方學(xué)云，于春波

東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 東莞 523820

0 引言

急性跟腱斷裂是常見的一種骨科疾病，跟腱斷裂發(fā)病與直接或間接暴力、痛風(fēng)等因素有關(guān)，多見于偶爾參與活動鍛煉的中年人，隨著運動損傷情況增加，跟腱斷裂發(fā)生率逐漸上升。目前，臨床采用外科手術(shù)和保守療法治療急性跟腱斷裂，其中保守治療是通過采用支具或石膏固定，但再斷裂發(fā)生率較高[1-2]。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療具有明顯效果，但由于跟腱解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，局部血供較差，而傳統(tǒng)開放手術(shù)切口較大，會損壞跟腱局部血液供應(yīng)，增加術(shù)后跟腱組織相關(guān)并發(fā)癥。近年來，微創(chuàng)器械和手術(shù)廣泛應(yīng)用于骨科治療中，其中通道輔助跟腱微創(chuàng)吻合術(shù)可以減少手術(shù)創(chuàng)傷[3]，但目前關(guān)于通道輔助跟腱微創(chuàng)吻合術(shù)治療跟腱斷裂的研究報道較少，對該術(shù)式的療效和安全性仍需進(jìn)一步證實。對此，本研究對通道輔助跟腱微創(chuàng)吻合術(shù)治療急性跟腱斷裂患者的應(yīng)用價值進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院45例急性跟腱斷裂患者臨床資料，入院治療時間為2019年8月-2021年8月。按照不同手術(shù)方法，將患者分為參照組（25例）與研究組（20例），本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。參照組男16例，女9例；年齡29～57歲，平均（39.25±4.57）歲；斷裂部位至跟腱止點距離3～6cm，平均（4.68±0.34）cm。研究組男12例，女8例；年齡28～55歲，平均（39.95±4.71）歲；斷裂部位至跟腱止點距離3～6cm，平均（4.60±0.30）cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：受傷至手術(shù)時間＜3周；經(jīng)超聲檢查確診急性跟腱斷裂；具有運動中損傷病史；閉合性跟腱斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；符合保守治療適應(yīng)證；跟腱斷裂距離跟腱止點2cm；合并骨折；既往跟腱斷裂。

1.2 方法

參照組行傳統(tǒng)開放手術(shù)，取俯臥位，給予持續(xù)硬膜外麻醉，使用止血帶綁扎患側(cè)大腿近端，跟腱后內(nèi)側(cè)建立縱向切口（6～12cm），對跟腱斷端采用雙線編織縫合，并對斷端和腱周組織采用可吸收線牽拉加強(qiáng)縫合，絲線間斷切口，手術(shù)結(jié)束后給予抗生素抗感染。

研究組開展通道輔助跟腱微創(chuàng)吻合術(shù)，取俯臥位，持續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，患肢大腿近端綁扎止血帶，于跟腱斷裂處建立橫行切口1.5～3.0cm，暴露跟腱斷端，術(shù)者用手術(shù)鉗牽拉斷端，另一術(shù)者于跟腱鞘內(nèi)置入跟腱固定器，使其包圍跟腱。沿著固定器外側(cè)臂螺紋導(dǎo)向孔，于皮膚表面建立切口5mm，擴(kuò)開皮下組織，使附帶導(dǎo)向筒的切割器經(jīng)外側(cè)臂螺紋導(dǎo)向孔置入，其刀刃平行于跟腱走向。鈍性刺穿跟腱筋膜鞘，推拉固定器推開向小腿遠(yuǎn)近端腓神經(jīng)，并切開筋膜鞘，長度為1.0～1.5cm，沿切割器旋入導(dǎo)向筒，確保導(dǎo)向筒遠(yuǎn)端置入固定器內(nèi)臂，撤出切割器，建立近端縫合通道。于導(dǎo)向筒內(nèi)置入縫合針偏心或中心導(dǎo)向筒，經(jīng)導(dǎo)向筒穿過帶線雙針，沿開口方向拉緊縫合線，退出導(dǎo)向筒。跟腱固定器最大限度向跟腱遠(yuǎn)端移動，使縫合針中心導(dǎo)向筒置入左側(cè)導(dǎo)向筒內(nèi)，同時右側(cè)也置入導(dǎo)向筒，兩側(cè)沿其內(nèi)部穿線。拉緊縫線，抓持?jǐn)嗔迅旖恕２捎蒙鲜龇椒?，使腱固定器?nèi)側(cè)臂插進(jìn)跟腱遠(yuǎn)端，游離骨膜，夾持跟骨，沿著導(dǎo)向筒穿入帶線單針，經(jīng)固定器內(nèi)臂從出口拉出縫線，直至抓持跟腱遠(yuǎn)斷端。牽拉縫線，跟腱外縫合，縫合方式與參照組一致，給予抗生素抗感染[4-5]。

兩組術(shù)后給予石膏固定踝關(guān)節(jié)，維持30°跖屈位，指導(dǎo)患者功能康復(fù)鍛煉，術(shù)后15d拆線[6]。

觀察和比較兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后疼痛評分、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（切口感染、跟腱粘連等）。采用視覺模擬疼痛評分法評價患者術(shù)后疼痛情況，由患者在游動標(biāo)尺上標(biāo)出能代表自身疼痛的地方位置，總分10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料與計量資料分別以百分比（%）、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并分別行χ2、t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后下床活動時間短于參照組，手術(shù)出血量少于參照組，術(shù)后疼痛評分低于參照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討論

機(jī)體的直立、跑、跳和站穩(wěn)主要依靠跟腱，若發(fā)生跟腱斷裂，就會直接影響患者的活動功能，降低生活質(zhì)量[7]。人們健康意識增強(qiáng)，越來越注重健身運動，而運動不當(dāng)容易引發(fā)跟腱斷裂，提高急性跟腱斷裂發(fā)生率。大多數(shù)患者因手術(shù)創(chuàng)傷通常選擇采用支具或石膏固定后跟腱，但仍存在跟腱再斷裂發(fā)生情況。手術(shù)是跟腱斷裂治療最為有效的手段，可以避免保守治療出現(xiàn)的二次跟腱斷裂，但傳統(tǒng)手術(shù)治療會損傷跟腱旁組織，引發(fā)跟腱感染壞死，影響療效。能否解決手術(shù)治療避免跟腱腓腸神經(jīng)損傷和跟腱傷口感染壞死是目前骨科醫(yī)生關(guān)注的重點。經(jīng)微創(chuàng)通道輔助縫合系統(tǒng)手術(shù)是針對避免非常神經(jīng)損傷和跟腱傷口壞死的一種微創(chuàng)技術(shù)，相比于常規(guī)手術(shù)，該術(shù)式具有減少傷口感染壞死的優(yōu)勢[8-9]。

手術(shù)指標(biāo)可以客觀評價手術(shù)治療效果，若手術(shù)創(chuàng)傷小、操作便捷，可以減少患者的出血量，縮短手術(shù)時間，使其術(shù)后快速恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，通道輔助跟腱微創(chuàng)吻合術(shù)顯著縮短患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后下床活動時間，減少手術(shù)出血量，并減輕術(shù)后疼痛，應(yīng)用效果顯著[10-11]。這是因為經(jīng)微創(chuàng)通道輔助縫合系統(tǒng)外臂引導(dǎo)孔定位，能確定切口范圍，確保插入血管鉗后避免誤傷腓腸神經(jīng)，同時該系統(tǒng)偏心或中心導(dǎo)向器穿縫合錐可以把持跟腱斷端，便于術(shù)者快速用高強(qiáng)度縫合線縫合斷端，再由內(nèi)臂帶出縫合線，從而縮短手術(shù)操作時間，也保護(hù)周圍軟組織和腓腸神經(jīng)，減輕術(shù)后疼痛[12]。此外，通道輔助微創(chuàng)術(shù)利用通道輔助縫合系統(tǒng)內(nèi)臂帶出縫合線，該操作簡單易行，不僅縮短患者手術(shù)時間，還實現(xiàn)微創(chuàng)修復(fù)，避免手術(shù)操作誤傷，在一定程度上也可減少手術(shù)出血量，便于患者快速恢復(fù)，同時縫線打結(jié)在跟腱外，可以減少傷口感染縫線，使患者盡早下床活動，為早期功能康復(fù)鍛煉提供良好基礎(chǔ)，促進(jìn)跟腱功能恢復(fù)，縮短患者住院時間。本研究結(jié)果顯示[13]，通道輔助跟腱微創(chuàng)吻合術(shù)顯著減少急性跟腱斷裂患者并發(fā)癥的發(fā)生。這是因為開放縫合術(shù)主要通過縫線牢固縫合跟腱斷端，恢復(fù)跟腱組織解剖結(jié)構(gòu)，具有明顯效果，但因跟腱表淺，僅薄層皮下組織和皮膚覆蓋跟腱，皮下組合毛細(xì)血管網(wǎng)密集，開放手術(shù)切口建立會大程度破壞表皮血供，所以容易引起切口皮膚感染、壞死[14]。通道輔助跟腱微創(chuàng)吻合術(shù)在跟腱外縫合打結(jié)，可預(yù)防切口愈合不良、切口感染并發(fā)癥，同時在系統(tǒng)導(dǎo)引孔定位手術(shù)入路，插入并推開切口內(nèi)軟組織，穿透深筋膜腱鞘，可以在不破壞皮膚和表皮組織血供的前提下實現(xiàn)縫合通道的建立，不會對周圍軟組織造成損傷，而且穿刺通過深筋膜后可以實現(xiàn)“縫紉機(jī)”樣縫合跟腱，增強(qiáng)縫合強(qiáng)度，有效預(yù)防再斷裂和跟腱粘連并發(fā)癥[15-16]。

綜上所述，采用通道輔助跟腱微創(chuàng)吻合術(shù)能縮短急性跟腱斷裂患者的手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后下床活動時間，減少手術(shù)出血量，減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率。