吳采榮 許遵營 蘇瑞龍

脊柱骨折多是由間接或直接的外力造成，在全身骨折中占比為5%～6%，是臨床上較為常見的骨折類型之一[1-2]。脊柱骨折的常見臨床癥狀為脊柱部位壓痛、脊柱畸形、下肢麻木等，如果處理不及時(shí)或不規(guī)范，會(huì)造成患者喪失脊柱承載力，運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)不同程度的障礙，甚至出現(xiàn)偏癱等情況，嚴(yán)重影響了患者的生命質(zhì)量及品質(zhì)[3-4]。目前，臨床關(guān)于脊柱骨折的治療方式多為內(nèi)固定術(shù)，該手術(shù)是通過植骨達(dá)到維持傷椎穩(wěn)定性及高度的目的，從而恢復(fù)神經(jīng)功能[5-6]。臨床上常用的手術(shù)入路途徑有兩種，即前路與后路。目前關(guān)于兩種入路方式的臨床療效的評價(jià)尚未有統(tǒng)一結(jié)論[7-9]。本文就前路和后路兩種不同手術(shù)入路內(nèi)固定融合術(shù)對脊柱骨折患者的手術(shù)效果，及對術(shù)后疼痛程度、脊柱功能及椎體影像學(xué)參數(shù)的影響差異進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月-2022年3月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院脊柱外科收治的擬行手術(shù)內(nèi)固定融合術(shù)的脊柱骨折患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線片、MRI等影像學(xué)檢查確診為脊柱骨折，且影像學(xué)資料保存完整；（2）骨折部位均為胸腰段；（3）年齡18～65歲；（4）患者神志清晰，思維敏捷，可配合全部治療項(xiàng)目、依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于月經(jīng)期或妊娠及哺乳狀態(tài)；（2）存在重度心、腎、肝等器質(zhì)損傷或功能障礙；（3）伴有其他出血性疾病或存在嚴(yán)重凝血功能障礙，不符合手術(shù)指征；（4）存在其他內(nèi)固定融合術(shù)的手術(shù)禁忌證。應(yīng)用計(jì)算機(jī)將其隨機(jī)分作A組和B組，每組30例。兩組年齡、性別、骨折原因、骨折部位、就診時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者及家屬在完全了解本次研究目的、過程與后果后均自愿簽署相關(guān)知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

A組采用前路手術(shù)內(nèi)固定融合術(shù)：患者取仰臥位，全麻，從左側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，充分暴露傷椎及其相鄰的椎體，切除傷椎的多余椎間盤組織，并切除傷椎中后段2/3處的骨質(zhì)，對椎管進(jìn)行減壓操作，應(yīng)用椎板牽開器撐開傷椎并進(jìn)行復(fù)位，將植骨進(jìn)行融合，使用螺釘進(jìn)行固定，后使用生理鹽水進(jìn)行切口沖洗，放置引流管，縫合切口，手術(shù)完畢。B組采用后路手術(shù)內(nèi)固定融合術(shù)：患者取俯臥位，并使下胸部及腹部處于懸空狀態(tài)，全麻，從傷椎入路開始手術(shù)，充分暴露傷椎及其相鄰的椎體，在C型臂X線機(jī)透視輔助作用下，對椎弓根釘?shù)闹萌朦c(diǎn)進(jìn)行確認(rèn)，后將椎弓根釘置入，從軸線將傷椎撐開并進(jìn)行復(fù)位，再次透視確定椎弓根釘置入狀態(tài)及傷椎的復(fù)位狀態(tài)，確認(rèn)良好后，將螺釘擰緊，再根據(jù)患者的傷情進(jìn)行棘突碎骨的去除或從體髂骨的外側(cè)進(jìn)行植骨的融合，后用生理鹽水沖洗切口，放置引流管，縫合切口，手術(shù)完畢。兩組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染及營養(yǎng)支持，根據(jù)患者情況進(jìn)行脊柱功能鍛煉。兩組術(shù)者均為同組醫(yī)師，術(shù)后護(hù)理均為同組護(hù)理人員。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）脊柱功能恢復(fù)情況。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)，應(yīng)用改良Prolo功能評分評估兩組脊柱功能恢復(fù)情況，該量表評分范圍4～20分，17～20分為優(yōu)，9～16分為良，4～8分為差。（2）圍手術(shù)期指標(biāo)。觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)長（麻醉開始至使用紗布加壓包扎傷口）、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間（入院至出院的天數(shù)）、術(shù)后創(chuàng)口愈合時(shí)間（傷口包扎后至創(chuàng)口完全愈合的時(shí)間）。（3）切口愈合情況。術(shù)后1個(gè)月，觀察兩組切口并判斷切口愈合程度，切口愈合評定：切口愈合良好，未發(fā)生炎癥為甲級愈合；愈合不完全，有炎癥反應(yīng)，但不嚴(yán)重為乙級愈合；切口化膿感染為丙級愈合。（4）術(shù)后48 h損傷椎體疼痛情況。術(shù)后48 h應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）對兩組損傷椎體疼痛情況，評分范圍0～10分，由患者自主按照評分表打分，分值越低疼痛程度越小。（5）椎體影像學(xué)參數(shù)。術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月兩組采用X線片對Cobb’s角、傷椎椎體前緣高度比（傷椎椎體前緣高度/上下相鄰椎體前緣高度的均值）、傷椎椎體后緣高度比（傷椎椎體后緣高度/上下相鄰椎體后緣高度的均值）進(jìn)行測量。（6）并發(fā)癥。常見術(shù)后并發(fā)癥包括內(nèi)固定松動(dòng)、脊柱側(cè)彎、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱功能恢復(fù)情況

B組術(shù)后3個(gè)月椎體功能恢復(fù)優(yōu)良率高于A組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組脊柱功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

B組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)口愈合時(shí)間均短于A組，術(shù)中出血量少于A組，切口長度短于A組，術(shù)后48 h損傷椎體VAS評分低于A組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)長（min）術(shù)中出血量（ml）切口長度（cm）住院時(shí)間（d）術(shù)后48 h損傷椎體VAS評分（分）術(shù)后創(chuàng)口愈合時(shí)間（d）B組（n=30） 103.21±24.83 172.16±19.87 8.42±1.36 10.15±1.62 4.05±1.51 7.34±2.26 A 組（n=30） 180.16±24.01 223.37±23.01 15.54±2.82 14.71±2.20 5.89±2.63 10.12±3.68 t值 12.202 9.226 12.456 9.142 3.323 3.526 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002 0.001

2.3 兩組切口愈合程度比較

兩組術(shù)后1個(gè)月切口愈合程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組切口愈合程度比較[例（%）]

2.4 傷椎影像學(xué)參數(shù)

兩組術(shù)前傷椎影像學(xué)參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組術(shù)后 3個(gè)月Cobb’s角、傷椎椎體前緣高度比、傷椎椎體后緣高度比均優(yōu)于A組（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組傷椎影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

表5 兩組傷椎影像學(xué)參數(shù)比較（±s）

組別 Cobb’s角（°） 傷椎椎體前緣高度比（%） 傷椎椎體后緣高度比（%）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月A 組（n=30） 18.36±3.41 11.26±2.36 46.28±2.48 73.55±3.56 56.48±3.51 81.48±5.36 B組（n=30） 18.09±3.95 6.01±1.27 46.14±2.52 92.27±3.97 56.54±3.45 97.37±4.18 t值 0.283 10.730 0.217 19.228 0.067 12.804 P值 0.778 ＜0.001 0.829 ＜0.001 0.947 ＜0.001

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

A組，術(shù)后切口感染1例，內(nèi)固定松動(dòng)2例，脊柱畸形1例，合計(jì)4例（13.33%）；B組，術(shù)后切口感染2例，合計(jì)2例（6.67%）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.185，P=0.667）。兩組術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)后均及時(shí)給予對癥處理。

3 討論

脊柱骨折臨床首選治療方案為手術(shù)治療[10]，常結(jié)合患者的實(shí)際骨折情況及身體狀況進(jìn)行治療方案的確定，常見的手術(shù)方式有傳統(tǒng)骨折切開內(nèi)固定術(shù)和內(nèi)固定融合術(shù)，前者切口長，傷椎及手術(shù)切口術(shù)后恢復(fù)均較慢，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]；后者是目前臨床上較為常見的手術(shù)方式，切口小、臨床療效更佳[12]。內(nèi)固定融合術(shù)的手術(shù)入路又分為前路和后路，前路通常由椎體左側(cè)進(jìn)入傷椎骨折處，進(jìn)行組織分離后再對骨折處進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定；后路則在透視機(jī)的輔助作用下直達(dá)傷椎骨折處，進(jìn)行后續(xù)的復(fù)位和內(nèi)固定。前路由于需要分離較多的組織所以手術(shù)操作復(fù)雜、切口較大，且可能對脊柱功能恢復(fù)造成影響，另一方面，前路進(jìn)行手術(shù)組織器官可能會(huì)影響手術(shù)視線，可能對神經(jīng)根和胸膜造成損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。而后路在透視機(jī)的作用下操作清晰簡便，縮短了手術(shù)時(shí)長，同時(shí)后路手術(shù)可避免損傷神經(jīng)和血管，且直達(dá)骨折處減少對組織的分離、術(shù)中出血量及對機(jī)體的創(chuàng)傷性，減小手術(shù)切口，最大限度保留脊柱功能，有利于椎體穩(wěn)定性的修復(fù)，對后期椎體功能的恢復(fù)起積極促進(jìn)作用[13]。本研究中，A組手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)口愈合時(shí)間均長于B組，術(shù)中出血量多于B組，切口長度長于B組（P＜0.05），這與舍煒等[14]采取后路對胸腰椎完全性骨折脫位患者的內(nèi)固定術(shù)的治療結(jié)論基本一致。張鴻峰等[15]應(yīng)用后路手術(shù)內(nèi)固定融合術(shù)治療脊柱骨折患者，觀察組術(shù)后48 h損傷椎體VAS評分低于對照組（P＜0.05），這與本研究B組術(shù)后傷椎VAS評分偏低的結(jié)果一致，B組傷椎影像學(xué)參數(shù)整體較優(yōu)（P＜0.05）。表明后路手術(shù)內(nèi)固定融合術(shù)的效果更佳，后路手術(shù)不僅椎體的穩(wěn)定性恢復(fù)良好，還促進(jìn)了傷椎高度的恢復(fù)及Cobb’s角的改善，給傷椎重建椎管提供充足空間。

綜上所述，應(yīng)用后路手術(shù)內(nèi)固定融合術(shù)治療脊柱骨折的效果佳，手術(shù)切口小，術(shù)后恢復(fù)快，且術(shù)后椎體和脊柱功能恢復(fù)更優(yōu)，術(shù)后傷椎疼痛程度更小。