海 花，楊 勇，葛 青

（盱眙縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 淮安 211700）

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起的顱腦組織損傷，根據格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分≥ 6分或患者再次發(fā)生昏迷即可判斷為重癥顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）。 STBI病情具有多變、易變及突變等特點，且大多患者存在意識障礙，易并發(fā)腦缺血、腦水腫、腦血管痙攣等繼發(fā)性損傷，引起腦部微循環(huán)障礙，故而，患者應得到及時、正確的救治，以降低疾病死亡率。在重癥醫(yī)學科（ICU）的監(jiān)護中，通過術后不斷監(jiān)測，可隨時了解患者的機體狀況，其中常規(guī)使用顱內壓監(jiān)測STBI患者能夠通過時間差確定顱內壓變化，但患者術后通常會產生躁動心理，形成抵觸情緒，治療配合度較低[1]。相關研究顯示，使用程序化鎮(zhèn)靜可控制患者持續(xù)性煩躁，降低患者腦耗氧量和能量消耗，使其處于“休眠”狀態(tài)，有利于疾病的轉歸[2]。基于此，本研究主要分析在顱內壓監(jiān)測下程序化鎮(zhèn)靜對STBI患者血清微管相關蛋白tau（Tau蛋白）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、神經肽Y（N P Y）水平及神經功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析盱眙縣人民醫(yī)院2018年1月至2019年6月收治的49例STBI患者的臨床資料，并根據是否實施程序化鎮(zhèn)靜分為兩組。單一組（24例）中男、女患者分別為16、8例；年齡31～69歲，平均（58.23±2.45）歲；受傷原因：外力打擊傷11例，高處墜落傷8例，車禍受傷5例；出血部位：基底節(jié)17例，丘腦7例；手術方式：顱內血腫清除術12例，腦室鉆孔伴腦室引流術7例，保守治療5例。聯合組（25例）中男、女患者分別為14例、11例；年齡32～71歲，平均（58.62±2.67）歲；受傷原因：外力打擊傷10例，高處墜落傷9例，車禍受傷6例；出血部位：基底節(jié)16例，丘腦9例；手術方式：顱內血腫清除術11例，腦室鉆孔伴腦室引流術8例，保守治療6例。比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：與《外科學（第8版）》[3]中STBI的診斷標準相符，且經臨床MRI檢查確診者；GCS評分[4]≥ 6分者；均為首次腦部手術者；存在不同程度的意識障礙者等。排除標準：長期服用止痛藥物，具有藥物依賴性者；存在顱腦器質性病變者；合并高血壓危象者等。本研究經盱眙縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2治療方法單一組患者實施顱內壓監(jiān)測，儀器為無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測分析儀[企晟（上海）醫(yī)療器械有限公司，型號：MICP-KZ80A]，將顱內壓監(jiān)測探頭放置于患者術區(qū)骨瓣下，保守治療患者則放置于側腦室下，放置成功后24 h監(jiān)測顱內壓變化。聯合組患者在單一組的基礎上聯合程序化鎮(zhèn)靜治療，首先根據鎮(zhèn)靜深度評分調節(jié)鎮(zhèn)靜劑量，制定鎮(zhèn)靜目標與計劃（包括鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估、每日喚醒及撤離鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）。其中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛使用枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）聯合咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）麻醉，枸櫞酸芬太尼初始劑量為0.3～1.6 μg/kg體質量，維持劑量0.2～1.8 μg/（kg·h）；咪達唑侖初始劑量為0.02～0.10 mg/kg體質量，維持劑量0.03～0.20 mg/（kg·h）。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估：依據顱內壓監(jiān)測，并維持鎮(zhèn)靜程度評分（Ramsay）[5]3～4分；每日喚醒：每日清晨暫時停止鎮(zhèn)靜治療，等待患者恢復清醒，并至少能夠清晰回答醫(yī)護人員提出的3個及以上問題，然后再以原給藥劑量的0.5倍進行治療，維持Ramsay 3～4分；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離：治療1周后根據患者意識恢復情況及腦水腫緩解情況逐步撤離。

1.3觀察指標①臨床療效與病死率。治療1周后依據《顱腦損傷外科治療指南》[6]評估兩組患者的治療效果，顯效：顱內血腫、昏迷等癥狀完全消失，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[7]評分降低＞46%；有效：臨床癥狀有所好轉，18%＜NIHSS評分降低≤ 46%；無效：患者臨床癥狀隨病程加重，且NIHSS評分降低≤ 18%?？傆行?顯效率+有效率。另外統計患者的病死率。②血清Tau蛋白、GFAP、NPY。分別于入院時及治療1周后采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，離心（轉速3 500 r/min，時間10 min）后取血清，采用酶聯免疫吸附法測定患者血清Tau蛋白、GFAP、NPY水平。③NIHSS評分與顱內壓。采用NIHSS評估兩組患者入院時及治療1周后的神經功能，分值范圍為0～42分，分值越高代表患者神經功能恢復越差；分別記錄入院時及治療1周后無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測分析儀監(jiān)測兩組患者的顱內壓水平。④預后指標。隨訪6個月統計兩組患者殘疾率、植物生存率、肺部感染率及再出血率。

1.4統計學方法應用SPSS 21.0統計學軟件分析數據，計量資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；經K-S檢驗證實符合正態(tài)分布的計數資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者臨床療效與病死率比較治療后，聯合組患者治療總有效率高于單一組，病死率低于單一組，但經比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2兩組患者血清Tau蛋白、GFAP、NPY水平比較與入院時比，治療1周后兩組患者血清Tau蛋白、GFAP及NPY水平均顯著降低，且聯合組顯著低于單一組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清Tau蛋白、GFAP、NPY水平比較( ±s)

表2 兩組患者血清Tau蛋白、GFAP、NPY水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。Tau蛋白：微管相關蛋白tau；GFAP：膠質纖維酸性蛋白；NPY：神經肽Y。

組別 例數Tau蛋白(ng/L) GFAP(ng/mL) NPY(ng/L)入院時 治療后1周 入院時 治療后1周 入院時 治療后1周單一組 20 73.74±14.21 32.42±9.30* 1.40±0.22 0.71±0.15* 141.23±9.82 82.32±5.62*聯合組 24 72.42±15.19 24.57±8.38* 1.41±0.21 0.58±0.11* 142.32±10.21 61.75±6.23*t值 0.295 2.944 0.154 3.312 0.359 11.396 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者NIHSS評分與顱內壓比較與入院時比，治療1周后兩組患者NIHSS評分與顱內壓水平均顯著降低，且聯合組顯著低于單一組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者NIHSS評分與顱內壓比較( ±s)

表3 兩組患者NIHSS評分與顱內壓比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數NIHSS(分) 顱內壓(mmHg)入院時 治療后1周 入院時 治療后1周單一組 20 30.21±2.16 16.19±1.23* 16.26±1.42 13.14±1.71*聯合組 24 29.93±3.78 12.46±2.51* 17.03±1.46 11.78±1.05*t值 0.293 6.059 1.764 3.236 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者預后相關指標比較隨訪6個月期間聯合組患者的殘疾率、植物生存率、肺部感染率及再出血率均低于單一組，但經比較，組間差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者預后相關指標比較[ 例(%)]

3 討論

STBI患者入院治療期間易出現顱內壓升高、消化道潰瘍、噴射性嘔吐、顱內出血等并發(fā)癥，若未得到及時有效的治療，可能會出現抑制咳嗽反射和導致墜積性肺炎等情況，且由于患者處于昏迷狀態(tài)，易掩蓋病情，進一步造成腦部循環(huán)障礙，嚴重影響疾病預后。顱內壓監(jiān)測是臨床神經外科疾病術后的一項重要監(jiān)測方法，評估患者的腦損傷情況是監(jiān)測的主要目的，且可及時發(fā)現患者術后可能出現的再出血、墜積性肺炎等情況，有利于STBI患者的治療；但是顱腦損傷較大，患者術后疼痛明顯，并出現躁動和不良情緒，影響進一步的治療，甚至可能引發(fā)顱內壓升高，影響患者后期恢復[8]。故而，臨床需聯合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方式，幫助患者減輕痛苦，減少不良刺激。

程序化鎮(zhèn)靜是指在鎮(zhèn)痛的基礎上有計劃、有目標地實施鎮(zhèn)靜，同時也是一種需依據患者鎮(zhèn)靜深度評分調整鎮(zhèn)痛劑量的系統性鎮(zhèn)靜方式，目前已被廣泛應用于治療與控制重癥患者躁動的治療中，其具有消除疼痛和身體不適、減少交感神經系統引起的過度興奮、改善睡眠質量、減少或者消除治療期間的痛苦回憶和誘導遺忘等優(yōu)點[9]。本研究中，聯合組患者的治療總有效率高于單一組，且病死率低于單一組，但經比較，差異無統計學意義，提示顱內壓監(jiān)測下程序化鎮(zhèn)靜有利于提升STBI患者的治療效果。分析其原因在于，程序化鎮(zhèn)靜以患者24 h顱內壓不斷監(jiān)測所得數據為依據，有利于鎮(zhèn)痛的目的性和有效性的提升，在顱內壓監(jiān)測中抑制患者躁動，進而使得檢測數據更為準確，有利于臨床對STBI患者的治療[10]。

臨床資料顯示，Tau蛋白屬小分子質量神經元微管相關蛋白，具有維持微管穩(wěn)定性和促進微管形成的功能，當神經元被破壞時可進行降解，因此STBI患者血清中的Tau蛋白水平急劇上升；血清GFAP、NPY均屬于腦神經損傷相關指標，當腦組織遭受損傷時，破壞了機體的正常生理狀態(tài)，其可通過血腦屏障侵入血液循環(huán)，使指標呈高表達水平，而該指標水平升高情況與腦神經損傷程度具有密切聯系[11-12]。本研究中，治療后1周聯合組患者的血清Tau蛋白、GFAP、NPY水平及NIHSS評分、顱內壓水平均顯著低于對照組，提示顱內壓監(jiān)測下程序化鎮(zhèn)靜應用于STBI患者的治療中有利于腦組織保護，并改善神經功能，降低顱內壓。原因在于，程序化鎮(zhèn)靜中所使用的咪達唑為苯二氮受體激動劑，具有明顯的特異性，能夠有效抑制機體炎癥反應，進而降低腦氧代謝，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮等作用，且對腦損傷患者具有一定的腦保護作用，同時也有利于神經功能的改善[13-14]。顱內壓水平升高是造成患者腦血流量與腦灌注壓降低的主要原因，可對中樞神經系統功能造成障礙，威脅生命健康，程序化鎮(zhèn)靜降低了患者機體疼痛，并能夠緩解由于疼痛帶來的焦慮情緒，進而降低躁動，實現降低顱內壓的治療目的[15-16]。本研究中，聯合組患者的殘疾率、植物生存率、肺部感染率及再出血率均低于單一組，但經比較，差異均無統計學意義，這可能與本研究樣本量較小有關，臨床仍需進行多中心、大樣本量的深入研究。

綜上，顱內壓監(jiān)測指導下程序化鎮(zhèn)靜對STBI的臨床治療效果效果較好，有利于保護患者的腦組織，改善神經功能，并降低顱內壓，且理論上可降低患者的死亡率、致殘率等不良預后，但由于本次研究對象均選自同一醫(yī)院，結果可能存在偏倚，且觀察時間較短，后期仍需增加樣本量，進行長期跟蹤隨訪，對本研究結論加以證實。