張恩瑜，馮熙穎，雷夏萍

廣西來(lái)賓市人民醫(yī)院 麻醉科，廣西 來(lái)賓 546100

0 引言

手術(shù)后傷口疼痛能夠致使機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體的神經(jīng)以及免疫系統(tǒng)功能紊亂會(huì)導(dǎo)致各種癥狀。尤其是肝膽手術(shù)后，腹部創(chuàng)傷會(huì)造成患者存在嚴(yán)重的疼痛，呼吸功能等均可能受到嚴(yán)重影響[1]。肝膽手術(shù)之后使用的鎮(zhèn)痛方式有很多，鎮(zhèn)痛效果存在差異，在術(shù)前予以適宜的麻醉手段尤為關(guān)鍵。為進(jìn)一步豐富麻醉選擇[2]，本次選擇肝膽胰脾疝外科擇期進(jìn)行經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)探討B(tài)超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛對(duì)VAS評(píng)分、單次靜脈自按鍵次數(shù)、呼吸功能改善及不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將廣西來(lái)賓市人民醫(yī)院2020年1月-2021年12月?lián)衿谛薪?jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，其中44例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，男性16例，女性28例，年齡在35～61歲，BMI在18～25kg/m2，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（22例）與對(duì)照組（22例）。兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①擇期行經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)患者；②心肝腎等功能均為正常；③膽管存在不同程度擴(kuò)張；④一般情況差，不采取外科手術(shù)干預(yù)；⑤簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在阿片類鎮(zhèn)痛藥過(guò)敏患者；②對(duì)麻醉藥存在身體依賴性者；③合并嚴(yán)重哮喘者；④顱腦受損嚴(yán)重者、顱內(nèi)壓過(guò)高者；⑤肝、腎功能不全者；⑥存在呼吸抑制、支氣管哮喘、呼吸梗阻者；⑦酒精成癮或正服用中樞神經(jīng)抑制劑者；⑧妊娠期或者哺乳期患者。

1.3 麻醉方式

1.3.1 對(duì)照組麻醉手段

予以氣管插管全身麻醉，于術(shù)畢予以術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵，枸櫞酸舒芬太尼注射液，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：20054171，2μg/kg+鹽酸托烷司瓊，生產(chǎn)廠家：山東羅欣藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20061061，0.2mg/kg以0.9%氯化鈉注射液稀釋到120mL，持續(xù)泵入背景劑量2mL/h，單次追加給藥量0.5mL，鎖定時(shí)間為15min，持續(xù)48h。

1.3.2 試驗(yàn)組麻醉手段

予以B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛，術(shù)前麻醉體位與術(shù)后鎮(zhèn)痛方式與對(duì)照組一致，于B超引導(dǎo)下采取神經(jīng)阻滯麻醉，采取華聲指南針B超儀，完成局部消毒后根據(jù)B超觀察患者臂叢神經(jīng)分支細(xì)節(jié)，在為患者穿刺構(gòu)成中，根據(jù)B超檢測(cè)情況對(duì)穿刺針移動(dòng)狀態(tài)予以實(shí)時(shí)監(jiān)控，在達(dá)到最優(yōu)位置后，在行引流管上下兩根肋間神經(jīng)阻滯，每處注射0.5%鹽酸羅哌卡因（規(guī)格：10mL∶75mg，生產(chǎn)批號(hào)：20211209，宜昌人福藥業(yè)）5mL。醫(yī)師可根據(jù)B超引導(dǎo)對(duì)患者機(jī)體內(nèi)麻醉藥物分布情況進(jìn)行觀察，觀察到神經(jīng)阻滯受麻醉藥物浸潤(rùn)完全后終止給藥。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 呼吸功能

對(duì)術(shù)前（T0）、麻醉插管后30min（T1）以及拔管后15min（T2）的呼吸功能指標(biāo)進(jìn)行觀察，記錄各點(diǎn)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、MAP、CVP。

1.4.2 術(shù)中觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)并記錄患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、拔管時(shí)間以及自按鍵總次數(shù)、蘇醒時(shí)間。

1.4.3 疼痛評(píng)分

對(duì)術(shù)后3h、12h、24h疼痛情況進(jìn)行觀察，應(yīng)用VAS進(jìn)行評(píng)定，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛感越強(qiáng)烈。

1.4.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

以惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)作為評(píng)價(jià)的負(fù)面指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS 19.0進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料予以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，組間對(duì)比應(yīng)用方差分析，兩兩比較采取LED-t檢驗(yàn)、P＜0.05提示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸功能指標(biāo)

表2可見(jiàn)，T2時(shí)觀察組PaO2較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05）；其他各時(shí)點(diǎn)觀察組、對(duì)照組兩組PaO2、PaCO2、MAP、CVP組內(nèi)、組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者呼吸功能比較（）

表2 兩組患者呼吸功能比較（）

注：與對(duì)照組比，1）P＜0.05。

2.2 術(shù)中觀察指標(biāo)

與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間及自按鍵總次數(shù)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在拔管時(shí)間對(duì)比中，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組比，1）P＜0.05。

2.3 術(shù)中觀察指標(biāo)

與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)后3h、12h、24h的VAS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者VAS 評(píng)分比較（）

表4 兩組患者VAS 評(píng)分比較（）

注：與對(duì)照組比，1）P＜0.05。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率9.09%（2/22）與對(duì)照組18.18%（4/22）進(jìn)行比對(duì)，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

經(jīng)皮肝穿膽管引流患者術(shù)后引流管處傷口存在疼痛明顯，致使患者呼吸功能受到嚴(yán)重影響，基于此本項(xiàng)目以呼吸功能作為評(píng)價(jià)指標(biāo)[3]。此類手術(shù)干預(yù)中對(duì)麻醉效果要求較高，因此麻醉的開(kāi)展也存在極大難度。之前臨床一般選擇插管全身麻醉方式作為該手術(shù)的主要麻醉手段，并予以術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛[4]，但是隨著麻醉技術(shù)的深入研究，插管全身麻醉患者術(shù)后進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛效果不佳，高濃度靜脈藥物鎮(zhèn)痛易引起呼吸抑制，不利患者術(shù)后恢復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，B超引導(dǎo)下能夠較為精準(zhǔn)地對(duì)神經(jīng)阻滯麻醉部位進(jìn)行定位，從而更好地引導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行定點(diǎn)定位麻醉，進(jìn)一步觀察麻醉浸潤(rùn)情況，從而提升阻滯成功率[6]。B超引導(dǎo)下能更精準(zhǔn)地了解麻醉劑量，在保證位置的情況下減少劑量，提升麻醉效果，體現(xiàn)優(yōu)秀的經(jīng)濟(jì)效益。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)B超引導(dǎo)行肋間神經(jīng)阻滯干預(yù)，能減輕患者引流管術(shù)口疼痛，使大部分患者可達(dá)到VAS評(píng)分≤3分的效果，進(jìn)而導(dǎo)致B超下神經(jīng)阻滯成功率增高，保證了術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[7]。

本研究觀察了不同麻醉手段對(duì)患者呼吸功能的影響，結(jié)果顯示觀察組拔管后PaO2比對(duì)照組有顯著改善，提示觀察組比對(duì)照組的麻醉手段更有利于提高患者動(dòng)脈氧合，改善低氧血癥，從而有效促進(jìn)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)。而兩組PaCO2無(wú)顯著升高，提示聯(lián)合麻醉與常規(guī)麻醉手段均會(huì)造成CO2蓄積，但并未存在氣壓傷增加的風(fēng)險(xiǎn)。兩組MAP、CVP相比無(wú)差異，提示兩組麻醉手段下患者血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響[8-9]。疼痛被列入第5大生命體征，能誘發(fā)患者心率加快、血壓升高等不良事件發(fā)生。因此對(duì)術(shù)后疼痛情況的檢測(cè)尤為關(guān)鍵，研究顯示，觀察組較對(duì)照組術(shù)后3h、12h、24h的VAS評(píng)分低，提示B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛更能明顯減輕患者術(shù)畢疼痛。

綜上所述，B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)痛能減輕患者術(shù)后疼痛，改善呼吸功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是一種安全有效的麻醉方案。