文圖/《中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥》記者 詹洪春 主筆 潘 鋒

楊中華教授介紹學(xué)術(shù)研究進(jìn)展

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第八屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議2022（CSA&TISC 2022），8月5日至7日以“線下+線上”的形式召開(kāi)。 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)榮譽(yù)會(huì)長(zhǎng)趙繼宗院士表示，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)把全國(guó)同道團(tuán)結(jié)在了一起，共同為我國(guó)腦卒中事業(yè)發(fā)展做出了積極貢獻(xiàn)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院院長(zhǎng)、中國(guó)卒中學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)王擁軍教授在致辭中說(shuō)，過(guò)去一年來(lái)中國(guó)腦血管病的臨床研究在國(guó)際上頻頻發(fā)出聲音， 一代年輕學(xué)者正在成長(zhǎng)起來(lái)。 20年前，中國(guó)腦血管病領(lǐng)域很多方面與發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有很大差距， 而今日中國(guó)腦血管病領(lǐng)域在諸多方面已與發(fā)達(dá)國(guó)家并駕齊驅(qū)，讓世界神經(jīng)科醫(yī)師見(jiàn)證了“中國(guó)力量”。回望來(lái)路，老中青三代學(xué)者一路拼搏努力，讓今日之中國(guó)腦血管病學(xué)科發(fā)展躋身世界前列。 腦出血（ICH）預(yù)后差、致死致殘率高，是重大腦血管病之一，多位與會(huì)專(zhuān)家分享了ICH最新研究進(jìn)展和新技術(shù)新理念。

腦出血病因復(fù)雜

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院朱遂強(qiáng)教授介紹了復(fù)發(fā)性ICH 的病因及防治策略。 復(fù)發(fā)性ICH 是指首次自發(fā)性ICH 后再次、 甚至多次發(fā)生的ICH，其發(fā)生率為1.8%～24.0%，平均約為3.8%。 復(fù)發(fā)性ICH 預(yù)后差，有較高的致死率，為17.6%～70.0%，且致殘率遠(yuǎn)高于原發(fā)性ICH， 給個(gè)人、家庭乃至社會(huì)帶來(lái)重大危害。隨著研究的不斷深入，1946—2011年有約304 個(gè)研究對(duì)＞50 例、觀察時(shí)間至少＞30 d 的復(fù)發(fā)性ICH 患者進(jìn)行了研究，研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性ICH可出現(xiàn)在顱內(nèi)各個(gè)部位，以基底節(jié)和腦葉部位的再出血最常見(jiàn)，其中腦葉出血可增加3.8 倍的復(fù)發(fā)性ICH 風(fēng)險(xiǎn)，高血壓病史及血壓控制未達(dá)標(biāo)與腦葉和非腦葉部位更高的復(fù)發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。 另有較多研究報(bào)道了同一患者兩次ICH 之間的時(shí)間間隔， 多數(shù)認(rèn)為在ICH后1年內(nèi)復(fù)發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)最高，約為2.1%，其后逐漸下降。 因此探索如何有效降低ICH 復(fù)發(fā)并改善預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值， 明確ICH復(fù)發(fā)的病因特點(diǎn)及預(yù)后等相關(guān)情況，從而進(jìn)行有效的預(yù)防及治療十分重要。

朱遂強(qiáng)教授介紹說(shuō)，不同病因的ICH 有不同的復(fù)發(fā)率及預(yù)后特點(diǎn)， 使用統(tǒng)一的病因分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)可提高復(fù)發(fā)性ICH 的發(fā)生率、 預(yù)后等相關(guān)研究的一致性和適用性。SMASH -U 是 Meretoja A 等于2012年提出的關(guān)于ICH 病因?qū)W分型的一個(gè)分類(lèi)體系，其將ICH 病因分為血管結(jié)構(gòu)性損傷、藥物、腦淀粉樣血管病 （CAA）、 系統(tǒng)性疾病、高血壓、不明原因等六大類(lèi)，這一分類(lèi)體系將人口學(xué)特征、卒中危險(xiǎn)因素、臨床資料等內(nèi)容結(jié)合在一起，系統(tǒng)全面，對(duì)于研究ICH 的病因、危險(xiǎn)因素、預(yù)后等具有重要臨床意義。目前國(guó)際上數(shù)個(gè)使用該分類(lèi)體系進(jìn)行腦血管病相關(guān)研究的報(bào)道表明， 其分類(lèi)的病因與ICH后短期/長(zhǎng)期生存率、 致死率一致相關(guān)，這一分類(lèi)正被逐漸公認(rèn)是較為適用的ICH 病因分類(lèi)體系。

朱遂強(qiáng)教授介紹，目前尚無(wú)可明確復(fù)發(fā)性ICH 病因?qū)W與再發(fā)率、生存率及病死率相關(guān)性的權(quán)威性研究。 其團(tuán)隊(duì)收集并分析2012年1月至2018年12月住院的2805例ICH 患者的臨床資料，通過(guò)SMASH-U 病因分類(lèi)，高血壓相關(guān)ICH 最常見(jiàn)， 有1877 例，占66.9%，其次為CAA335 例，占11.9%，不明原因276例，占9.8%，血管結(jié)構(gòu)性損傷204 例，占7.2%，系統(tǒng)性疾病90 例，占3.2%，藥物23 例，占0.8%。 1998 例患者經(jīng)過(guò)完整隨訪納入生存研究， 不同病因ICH的生存率存在差異，生存曲線分析顯示CAA 相關(guān)的ICH 患者生存率最差。在1998 例完整隨訪的患者中，復(fù)發(fā)性ICH 有124 例，占6.2%，其中CAA 的累積復(fù)發(fā)率最高，占11.7%，其次為血管結(jié)構(gòu)性損傷，占7.3%，不明原因占7.1%，系統(tǒng)性疾病占5.8%，高血壓占5%、藥物占5%。

朱遂強(qiáng)教授分別介紹說(shuō)，在SMASH-U 病因分類(lèi)中， 可導(dǎo)致ICH 的血管結(jié)構(gòu)性損傷包括海綿狀血管瘤、 動(dòng)靜脈發(fā)育畸形等，但目前針對(duì)血管結(jié)構(gòu)性損傷與復(fù)發(fā)性ICH 相關(guān)性的研究較為缺乏。有研究提示， 導(dǎo)致ICH 的血管結(jié)構(gòu)性損傷第1年復(fù)發(fā)率低，為2.1%，15年累積復(fù)發(fā)率為5.7%。該病因引起的復(fù)發(fā)性ICH 常為同一部位的反復(fù)出血，多伴有癲癇發(fā)作，海綿狀血管瘤MRI T2 圖像上病灶中央有網(wǎng)狀或斑點(diǎn)狀混雜信號(hào)，病灶周?chē)幸痪鶆虻沫h(huán)形低信號(hào)區(qū)，動(dòng)靜脈畸形MRI 血管團(tuán)、供血?jiǎng)用}和引流靜脈均具有“流空效應(yīng)”。 作為可通過(guò)干預(yù)進(jìn)行控制的病理?yè)p害，血管損傷引起的復(fù)發(fā)性ICH 的致死率較低。 可導(dǎo)致ICH的藥物包括抗凝藥物和抗血小板聚集藥物，一定的抗凝或抗血小板藥物使用史， 是腦葉相關(guān)復(fù)發(fā)ICH增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

CAA 是常見(jiàn)的復(fù)發(fā)性ICH 的病因， 遺傳性CAA 復(fù)發(fā)率高達(dá)20.9%， 散發(fā)性CAA 相關(guān)ICH 復(fù)發(fā)率為8.9%。 CAA 多發(fā)生于老年患者，表現(xiàn)為腦葉出血、急性或亞急性認(rèn)知功能下降、 癲癇發(fā)作、頭痛、精神行為異常，SWI 顯示多個(gè)皮層或皮層下出血或微出血。CAA相關(guān)復(fù)發(fā)性ICH 致死率高， 遺傳性CAA 為8.2%，散發(fā)性為8.4%，使用抗凝藥物及抗血小板藥物可增加CAA 相關(guān)復(fù)發(fā)性ICH。此外，可導(dǎo)致ICH 的系統(tǒng)性疾病包括血液系統(tǒng)疾病如血小板減少癥、ⅩⅢ因子缺乏等，肝硬化，腫瘤如惡性黑色素瘤等，腎功能衰竭等，患者除ICH 的常見(jiàn)表現(xiàn)外，還伴有系統(tǒng)性疾病表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)外臨床癥狀及體征。 有關(guān)系統(tǒng)疾病與復(fù)發(fā)性ICH 的相關(guān)性研究較為缺乏，有研究提示該病因引起的ICH 復(fù)發(fā)率為25%， 是僅次于CAA 相關(guān)ICH復(fù)發(fā)的第二病因，該研究同時(shí)報(bào)道系統(tǒng)性疾病引起的再出血致死率為62.2%。

朱遂強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)，血壓控制不佳是復(fù)發(fā)性ICH 的主要原因，臨床表現(xiàn)以局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀為主。 高血壓相關(guān)ICH 的復(fù)發(fā)率為1.8%～10.3%， 男性約為女性的2 倍。 該病因引起的復(fù)發(fā)ICH常見(jiàn)部位為基底節(jié)， 占45%，丘腦，占33.8%，最常見(jiàn)的形式為基底節(jié)-丘腦，占23.5%，其次尾狀核-尾狀核，占20.6%，高血壓與腦葉及非腦葉ICH 復(fù)發(fā)均相關(guān)。 長(zhǎng)期規(guī)律的血壓控制對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)性ICH 非常重要，在血壓控制良好但再發(fā)ICH 的情況下應(yīng)尋找是否存在具有協(xié)同效應(yīng)的其他原因。

朱遂強(qiáng)教授說(shuō)， 基于復(fù)發(fā)性ICH 相關(guān)的復(fù)雜病因，復(fù)發(fā)性ICH的預(yù)防和治療分為可干預(yù)因素和不可干預(yù)因素。對(duì)于高血壓、藥物、血管結(jié)構(gòu)性損傷引起的ICH 可針對(duì)病因予以積極干預(yù)；系統(tǒng)性疾病相關(guān)的ICH 盡可能治療原發(fā)?。籆AA 相關(guān)ICH 的有效干預(yù)措施目前尚不明確。 2015 版AHA/ASATCH 指南推薦：所有ICH 患者均應(yīng)控制血壓， 且ICH 后應(yīng)立即著手控制患者血壓（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；長(zhǎng)期將收縮壓（SBP）控制在＜130/80 mmHg 是合理的（Ⅱa推薦，B 級(jí)證據(jù)）。 抗血小板和抗凝治療的時(shí)機(jī)及方案應(yīng)個(gè)體化：非腦葉ICH 患者可考慮抗凝治療；腦葉出血患者使用抗凝藥物可增加再出血風(fēng)險(xiǎn)。 血管結(jié)構(gòu)性損傷應(yīng)予以手術(shù)干預(yù)。 系統(tǒng)性疾病可積極治療病因。 至今尚無(wú)確切證據(jù)的CAA 相關(guān)ICH 預(yù)防策略，PROGRESS 研究證實(shí)， 降低血壓可能預(yù)防CAA 相關(guān)ICH 的復(fù)發(fā)；糖皮質(zhì)激素及免疫調(diào)節(jié)治療在CAA 相關(guān)腦病及血管炎個(gè)案治療中證實(shí)是有效的。 此外，改變生活方式對(duì)預(yù)防ICH 復(fù)發(fā)很可能是有益的，包括避免每天飲酒超過(guò)2 標(biāo)準(zhǔn)杯、戒煙、避免使用違禁藥品以及治療阻塞性睡眠呼吸暫停等。

卒中與腦微出血密切關(guān)聯(lián)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胡波教授介紹說(shuō)，腦微出血（CMBs）是腦內(nèi)微小血管病變時(shí)的微量出血，通常導(dǎo)致含鐵血黃素沉積于血管周?chē)?，CMBs 盡管被視為無(wú)癥狀性的，但其危害卻不容小覷。 CMBs 可被發(fā)現(xiàn)在無(wú)腦血管病史或任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的“健康人”中，除高齡外CMBs 的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素還有高血壓、CAA、長(zhǎng)期使用抗血栓藥物、CADASIL/ApoE4 基因等，此外，煙霧病、創(chuàng)傷性腦損傷、阻塞性睡眠呼吸暫停、感染性心內(nèi)膜炎、心房顫動(dòng)、心臟瓣膜手術(shù)、腎臟疾病、腦部放療等也可能導(dǎo)致CMBs 的進(jìn)展。

胡波教授說(shuō)，卒中是與CMBs關(guān)聯(lián)最為緊密的疾病之一， 超過(guò)30%的缺血性卒中患者和超過(guò)60%的ICH 患者都存在CMBs。CMBs 的存在能顯著提高卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。2015年，鹿特丹研究對(duì)4759 例受試者進(jìn)行了5年的卒中事件隨訪，發(fā)現(xiàn)CMBs 使ICH 風(fēng)險(xiǎn)增加5.5 倍，使缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍；一項(xiàng)納入31 個(gè)隊(duì)列涉及20 368 例患者的薈萃分析則進(jìn)一步表明，CMBs 與卒中患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)、90 d 內(nèi)死亡率的升高相關(guān)。 同時(shí)，卒中事件能導(dǎo)致CMBs 的快速進(jìn)展，13%的急性缺血性卒中患者或ICH 在一周內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)的CMBS，從而形成了一個(gè)惡性循環(huán)。

胡波教授介紹，CMBs 是否影響急性缺血性卒中血管再通治療效果一直飽受關(guān)注。對(duì)9 項(xiàng)大型研究涉及2479 例患者的薈萃分析顯示，CMBs 的存在使得溶栓后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)升高1.36 倍，CMBs 數(shù)量超過(guò)10 個(gè)會(huì)使出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)升高11.1 倍。 然而一項(xiàng)對(duì)717 例溶栓患者的研究發(fā)現(xiàn)，溶栓前存在CMBs 似乎并未對(duì)患者90 d 內(nèi)的功能恢復(fù)產(chǎn)生明顯影響。 最近對(duì)513 例血管內(nèi)治療患者的一項(xiàng)研究也表明，CMBs 的數(shù)量、 位置與術(shù)后的出血轉(zhuǎn)化及不良功能結(jié)局無(wú)關(guān)。 因此，在目前的急性缺血性卒中早期管理指南推薦意見(jiàn)中，對(duì)于合并少量 （1～10 個(gè)）CMBs 患者仍然建議靜脈溶栓，而對(duì)于合并高負(fù)荷即10 個(gè)以上CMBs 的患者則需要保持謹(jǐn)慎，在溶栓或血管內(nèi)治療前也普遍不推薦消耗寶貴的時(shí)間窗進(jìn)行磁共振檢測(cè)。

胡波教授說(shuō)，如何根據(jù)CMBs進(jìn)行個(gè)體化抗血栓治療是目前臨床研究的一個(gè)重點(diǎn)。 在一項(xiàng)涉及5277 例卒中患者的薈萃分析中，CMBs 增加了抗凝和抗血小板相關(guān)ICH 的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)抗血小板藥可能使CMBs 負(fù)擔(dān)增加了2.8倍，華法林使CMBs 負(fù)擔(dān)增加了8 倍，直接口服抗凝劑（DOACs）則在此方面優(yōu)于華法林，與抗血小板藥接近，但還沒(méi)有證據(jù)證明CMBs 患者使用抗血栓藥物帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)抵消甚至超過(guò)治療的獲益。最近的CROMIS-2 研究顯示，CMBs 患者即使接受抗凝或抗血小板治療，缺血性卒中的絕對(duì)事件發(fā)生率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于ICH 事件。

胡波教授認(rèn)為， 如何根據(jù)CMBs 特征進(jìn)行人群分層治療是亟待解決的難題。在對(duì)包含東西方人群、 涉及2083 例卒中患者的薈萃分析中， 隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)（超過(guò)1年 時(shí)）， 合并超過(guò)5 個(gè)CMBs 的患者進(jìn)行抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)，漸漸升高甚至逼近治療獲益，但這是否意味多發(fā)CMBs患者不適宜長(zhǎng)期抗血小板治療，還有待大型研究的證明?？紤]到皮層CMBs 與CAA 的高度相關(guān)， 往往不被建議抗凝治療，但卻也尚未得到明確的循證研究支持。 不過(guò)，對(duì)于CMBs 數(shù)量較多的患者如果栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高且需要長(zhǎng)期抗凝治療，DOACs 可能是首選。

此外，盡管人們?cè)缫寻l(fā)現(xiàn)他汀藥物的使用與ICH 的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但其與CMBs 的直接關(guān)聯(lián)仍未得到一致證明。2021年，一項(xiàng)納入17個(gè)研究涉及16 637 例患者的薈萃分析表明，盡管總膽固醇、總甘油三酯、低密度脂蛋白與全腦CMBs 呈負(fù)相關(guān)，但還沒(méi)有足夠的證據(jù)證明他汀類(lèi)藥物會(huì)增加CMBs。 因此，有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史，或者一級(jí)預(yù)防的高危人群仍然可以接受他汀治療，而無(wú)需考慮CMBs 數(shù)量及位置。胡波教授表示，雖然CMBs 的存在、數(shù)量、位置與腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，但目前并沒(méi)有直接證據(jù)能支持CMBs 能用于臨床分析及治療決策，仍期待著更多更深入的大型隨機(jī)對(duì)照研究以提供CMBs 分層治療決策建議。 此外，如何在健康人群中篩查CMBs 高危群體，如何通過(guò)積極治療來(lái)延緩CMBs 進(jìn)展等也有待進(jìn)行深入研究。

急性腦出血血壓管理7 個(gè)要點(diǎn)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院楊中華教授在“急性腦出血血壓管理的已知和未知” 的報(bào)告中，介紹了INTERACT2 和ATACH-2兩大隨機(jī)對(duì)照研究，這兩項(xiàng)研究都針對(duì)輕-中度自發(fā)性ICH 患者進(jìn)行的早期強(qiáng)化降壓試驗(yàn)，但卻得到了不一致的結(jié)果。 2013年發(fā)布的INTERACT2 研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心RCT 研究，共納入2839 例發(fā)病6 h 內(nèi)、SBP 150～220 mmHg 的ICH患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組（治療目標(biāo)為SBP ＜140 mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓組（按照指南推薦要求SBP＜180 mmHg）。 研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組治療90 d時(shí)，mRS 評(píng)分達(dá)到3～6 分的患者比例分別為52%和55.6%，提示積極降壓治療似乎能夠改善患者總體預(yù)后。2016年發(fā)布的ATACH-2研究同樣是一項(xiàng)多中心RCT 研究，共納入1000例4.5 h 以?xún)?nèi)發(fā)病、至少一次SBP＞180 mmHg 的ICH 患者，隨機(jī)分配至強(qiáng)化降壓組（治療目標(biāo)為SBP 達(dá)到110～139 mmHg）或標(biāo)準(zhǔn)降壓組（治療目標(biāo)為SBP達(dá)到140～179 mmHg）。結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組治療3 個(gè)月時(shí)mRS 評(píng)分達(dá)到4～6 分的比例分別為38.7%和37.7%；強(qiáng)化降壓治療導(dǎo)致7 d 內(nèi)腎臟不良事件有所增加，為9%對(duì)4%，提示進(jìn)一步強(qiáng)化降壓不能夠改善患者預(yù)后，反而會(huì)增加腎臟不良事件。由此可見(jiàn)，相對(duì)于INTERACT2 研究，ATACH-2 研究對(duì)ICH 患者的血壓管理更加積極，雖然未收獲相應(yīng)積極的效果，但有必要對(duì)這兩個(gè)研究進(jìn)行進(jìn)一步事后分析，從而深入了解降壓治療對(duì)ICH 患者的價(jià)值。

楊中華教授分析總結(jié)了急性ICH 血壓管理的7 個(gè)要點(diǎn)。 一、對(duì)輕-中度ICH 患者進(jìn)行早期強(qiáng)化降壓治療。 2019年發(fā)布的針對(duì)INTERACT2 和ATACH-2 兩個(gè)研究的匯總分析發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降壓后在24 h 內(nèi)達(dá)到SBP 目標(biāo)是安全的，與良好結(jié)局有關(guān)。 研究共納入INTERACT2 和ATACH-2 試驗(yàn)的3829 例患者個(gè)體化數(shù)據(jù)，患者血腫體積平均為10.8 ml，NIHSS 評(píng) 分平均11 分， 發(fā)病平均時(shí)間為3.6 h；早期收縮壓平均降幅為29 mmHg，隨后SBP 達(dá)到147 mmHg，SBP 變異性為14 mmHg。 分析發(fā)現(xiàn)，SBP 的持續(xù)降低與功能改善相關(guān)，SBP 每降低10 mmHg， 患者不良結(jié)局大概可降低10%， 降壓獲益明顯。2017年，一項(xiàng)涵蓋了INTERACT2和ATACH-2 研究的針對(duì)5 個(gè)臨床對(duì)照試驗(yàn)的Meta 分析， 共涵蓋4350 例ICH 患者，其中強(qiáng)化治療組2126 例，保守治療組2188 例。 研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降壓治療能夠降低24 h 相對(duì)血腫增長(zhǎng)，也能夠降低24 h 絕對(duì)血腫增長(zhǎng)，降幅為1.53 ml。上述研究結(jié)果提示， 對(duì)輕-中度ICH 患者進(jìn)行早期強(qiáng)化降壓治療是必要的。

二、輕-中度ICH 患者應(yīng)平穩(wěn)降壓。 針對(duì)INTERACT2 研究的事后分析發(fā)現(xiàn)，在超急性期（發(fā)病后24 h）內(nèi)，患者SBP 標(biāo)準(zhǔn)差與90 d嚴(yán)重殘疾和死亡相關(guān)；急性期（發(fā)病2～7 d）內(nèi)SBP 高變異度預(yù)示著不良預(yù)后，說(shuō)明患者血壓的變異度越大，最終預(yù)后越不好。 在針對(duì)INTERACT2 和ATACH-2 兩個(gè)研究的匯總分析中，研究者分析了患者超急性期血壓變化情況， 發(fā)現(xiàn)24 h 內(nèi)SBP 變異度與神經(jīng)功能惡化和死亡相關(guān)， 因此對(duì)輕-中度ICH 患者而言24 h 平穩(wěn)降壓非常關(guān)鍵。

三、如何選擇輕-中度ICH后降壓治療時(shí)機(jī)。 INTERACT2 研究事后分析顯示，強(qiáng)化降壓1 h 內(nèi)SBP 下降≥20 mmHg 并維持7 d，患者死亡和殘疾風(fēng)險(xiǎn)最低。 針對(duì)ATACH-2 研究的事后分析觀察到相同現(xiàn)象，即超早期（發(fā)病2 h 內(nèi)）強(qiáng)化加壓可以降低血腫擴(kuò)大、改善患者預(yù)后。但也有試驗(yàn)得到相反結(jié)論， 基于救護(hù)車(chē)的RIGHT-2 試驗(yàn)事后分析發(fā)現(xiàn)，院前應(yīng)用硝酸甘油（GTN） 貼片降壓會(huì)增加急性卒中患者不良結(jié)局。RIGHT-2 事后分析共納入ICH 亞組患者145例，在救護(hù)車(chē)上隨機(jī)經(jīng)皮給予患者硝酸甘油5 mg 治療，研究主要終點(diǎn)為90 d時(shí)的mRS 評(píng)分。結(jié)果顯示，在發(fā)病74 min 內(nèi)使用GTN 會(huì)增加血腫擴(kuò)大， 其原因可能與GTN 會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)張血管、凝血功能障礙、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。由于目前不同試驗(yàn)結(jié)果不同，因此需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證超早期降壓的療效。

四、如何界定輕-中度ICH降SBP 最佳目標(biāo)值。 INTERACT2 研究的事后分析支持在超急性期和急性期將降SBP 目標(biāo)值下限界定為130 mmHg。 分析發(fā)現(xiàn)，SBP 與預(yù)后呈 “U” 型關(guān)系，24 h 內(nèi)最佳SBP 值為130 mmHg，2～7 d 為130～140 mmHg， 無(wú)論是高于這個(gè)值還是低于這個(gè)值，患者預(yù)后皆不佳。而在ATACH-2 研究中，與SBP 目標(biāo)為140～179 mmHg 相比，早期強(qiáng)化降壓至110～139 mmHg 未降低患者死亡率或殘疾率，提示SBP 降至130 mmHg 以下未能獲益，亦支持將SBP 目標(biāo)值下限定為130 mmHg。將INTERACT2 和ATACH-2 兩個(gè)研究匯總分析發(fā)現(xiàn)， 如果將SBP降至120 mmHg 以下會(huì)增加患者神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)，提示輕-中度ICH 患者SBP 降至太低對(duì)患者愈后沒(méi)有幫助。

第五、ICH 患 者SBP 最大降幅應(yīng)該確定為多少。 針對(duì)INTERACT2 和ATACH-2 兩個(gè)研究的匯總分析顯示，如果在發(fā)病1 h內(nèi)降SBP 幅度超過(guò)60 mmHg，預(yù)示著患者功能恢復(fù)差、 血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化、死亡、不良事件增加等不良結(jié)局，提示發(fā)病1 h 內(nèi)降SBP 幅度不宜超過(guò)60 mmHg。有學(xué)者進(jìn)行了SBP 超過(guò)220 mmHg 的ICH 患者的最佳降壓幅度研究，ATACH-2 研究事后分析發(fā)現(xiàn)，如果將這類(lèi)患者SBP 降至140 mmHg以下，會(huì)增加患者不良結(jié)局，同樣無(wú)法獲益。2018年的一項(xiàng)三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)沃行年?duì)列研究，為SBP＞220 mmHg的ICH 患者最佳降壓幅度提供了參考。該研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于SBP＞220 mmHg的患者，無(wú)論是腎功能正常者還是伴有慢性腎病者，SBP 降幅超過(guò)90 mmHg 時(shí)皆增加患者AKI 風(fēng)險(xiǎn)，因此推測(cè)對(duì)于SBP＞220 mmHg的ICH 患者最大SBP 降幅不宜超過(guò)90 mmHg。

第六、中-重度ICH 降SBP最佳目標(biāo)值是多少。ATACH-2 研究事后分析發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓治療不能獲益，甚至有害，包括增加患者死亡和殘疾風(fēng)險(xiǎn)。 該研究共納入中-重度ICH 患者（格拉斯哥昏迷評(píng)分＜13，NIHSS 評(píng) 分≥10 分，ICH體積≥30 ml 或腦室出血）682 例，研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓治療雖然顯著降低了血腫擴(kuò)大，但是導(dǎo)致的死亡和殘疾率更高， 分別為52.5%對(duì)48.9%。 分析原因可能與嚴(yán)重ICH患者高顱壓狀態(tài)有關(guān)，積極降壓治療很可能會(huì)影響其腦灌注壓，這一推測(cè)在2019年的CLEAR Ⅲ試驗(yàn)的事后分析中也得到證實(shí)。 2021年的MISTIE 試驗(yàn)的事后分析亦發(fā)現(xiàn)，中-重度ICH 患者腦灌注壓＜70/60 mmHg，會(huì)增加患者30 d及1年死亡率。因此，如果中-重度ICH 患者進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療不能獲益，很可能與損害腦灌注壓有關(guān)。

第七、ICH 患者強(qiáng)化降壓的藥物選擇。2022年發(fā)表的匯集50 項(xiàng)RCT 試驗(yàn)、11 494 例ICH 患者的大型前瞻性系統(tǒng)性綜述闡明，α/β腎上腺素能受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑對(duì)患者結(jié)局影響可能較好，包括臨床中比較常用的烏拉地爾和尼卡地平。

楊中華教授最后結(jié)合2022年AHA/ASA 指南總結(jié)道， 對(duì)于需要緊急降壓的自發(fā)性ICH 患者，需仔細(xì)滴定藥物劑量以確保持續(xù)平穩(wěn)和持久控制血壓，避免SBP 產(chǎn)生較大變異性， 以改善功能結(jié)局；對(duì)于考慮緊急降壓的自發(fā)性ICH 患者，在發(fā)病后2 h 內(nèi)開(kāi)始治療，并在1 h 內(nèi)達(dá)到目標(biāo)血壓值，有助于降低血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)并改善功能預(yù)后； 對(duì)于SBP 為150～220 mmHg的輕-中度自發(fā)性ICH 患者，緊急將SBP 降至140 mmHg，并維持在130～150 mmHg 范圍內(nèi)是安全的，對(duì)于改善功能結(jié)局可能是合理的；對(duì)于大面積或嚴(yán)重自發(fā)性ICH 患者或需要手術(shù)減壓的患者，強(qiáng)化降壓的安全性和有效性尚不明確；對(duì)于SBP＞150 mmHg 的輕-中度自發(fā)性ICH 患者，將SBP 緊急降至＜130 mmHg 可能是有害的。 輕-中度ICH 后急性期血壓管理應(yīng)降低血壓變異性，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)、持續(xù)的血壓控制，以降低血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，改善功能結(jié)局。