曾秋媚，胡永紅

（保亭黎族苗族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 保亭 572399）

子宮內(nèi)膜息肉是婦科常見疾病，主要是由于子宮內(nèi)膜局部過度增生所致，其臨床表現(xiàn)為子宮腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)光滑的小結(jié)塊，使患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血和月經(jīng)不調(diào)，并嚴(yán)重影響患者的生殖系統(tǒng)健康。宮腔鏡電切手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜息肉的常用方法，通過宮腔鏡檢查明確宮腔內(nèi)疾病，用電切刀將異常組織切除，該方法屬于微創(chuàng)操作，對(duì)患者創(chuàng)傷較小，但因子宮內(nèi)膜自身具有再生功能，手術(shù)無法從根本上改變子宮內(nèi)環(huán)境，并未徹底清除子宮內(nèi)膜息肉的致病因素，故易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，因此目前術(shù)后復(fù)發(fā)率較高為臨床重要難題之一[1]。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)是一種定點(diǎn)放置患者宮腔內(nèi)，可緩慢、穩(wěn)定釋放定量左炔諾孕酮的避孕裝置，具有抑制子宮內(nèi)膜腺體增生、對(duì)卵巢功能影響小的優(yōu)勢[2-3]。本研究旨在探討宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉患者月經(jīng)周期、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度，以及性激素水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將2019年9月至2021年9月保亭黎族苗族自治縣人民醫(yī)院收治的92例子宮內(nèi)膜息肉患者分成對(duì)照組（46例，實(shí)施宮腔鏡電切術(shù)治療）、觀察組（46例，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療）。對(duì)照組患者年齡27～48歲，平均（32.54±4.68）歲；病程2～4年，平均（3.28±0.46）年；息肉直徑：4～14 mm，平均（7.61±2.12） mm；發(fā)病類型：單發(fā)29例，多發(fā)17例。觀察組患者年齡27～49歲，平均（32.51±4.65）歲；病程2～5年，平均（3.26±0.47）年；息肉直徑：4～13 mm，平均（7.55±2.13） mm；發(fā)病類型：單發(fā)28例，多發(fā)18例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第5版）》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)者；已婚、已育者；耐受手術(shù)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血系統(tǒng)損傷者；重要器官受損者；依從性較差無法配合研究者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2治療方法所有患者均接受宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)檢查。在月經(jīng)干凈后的3～7 d進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)前1晚沖洗患者陰道，將米索前列醇片（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094136，規(guī)格：0.2 mg/片）0.6 mg放入陰道后穹窿位置以軟化宮頸。靜脈麻醉，常規(guī)消毒，膨?qū)m介質(zhì)用生理鹽水，用10號(hào)擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸口，充分暴露宮頸后放入宮腔鏡設(shè)備（江蘇佳華電子設(shè)備有限公司，型號(hào)：HJ-60），宮腔壓力范圍80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），電切功率范圍70～80 W，在宮腔鏡下觀察息肉數(shù)量、位置、大小、形態(tài)，在確定其他子宮附件正常的情況下，切除子宮內(nèi)膜息肉。切除的病理組織送病理檢查，術(shù)后常規(guī)抗感染。觀察組患者于術(shù)后患者月經(jīng)來潮的3～5 d放入52 mg左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，注冊證號(hào)J20140088，規(guī)格：含左炔諾孕酮52 mg/個(gè)），然后使用邁瑞臺(tái)式彩超（武漢瑞醫(yī)醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：DC-N3T）檢測位置是否妥當(dāng)。術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)①臨床療效。依據(jù)《子宮內(nèi)膜息肉及其診斷方法》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者療效，顯效：患者經(jīng)期延長、月經(jīng)過多等癥狀完全消失，子宮內(nèi)膜厚度恢復(fù)；有效：上述癥狀改善，子宮內(nèi)膜厚度減少，但尚未恢復(fù)至正常標(biāo)準(zhǔn)；無效：上述癥狀未改善，子宮內(nèi)膜厚度未減少?？傆行?顯效率+有效率。②月經(jīng)失血圖（PBAC）[5]評(píng)分法。采用PBAC評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)前與術(shù)后1、3、6個(gè)月的月經(jīng)失血量，PBAC評(píng)分分值為：1分表示衛(wèi)生棉墊輕度血染，5分表示衛(wèi)生棉墊中度血染，20分表示衛(wèi)生棉墊完全血染；小凝血塊計(jì)1分，大凝血塊計(jì)5分。根據(jù)每張衛(wèi)生巾血染程度、血凝塊、衛(wèi)生巾使用數(shù)量及使用天數(shù)等進(jìn)行綜合評(píng)分，統(tǒng)計(jì)每次月經(jīng)評(píng)分情況，1個(gè)月經(jīng)周期總分＞100分即為月經(jīng)量過多。③月經(jīng)周期、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)周期，叮囑患者使用相同品牌規(guī)格的衛(wèi)生巾通過PBAC法記錄月經(jīng)量，使用B超測量子宮內(nèi)膜厚度。④性激素水平。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采集患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 100 r/min，10 min），取血清，采取化學(xué)發(fā)光法測定血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、黃體酮激素（LH）。⑤復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪6個(gè)月，通過宮腔鏡檢查并比較兩組患者的復(fù)發(fā)率；記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月的并發(fā)癥情況，包括宮腔感染、月經(jīng)延長、陰道不規(guī)則出血。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，相同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較較對(duì)照組，觀察組患者總有效率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2兩組患者PBAC評(píng)分比較較術(shù)前，術(shù)后1～6個(gè)月兩組患者PBAC評(píng)分均逐漸降低，不同時(shí)間點(diǎn)觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者PBAC評(píng)分比較( ±s , 分)

表2 兩組患者PBAC評(píng)分比較( ±s , 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1個(gè)月比，#P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比，△P＜0.05。PBAC：月經(jīng)失血圖。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組46 183.46±24.57 156.64±17.96*91.72±17.95*#56.45±7.18*#△觀察組46 182.85±24.44 111.63±10.57*74.14±10.67*#37.61±4.25*#△t值 0.119 14.649 5.710 15.315 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3兩組患者月經(jīng)周期、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度比較較術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月兩組患者月經(jīng)周期均顯著縮短，月經(jīng)量均顯著減少，子宮內(nèi)膜厚度均顯著降低，較對(duì)照組，觀察組月經(jīng)周期顯著縮短，月經(jīng)量顯著減少，子宮內(nèi)膜厚度顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者月經(jīng)周期、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度比較( ±s)

表3 兩組患者月經(jīng)周期、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 月經(jīng)周期(d) 月經(jīng)量(mL) 子宮內(nèi)膜厚度(mm)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 46 10.45±1.54 6.74±0.97* 376.54±46.27 283.16±31.58* 13.24±1.55 7.25±1.24*觀察組 46 10.32±1.42 4.11±0.65* 378.62±45.38 172.54±20.45* 13.13±1.42 4.82±0.67*t值 0.421 15.276 0.218 19.941 0.355 11.693 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組患者性激素水平比較兩組患者血清FSH、LH、E2水平組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者性激素水平比較( ±s)

表4 兩組患者性激素水平比較( ±s)

注：FSH：卵泡刺激素；LH：黃體酮激素；E2：雌二醇。

組別 例數(shù) FSH(IU/mL) LH(IU/mL) E2(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 46 4.92±0.97 4.83±0.84 5.87±1.28 5.94±1.46 90.27±11.48 90.16±12.58觀察組 46 4.95±0.94 4.87±0.81 5.84±1.25 5.97±1.35 90.24±11.85 90.44±11.35 t值 0.151 0.232 0.114 0.102 0.012 0.112 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.5兩組患者復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較較對(duì)照組，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況比較[ 例(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的單個(gè)或多個(gè)光滑腫物。引發(fā)子宮內(nèi)膜息肉的高危因素有乳腺癌、肥胖等，多數(shù)子宮內(nèi)膜息肉均為良性，少數(shù)會(huì)出現(xiàn)惡變。宮腔鏡電切術(shù)通過手術(shù)操作能夠直達(dá)并清除病灶，同時(shí)可避免對(duì)周圍正常組織造成損害，改善病情，但少數(shù)息肉生長在宮頸管深處，摘除時(shí)息肉根蒂未能完全根除，導(dǎo)致術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況[6]。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)是宮內(nèi)節(jié)育器，共含有52 mg的左炔諾孕酮，左炔諾孕酮是一種孕激素，其通過宮內(nèi)釋放系統(tǒng)在宮腔內(nèi)給藥，可直接將激素釋放到靶器官子宮內(nèi)膜處，局部高濃度發(fā)揮作用，促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮、蛻膜化，進(jìn)而抑制息肉的產(chǎn)生[7-8]。此外，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)可以穩(wěn)定子宮內(nèi)膜的微環(huán)境，抑制炎癥因子的分泌，減輕炎癥反應(yīng)，從根本上阻斷子宮內(nèi)膜息肉的致病因素，降低復(fù)發(fā)率[9-10]。本研究中，相較對(duì)照組，觀察組總有效率顯著上升，復(fù)發(fā)率顯著下降，表明宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉效果顯著，并且可以降低復(fù)發(fā)率。

左炔諾孕酮可在子宮內(nèi)膜的腺體、間質(zhì)中發(fā)揮作用，使子宮肌層的收縮功能進(jìn)一步加強(qiáng)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜組織脫落[11]；同時(shí)，左炔諾孕酮在局部持續(xù)釋放，能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜增生發(fā)揮阻抑的作用，降低月經(jīng)量，減小子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)月經(jīng)周期恢復(fù)正常[12-13]。本研究中，相較對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者月經(jīng)周期顯著縮短，月經(jīng)量顯著減少，子宮內(nèi)膜厚度顯著降低，術(shù)后1～6個(gè)月觀察組患者PBAC評(píng)分均逐漸降低，表明宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉患者，可調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，降低子宮內(nèi)膜厚度，減少月經(jīng)量，緩解癥狀。

本研究中，兩組患者血清性激素水平組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉，對(duì)患者性激素指標(biāo)影響不大。究其原因，可能是左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)釋放的孕、雌激素和子宮內(nèi)膜相關(guān)受體結(jié)合，主要是局部對(duì)子宮內(nèi)膜形成周期性病變，其靶向降低性激素，對(duì)全身影響低[14]。有研究證實(shí)，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)從患者機(jī)體取出后，其對(duì)子宮內(nèi)膜的局部抑制效應(yīng)消失，生育能力迅速恢復(fù)，不會(huì)抑制機(jī)體卵巢排卵與性激素的分泌，整體安全性較高[15]。本研究中，相較對(duì)照組，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著下降，提示應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉患者的治療安全性較高。

綜上，宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)可緩解子宮內(nèi)膜息肉患者臨床癥狀，降低子宮內(nèi)膜厚度，對(duì)機(jī)體性激素水平影響較小，并可降低并發(fā)癥總發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，安全性較高，值得推廣。