、GDM家族史、CysC均為PCOS合并GDM的獨立危險因素，SHBG為PCOS合并GDM的保護因素（P＜0.05）。SHBG是一種由肝臟產(chǎn)生的糖蛋白，它專門結合和運輸性激素，并調節(jié)血液中性激素的濃度。SHBG同時受多種激素調節(jié)，性激素、甲狀腺激素可促進SHBG的分泌，而胰島素水平的升高可以抑制肝臟中SHBG的產(chǎn)生，并減少肝臟中SHBG的合成[11]。循環(huán)系統(tǒng)中SHBG的降低使性激素水平紊亂，引起糖脂代謝紊亂，進一步加重胰島素抵抗，導致GDM的發(fā)生[12]。Li等[13]研究同樣證實了HOMA-IR、SHBG均是PCOS合并GDM的獨立影響因素。以往研究表明，PCOS患者的腎小管損傷標志物有上升的趨勢，在一項長期隨訪研究中，發(fā)現(xiàn)母親腎功能不全是GDM的獨立危險因素[14]。CysC是低分子量蛋白，是腎小管損傷的重要標志物，本研究亦證實CysC是GDM的獨立影響因素[15]。T是由卵巢分泌的十分重要的雄激素，PCOS患者存在高雄激素，影響卵巢的正常發(fā)育，從而導致不孕[16-18]。李文靜等[19]研究發(fā)現(xiàn)，合并GDM的PCOS孕婦T濃度明顯高于單純PCOS孕婦，T對PCOS孕婦合并GDM有一定的預測價值，且為其獨立影響因素。本研究亦證實，高濃度T的PCOS孕婦，更有可能合并GDM。陳軍等[20]研究發(fā)現(xiàn)，GDM家族史是孕晚期PCOS合并GDM的獨立影響因素，與本研究結果相符，但是在后續(xù)的ROC曲線分析中，發(fā)現(xiàn)GDM家族史具有較低的AUC（預測價值）。以上影響因素（GDM家族史除外）在經(jīng)過ROC曲線分析后，均證實對PCOS合并GDM有較好的預測價值，但是綜合指標AUC明顯高于單個因素（P＜0.05）。

以往研究表明，GDM組的早產(chǎn)、羊水過多的發(fā)生率明顯高于非GDM組[21-22]。此外，研究證實GDM產(chǎn)婦巨大胎兒發(fā)生率明顯高于非GDM產(chǎn)婦，因此導致產(chǎn)婦早產(chǎn)和產(chǎn)后出血的概率高于非GDM產(chǎn)婦[23]，與本研究結果相符。本研究因納入樣本數(shù)較少，導致兩組不良妊娠結局比較中只有產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義，GDM組產(chǎn)后出血率高于非GDM組（P＜0.05）。兩組早產(chǎn)、胎膜早破、羊水過多、羊水過少發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在后續(xù)的研究中，多中心、前瞻性、大樣本的研究可能會對影響因素的分析更為全面。

綜上所述，本研究證實T、HOMA-IR、GDM家族史、CysC均為PCOS合并GDM的獨立危險因素，SHBG為其保護因素。T、HOMA-IR、CysC、SHBG、綜合指標都對PCOS患者合并GDM均有一定預測價值，且綜合指標預測價值明顯高于單一因素。在臨床工作中，應積極監(jiān)測T、HOMA-IR、CysC、SHBG水平，可能幫助GDM的早發(fā)現(xiàn)，減少不良妊娠結局。