王 青，朱勇承

（鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212003）

輸尿管結(jié)石作為泌尿科常見、多發(fā)疾病，占全部泌尿系結(jié)石的33%～54%，當(dāng)結(jié)石長時(shí)間嵌頓于輸尿管內(nèi)，可引起嚴(yán)重腎盂和輸尿管擴(kuò)張積水，導(dǎo)致梗阻的一側(cè)腎功能損害，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腎功能完全喪失[1]。目前，體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）是目前臨床治療輸尿管結(jié)石最為有效且安全的方法，但在近年來，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，針對直徑較大、硬度較高的結(jié)石，在行體外沖擊波碎石時(shí)常需進(jìn)行多次治療，不僅增加了患者腎臟的受損風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)加大了感染概率，且術(shù)后仍存在一定碎石殘留的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，臨床針對多次體外沖擊波碎石后療效仍不理想的患者，多給予手術(shù)排石。逆行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)（URL）利用了輸尿管的自然腔道，具有侵襲性小、組織穿透力強(qiáng)、碎石效果好等優(yōu)勢，對于泌尿系結(jié)石具有較好的療效[3]。但目前針對體外沖擊波碎石失敗后輸尿管結(jié)石并感染患者行URL時(shí)機(jī)的選擇尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。且部分文獻(xiàn)報(bào)道，ESWL失敗后，抗感染治療2周再行URL治療，雖可一定程度上改善輸尿管結(jié)石并感染患者機(jī)體的感染癥狀，但結(jié)石清除效果欠佳，而盡早行URL治療，更利于患者治療效果與生活質(zhì)量的提升[4]。鑒于此，本研究旨在進(jìn)一步驗(yàn)證不同URL手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對患者血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、胱抑素C（CysC）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院于2019年1月至12月收治的52例輸尿管結(jié)石并感染患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，各26例。對照組患者中男性15例，女性11例；年齡30～56歲，平均（44.31±4.08）歲；病程2～9個(gè)月，平均（6.22±1.31）個(gè)月。研究組患者中男性16例，女性10例；年齡31～57歲，平均（44.25±4.17）歲；病程3～10個(gè)月，平均（6.21±1.48）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊（2014版）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均是院內(nèi)ESWL失敗后的輸尿管結(jié)石合并感染者；存在畏寒、發(fā)熱、下尿路刺激等感染癥狀者；合并尿頻、尿不盡、尿線變細(xì)等癥狀者；無手術(shù)禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前即出現(xiàn)高熱者；存在血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；合并心血管嚴(yán)重性疾病者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，且所有患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法對照組患者于ESWL失敗后靜脈滴注注射用頭孢孟多酯鈉（海南靈康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057293，規(guī)格：2 g/支）治療，2 g/次，2次/d，連續(xù)治療2周后實(shí)施URL治療。研究組患者在ESWL失敗后立即實(shí)施URL治療。URL手術(shù)步驟：術(shù)前30 min給予患者注射用拉氧頭孢鈉（海南海靈化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930215，規(guī)格：0.25 g/支）0.25 g，靜脈滴注給藥。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，行氣管插管全身麻醉，醫(yī)師右手持輸尿管鏡，在直視下將其經(jīng)尿道緩慢置入患者膀胱部位，觀察患者尿道、膀胱黏膜是否出現(xiàn)損傷，確認(rèn)輸尿管開口后，在F4尿管及導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管，找到結(jié)石后以激光將其擊碎，并使用異物鉗將部分結(jié)石夾取，小結(jié)石則自行排出，確認(rèn)無殘留結(jié)石后，在患者左側(cè)輸尿管留置5FD-J管，并在患者膀胱留置16F雙腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)畢。術(shù)后兩組患者均給予利尿、止痛、消炎等常規(guī)治療。

1.3觀察指標(biāo)①對比兩組患者ESWL術(shù)后與URL術(shù)后2 d最大尿流率與排尿功能，最大尿流率采用尿動力學(xué)分析儀檢測；排尿功能采用國際前列腺癥狀評分表（IPSS）[6]評估，共包括7個(gè)問題，最高分為35分，分?jǐn)?shù)越高表示排尿功能越差。②對比兩組患者ESWL術(shù)后與URL術(shù)后2 d的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)水平變化，分別采集患者空腹靜脈血4 mL，取其中2 mL進(jìn)行離心（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時(shí)間：10 min）后提取血清，采用全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特公司，型號：AU680）檢測SCr、BUN，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測CRP，采用免疫比濁法檢測血清CysC；取剩余血液，采用血球分析儀（邁瑞醫(yī)療公司，型號：5390）檢測外周血WBC。③對比兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率，清除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2 d通過超聲檢查顯示，無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑＜4 mm且尿頻、尿急、尿痛等相關(guān)臨床癥狀均已消失則為結(jié)石清除；并統(tǒng)計(jì)兩組患者輸尿管損傷、出血、梗阻、腎積水等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)S-W法檢驗(yàn)確定符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者最大尿流率、排尿功能比較與ESWL術(shù)后比，URL術(shù)后2 d兩組患者最大尿流率增大，且研究組大于對照組；IPSS評分降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者最大尿流率、排尿功能比較( ±s)

表1 兩組患者最大尿流率、排尿功能比較( ±s)

注：與ESWL術(shù)后比，*P＜0.05。IPSS：國際前列腺癥狀評分表；ESWL：體外沖擊波碎石術(shù)；URL：尿道輸尿管鏡取石術(shù)。

組別 例數(shù)最大尿流率(mL/s) IPSS(分)ESWL術(shù)后URL術(shù)后2 d ESWL術(shù)后URL術(shù)后2 d對照組 26 6.41±2.28 13.28±3.14*20.41±4.28 11.28±3.14*研究組 26 6.44±2.22 18.87±4.04*20.44±4.22 8.71±2.04*t值 0.048 5.571 0.025 3.500 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較與ESWL術(shù)后比，URL術(shù)后2 d兩組患者SCr、BUN、WBC、CRP、CysC水平均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：與ESWL術(shù)后比，*P＜0.05。SCr：血肌酐；BUN：尿素氮；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；CRP：C-反應(yīng)蛋白；CysC：胱抑素C。

組別 例數(shù) SCr(μmol/L) BUN(mmol/L) WBC(×109/L)ESWL術(shù)后 URL術(shù)后2 d ESWL術(shù)后 URL術(shù)后2 d ESWL術(shù)后 URL術(shù)后2 d對照組 26 258.32±44.71 82.22±12.44* 24.61±6.12 7.46±1.12* 14.85±2.77 8.74±0.65*研究組 26 258.52±44.31 75.24±11.34* 24.24±5.78 5.18±0.78* 14.88±2.74 7.42±0.77*t值 0.016 2.114 0.224 8.518 0.039 6.679 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) CRP(mg/L) CysC(mg/L)ESWL術(shù)后 URL術(shù)后2 d ESWL術(shù)后 URL術(shù)后2 d對照組 26 26.94±4.62 7.84±0.87* 3.89±1.28 1.24±0.47*研究組 26 26.98±4.55 6.33±0.41* 3.84±1.22 0.88±0.11*t值 0.031 8.006 0.144 3.803 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3兩組患者結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組患者結(jié)石清除率為96.15%，高于對照組的69.23%；而研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.69%，低于對照組的30.77%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

輸尿管結(jié)石具有起病急、病情進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，由于結(jié)石的直徑要大于輸尿管，體積較大且形狀不規(guī)則，因此在結(jié)石發(fā)生后會造成患者輸尿管梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛、血尿、感染、腎功能損傷等，影響患者的生活質(zhì)量。目前，臨床針對輸尿管結(jié)石的治療主要有ESWL、藥物排石或手術(shù)開放性排石等，其中ESWL是臨床治療輸尿管結(jié)石的常用手段，具有無創(chuàng)、高效的優(yōu)勢，其主要是通過影像定位，利用足夠的沖擊波將結(jié)石粉碎[7]。

隨著臨床的不斷實(shí)踐，對于ESWL具有更深入的認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)在完全排除禁忌證的前提下對全段性輸尿管結(jié)石都可實(shí)施體外沖擊波治療，尤其對于直徑≤ 1 cm的上段性輸尿管結(jié)石應(yīng)首選該種方式；反之，則還可以使用輸尿管鏡碎石術(shù)治療[8]。但ESWL可因結(jié)石成分、大小、部位等多種因素影響手術(shù)效果，導(dǎo)致被粉碎的結(jié)石出現(xiàn)不同程度的聚集，從而需要再次碎石，而再次碎石時(shí)沖擊波所產(chǎn)生的折射、散射會對輸尿管造成一定程度的損傷，從而影響排石效果，加重患者感染，致使患者不得不轉(zhuǎn)為手術(shù)取石[9]。而在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予患者手術(shù)取石治療顯得尤為重要，但目前，臨床對于ESWL失敗后何時(shí)行URL取石尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此，本研究分別于體外沖擊波碎石術(shù)失敗后即刻與抗生素治療2周后行URL治療，結(jié)果顯示，URL術(shù)后2 d研究組患者最大尿流量大于對照組，IPSS評分及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，結(jié)石清除率高于對照組，表明于ESWL失敗后即刻行URL治療，更利于提高輸尿管結(jié)石并感染患者結(jié)石清除率，恢復(fù)其尿流量，改善患者排尿功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因，可能是由于輸尿管結(jié)石患者體內(nèi)大多存在各種病菌，且隨病情進(jìn)展，患者體內(nèi)病菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)，而盡早進(jìn)行URL手術(shù)可縮短結(jié)石在體內(nèi)停留時(shí)間，避免結(jié)石持續(xù)增大，從而提高結(jié)石清除效果，恢復(fù)尿流量，減輕排尿受阻癥狀；此外，也可避免因輸尿管梗阻時(shí)間過長導(dǎo)致的輸尿管損傷、腎積水等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

輸尿管結(jié)石并感染患者機(jī)體內(nèi)的致病細(xì)菌可利用脲酶將尿素分解成氨和二氧化碳，其中氨可與水結(jié)合形成氫氧化物導(dǎo)致尿堿中毒；其次，氨還可以破壞糖胺聚糖層，對尿路上皮造成損傷，導(dǎo)致細(xì)菌附著在尿路上皮組織，形成生物膜；而二氧化碳與水結(jié)合可形成碳酸鹽，與鈣和磷酸鹽進(jìn)一步結(jié)合形成碳酸鈣磷灰石，進(jìn)一步堵塞輸尿管，造成腎功能損害[11]。SCr、BUN、CysC為檢測腎功能的常用指標(biāo)，其常在腎功能受到損害時(shí)異常升高；WBC與CRP是臨床最常用于判斷患者機(jī)體創(chuàng)傷與炎癥程度的指標(biāo)，通過檢測其水平的變化對輸尿管結(jié)石并感染患者機(jī)體感染程度、手術(shù)創(chuàng)傷程度可進(jìn)行有效監(jiān)測。本研究發(fā)現(xiàn)，URL術(shù)后2 d研究組患者SCr、BUN、WBC、CRP、CysC水平均低于對照組，表明在ESWL失敗后立即給予患者URL取石，可有效減輕輸尿管結(jié)石合并感染患者腎功能損害，減輕機(jī)體感染癥狀。這是由于通過立即給予患者URL取石，可盡早改善患者輸尿管梗阻癥狀，恢復(fù)尿流率，從而減輕對腎功能的損害，避免感染進(jìn)一步加重；而ESWL失敗后進(jìn)行抗生素治療2周后再實(shí)施URL治療，雖有通過抗生素控制感染，但隨著結(jié)石梗阻時(shí)間的延長，導(dǎo)致其耐藥性也越強(qiáng)，因此，不如立即行URL治療的效果好。

綜上，輸尿管結(jié)石并感染患者在ESWL失敗后立即進(jìn)行URL取石治療，可有效提高結(jié)石清除率，改善輸尿管梗阻導(dǎo)致的排尿功能異常癥狀，進(jìn)而減輕腎功能損害，控制感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但鑒于本研究樣本量較少，且缺乏其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與、支持，導(dǎo)致本研究結(jié)果存在一定局限性，因此，仍有待臨床后續(xù)深入探討該治療方案的有效性和安全性。