翁振聲，桂強軍，李雪萍

東莞東華醫(yī)院 麻醉科，廣東 東莞 523110

0 引言

臂叢神經(jīng)阻滯作為臨床常用的麻醉方法，具有操作容易、麻醉效果確切、副作用少等優(yōu)點，而且能在術(shù)后提供持續(xù)良好的鎮(zhèn)痛效果。但對于手術(shù)方式復(fù)雜且術(shù)程較長的手術(shù)，臂叢神經(jīng)阻滯往往不能滿足患者較長時間的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛要求。目前，可采用神經(jīng)旁留置導(dǎo)管提供術(shù)后持續(xù)的鎮(zhèn)痛，但留置導(dǎo)管的應(yīng)用也伴隨著更高的操作技術(shù)門檻、穿刺點的感染及導(dǎo)管位置偏移脫落所致的鎮(zhèn)痛無效等缺點[1]。有研究證實，局麻藥中加入右美托咪定或地塞米松可明顯延長神經(jīng)阻滯的作用時間[2]，而國內(nèi)也有研究提出嗎啡、羅哌卡因混合液臂叢阻滯用于兒童上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，作用時間可長達20小時以上[3]。本研究旨在觀察嗎啡、右美托咪定與地塞米松作為羅哌卡因的佐劑對鎖骨上路臂叢神經(jīng)阻滯的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2021年5月本院擬擇期行臂叢阻滯麻醉下肱骨骨折手術(shù)患者135例。將患者隨機分為嗎啡組、右美托咪定組及地塞米松組，每組45例。三組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、ASA分級、手術(shù)時長等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過本院倫理委員會批準同意，所有患者均對本研究知情同意。

表1 3 組患者一般資料比較

納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）I～II級；②年齡18～60歲；③體重指數(shù)（BMI）20～25kg/m2。排除標準：①有嚴重心、肝、肺功能異常史；②阻滯部位感染；③凝血功能異常；④近期有服用止痛藥物史；⑤有精神疾病史或無法溝通、配合的患者。

其中嗎啡組有3例患者因阻滯效果未能達到手術(shù)要求而排除入組。

1.2 方法

所有患者在入手術(shù)室前肌注0.5mg阿托品（批號2101192，0.5mg/1mL，河南潤弘制藥股份有限公司）及麻醉操作前靜注2mg咪達唑侖（批號：MZ210105，10mg/2mL，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）以減少腺體分泌及緩解焦慮，入室后開放靜脈通路，常規(guī)檢測心電圖、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度等。所有患者均在超聲引導(dǎo)下采用0.33%羅哌卡因（批號：NBGW，100mg/10mL，AstraZeneca AB公司）30mL行鎖骨上路臂叢神經(jīng)阻滯，其中嗎啡組在局麻藥中加入2mg嗎啡（批號：200610-2，10mg/1mL，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司），右美托咪定組、地塞米松組分別加入右美托咪定25ug（批號：210201，200ug/2mL，山東希爾康泰藥業(yè)有限公司）、地塞米松10mg（批號：2103204，5mg/1mL，國藥集團容生制藥有限公司）。麻醉操作結(jié)束后每隔2分鐘通過針刺視覺模擬疼痛評分（Visual Analogue Scale，VAS）及上肢改良Bromage評估法（0級為無運動阻滯，1級為上肢沉重，2級為不能抬起上肢，3級為不能屈肘，4級為不能屈腕，5級為不能活動手指）對臂叢神經(jīng)的感覺及運動神經(jīng)阻滯起效時間進行記錄。待麻醉效果滿意后（VAS＜3且Bromage評估＞4級）后開始手術(shù)。如麻醉操作后30min，阻滯效果仍無法達到手術(shù)要求，則改麻醉方式為全身麻醉并排除該病例。患者在術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)進行心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓及外周血氧飽和度監(jiān)測，記錄生命體征變化及不良事件如呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、心動過緩、低血壓等并發(fā)癥，并作出相應(yīng)處理。術(shù)后24h內(nèi)每2h隨訪患者，評估并記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（VAS＞3分時則為鎮(zhèn)痛效果消失）。

1.3 觀察指標

①比較三組患者神經(jīng)阻滯麻醉的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果總持續(xù)時間；②比較三組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間（VAS＜1）、運動神經(jīng)阻滯起效時間（Bromage評估＞4級）；③比較三組患者術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、心動過緩、低血壓等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、感覺及運動神經(jīng)阻滯起效時間比較

表2所示，嗎啡有3例患者因神經(jīng)阻滯操作完成30min后，阻滯效果未能達到手術(shù)要求而排除入組。在鎮(zhèn)痛持續(xù)時間上，嗎啡組比右美托咪定組及地塞米松組更持久（P＜0.05），而右美托咪定組及地塞米松組兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。右美托咪定組在感覺及運動阻滯起效上比嗎啡組及地塞米松組更迅速，而嗎啡組為最慢，三組內(nèi)組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 三組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、感覺及運動神經(jīng)阻滯起效時間比較

2.2 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

表3所示，嗎啡組有2例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.7%（2/43）；右美托咪定組有1例患者出現(xiàn)心動過緩，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.2%（1/45）。三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 三組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用麻醉方式之一。在本次隨機對照研究中，我們分別選取嗎啡、右美托咪定及地塞米松作為佐劑與羅哌卡因混合，探究其在超聲引導(dǎo)下鎖骨上路臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響。

嗎啡作為一種長效的阿片類藥物，常被作為佐劑用于中樞及外周神經(jīng)阻滯。而右美托咪定作為局麻藥佐劑時，可通過3種途徑促進局麻藥發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[4]：①作用于外周神經(jīng)的α2腎上腺素能受體使細胞產(chǎn)生超極化效應(yīng)，與局麻藥物通過阻滯鈉離子通道來阻止動作電位的產(chǎn)生，兩者之間存在協(xié)同效應(yīng)；②在脊髓水平時，激活分布于突觸前膜、后膜的α2腎上腺素能受體，使腎上腺素的釋放受到抑制，從而削弱疼痛信號向大腦的傳遞；③刺激藍斑核上α2腎上腺素能受體，使突觸前膜傷害性肽類物質(zhì)的釋放減少，從而一定程度上抑制了脊髓后角傷害性刺激向大腦傳遞。地塞米松作為局麻藥佐劑應(yīng)用于神經(jīng)周圍，則通過其抗炎和免疫抑制作用，同時使局部血管收縮來減緩局麻藥的吸收，達到延長局麻藥物神經(jīng)阻滯時間的效果[5]。

本研究中僅嗎啡組3例臂叢神經(jīng)阻滯判定為麻醉失敗。實驗結(jié)果顯示，在術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時間上，嗎啡組明顯長于右美托咪定組及地塞米松組（P＜0.05）?？抵居頪6]等指出地塞米松可使羅哌卡因的臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛時間得到明顯的延長。而楊勝男[7]等研究發(fā)現(xiàn)行臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)中，布比卡因加入小劑量嗎啡比加入地塞米松可更有效延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。另外也有研究提出添加75μg/kg的嗎啡作為佐劑，在臂叢神經(jīng)阻滯后可提供長達大概21h的鎮(zhèn)痛效果，而50μg單次劑量的右美托咪定僅能提供960min的鎮(zhèn)痛時間[8]。本次研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似。

三組在感覺及運動神經(jīng)阻滯起效時間方面，其中右美托咪定組起效最快，地塞米松組次之，而嗎啡組最慢。目前已有較多實驗證實右美托咪定可加快局麻藥物在感覺和運動神經(jīng)的阻滯速度。馬浩楠[8]等發(fā)現(xiàn)右美托咪定可使感覺阻滯所需時間從（9.1±4.3）min縮短至（8.3±2.4）min，且運動阻滯所需時間從（11.2±2.8）min縮短至（9.8±1.5）min。而在本次實驗中，右美托咪定組也顯示出更迅速的感覺及運動神經(jīng)阻滯效果。由于嗎啡組所需的感覺及運動神經(jīng)阻滯起效時間明顯長于其他組（P＜0.05），趙靜等[9]通過實驗證實嗎啡作為佐劑雖可明顯延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，但并不影響臂叢神經(jīng)阻滯的起效時間，因此我們認為在加快實現(xiàn)臂叢神經(jīng)麻醉效果上，右美托咪定作為局麻藥的佐劑將更有優(yōu)勢。本研究中3組患者惡心嘔吐、心動過緩發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），未見呼吸困難、低血壓等并發(fā)癥。綜上所述，作為羅哌卡因的佐劑，嗎啡能使臂叢神經(jīng)阻滯提供最持久的鎮(zhèn)痛時間，而右美托咪定則能使感覺及運動神經(jīng)阻滯起效達到最快。因此，我們推斷嗎啡和右美托咪定分別作為局麻藥佐劑用于鎖骨上路臂叢神經(jīng)阻滯，能在延長神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果及加速神經(jīng)阻滯起效方面提供良好的作用，且兩者均不增加圍術(shù)期不良反應(yīng)的發(fā)生率。