王躍華 周志純 張麗春 雙 鷗

1.江西省上饒市人民醫(yī)院骨科，江西上饒 334000；2.江西省上饒市人民醫(yī)院胸外科，江西上饒 334000

腰椎滑脫為腰椎內某個椎體在另外一個椎體上發(fā)生前后的滑動或者脫位，屬于脊柱外科常見疾病，其可導致患者出現腰、下肢神經根等部位疼痛以及間歇性跛行等表現。腰椎滑脫的具體發(fā)病機制目前尚未完全清楚，有學者認為腰椎作為人體坐立姿勢時主要的承重椎體，其所承受壓力受腰椎曲度影響而分為兩個分力，分別為垂直于椎間盤的壓力和向前下方的剪切力，因此在重力作用下，椎間盤內的纖維環(huán)、關節(jié)突關節(jié)以及周圍韌帶對于維持腰椎各椎體正常位置關系具有重要意義，故椎間盤的塌陷以及小關節(jié)的退變等均可導致腰椎滑脫的發(fā)生。近年來，臨床一直在探索治療腰椎滑脫的最佳方法，藥物治療、牽引等保守治療方法能緩解患者疼痛癥狀，但對于椎體的復位等無法取得理想的治療效果。隨著手術設備等的不斷進步，手術治療逐漸成為腰椎滑脫的主要治療方法。本研究旨在探討斜外側入路椎間融合（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）聯(lián)合后入路釘棒固定系統(tǒng)在腰椎滑脫中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月上饒市人民醫(yī)院收治的85 例腰椎滑脫患者作為研究對象進行回顧研究，根據手術方式將患者分為釘棒組（40 例）和聯(lián)合組（45 例）。釘棒組中，男13 例，女27 例；年齡30～71歲，平均（51.72±3.17）歲；病程2～5年，平均（4.11±1.06）年；病變部位為L10 例，L21 例，L～S9 例；Meyerding 滑脫分級為Ⅱ度17 例，Ⅲ度21 例，Ⅳ度2 例。聯(lián)合組中，男20 例，女25 例；年齡32～68 歲，平均（52.66±3.16）歲；病程3～6年，平均（3.45±1.14）年；病變部位為L11 例，L28 例，L～S6 例；Meyerding滑脫分級為Ⅱ度17 例，Ⅲ度25 例，Ⅳ度3 例。兩組患者的年齡、性別等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準文號：202129）。納入標準：①臨床癥狀、影像學檢查符合腰椎滑脫診斷標準；②采用后入路釘棒系統(tǒng)治療或者斜外側入路聯(lián)合后入路釘棒系統(tǒng)治療；③簽署手術知情同意書，病歷資料完整。排除標準：①由腰椎腫瘤、脊柱側彎及脊柱結核等先天及后天畸形等造成的椎體滑移；②存在手術禁忌證；③椎間隙極度狹窄；④治療期間接受過其他治療手段。

1.2 方法

釘棒組患者接受后入路釘棒系統(tǒng)治療，全身麻醉后取后正中線切口，使關節(jié)突和橫突等部位均充分顯露，然后使用移動式C 形臂X 線機（型號：YZB/NET4509-2013，飛利浦投資有限公司）透視進行定位，確定病變位置后在該間隙上位和下位椎弓根處置入椎弓根釘。根據患者存在下肢疼痛等病變于側椎板處進行單側或雙側開窗，并將增生的關節(jié)突切除，同時松解神經根管和側隱窩。然后仔細觀察神經根和硬膜的松解程度，神經根和硬膜要求均無壓迫，且神經根可自由推移。借助撐開器將病變間隙撐開，將復位提拉釘擰緊固定；將椎間盤環(huán)形切開，并將髓核取出，然后將椎間上、下板終極軟骨面盡可能地刮除。隨后將刮除的椎板、棘突骨塊咬碎并填充于椎間隙的前方，植入椎間融合器（廈門市大博醫(yī)療科技有限公司）。完成后再次將螺桿靠攏壓縮，將螺帽緊固。上述操作完成后將傷口沖洗干凈并閉合，流置引流管。術后根據患者癥狀予以抗炎、營養(yǎng)神經等治療。

聯(lián)合組予以OLIF 聯(lián)合后入路釘棒固定系統(tǒng)治療，全身麻醉后，于患者前左外側壁與病變椎間隙體表投影平行處作皮膚切口，依次鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌以及腹橫機，將腹膜后壁向內推開，并用手指輕柔髂血管前緣，在脊柱前外側放1 個深部拉鉤，向內拉開血管和腹膜內臟；然后辨認脊柱外側的腰大肌和交感神經并進行分離，然后再放1 個深部拉鉤向外牽開，使手術節(jié)段被充分暴露；通過C 形臂X 線機透視進行病變定位后行椎間盤切除。使用撐開器將椎間隙撐開，從椎間隙側方入路，刮除椎間盤；放入試模后選取較為合適的融合器，并填入同種異體骨，將大小合適的cage 植入椎間隙內后關閉切口； 再變換體位成俯臥位，在椎間隙上位和下位椎弓根處經皮置入椎弓根釘，螺帽擰緊后結束手術。術后治療同釘棒組。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組的術中出血量、手術時間及術后感染發(fā)生率，術后感染指征為患者手術切口出現化膿性液體，并存在紅、腫、熱、痛等感染體征，且經細菌培養(yǎng)檢測出病原體。②比較兩組癥狀緩解情況，采用日本骨科協(xié)會評估治療分數（Japanese Orthopaedie Association，JOA）進行評估，評估內容包括癥狀、體征程度及腰椎功能，總分0～29 分，評分越高，腰椎功能越好，治療前與治療后JOA 差值占治療前比值≥75%則表示癥狀緩解評估為優(yōu)，比值為50%～＜75%則表示癥狀緩解評估為良，25%～＜50%則表示癥狀緩解評估為一般。③比較兩組腰椎融合率及術后住院時間，其中融合率參考Suk 法植骨融合標準，即椎體間存在連續(xù)骨小梁或骨小梁無法觀察清楚，而伸屈側位椎體活動度低于4°均為融合；融合區(qū)無法清楚觀測骨小梁或未見連續(xù)骨小梁，伸屈側位椎體活動度＞4°則為非融合。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組術中出血量、 手術時間及術后感染發(fā)生率的比較

兩組的術后感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合組的手術時間長于釘棒組，但術中出血量少于釘棒組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組術中出血量、手術時間及術后感染發(fā)生率的比較

2.2 兩組癥狀緩解情況的比較

聯(lián)合組的癥狀緩解情況優(yōu)于釘棒組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組癥狀緩解情況的比較[n（%）]

2.3 兩組腰椎融合率及住院時間的比較

聯(lián)合組的腰椎融合率高于釘棒組，住院時間短于釘棒組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組腰椎融合率及住院時間的比較

3 討論

本研究結果顯示，聯(lián)合組的手術時間長于釘棒組，但術中出血量少于釘棒組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示斜外側入路聯(lián)合后入路釘棒系統(tǒng)手術方式具有降低術中出血、改善術后感染的優(yōu)勢。分析其原因，后入路釘棒系統(tǒng)可借助椎弓根螺釘增強復位時的撐開和提拉力度，能有效幫助克服椎體間的阻力，從而促進椎體復位，因此為臨床常用手術方式。但此種術式可對患者的后方肌肉產生較大損傷，并對鄰近的關節(jié)也產生較大破壞作用，且部分患者存在前凸矯正不足現象等。斜外側入路聯(lián)合后入路釘棒系統(tǒng)手術方式通過將斜外側入路腰椎椎間融合術與后入路釘棒系統(tǒng)進行結合，即可保留椎弓根螺釘的復位及較強內固定作用，同時進行椎間盤切除，撐開椎間隙高度，完成椎體間接減壓等，且患者的切口位置更易幫助術者擴大視野，因此可減少對肌肉的損傷以及對血管牽拉，從而降低術中出血量。

同時本研究結果還顯示，聯(lián)合組的癥狀緩解情況優(yōu)于釘棒組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示斜外側入路聯(lián)合后入路釘棒系統(tǒng)手術方式更有助于改善患者癥狀。腰椎滑脫患者主要癥狀為腰、腿疼痛以及正常行走受到影響，而通過手術過程中的減壓、復位及固定等操作可緩解因椎體滑脫而引起的疼痛，但傳統(tǒng)后入路釘棒系統(tǒng)手術因術中的肌肉剝離以及長時間的肌肉牽拉，亦可導致患者術后出現腰背部的疼痛，且手術過程中患者后部組織結構的破壞可影響鄰近椎關節(jié)的穩(wěn)定性，從而影響患者術后疼痛等癥狀的緩解；而在后入路釘棒系統(tǒng)的基礎上聯(lián)合斜外側入路可較好地保留椎旁肌肉、棘突、棘上韌帶等結構的完整性，其對于增強腰椎穩(wěn)定性具有重要意義，故對減輕患者術后腰背部的疼痛感以及對降低鄰近關節(jié)影響亦有重要意義。

此外，本研究結果中，聯(lián)合組的腰椎融合率低于釘棒組，住院時間短于釘棒組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步提示斜外側入路聯(lián)合后入路釘棒系統(tǒng)手術方式具有增強椎體融合及促進患者術后恢復的作用。椎體間融合術為臨床常用的治療腰椎間盤退行性疾病的手術方式，相較于傳統(tǒng)后入路釘棒系統(tǒng)，在OLIF 的基礎上聯(lián)合后入路釘棒系統(tǒng)在操作過程中更加微創(chuàng)，損傷更小，從而能有效促進植骨融合效果，同時縮短患者住院時間。

綜上所述，OLIF 聯(lián)合后入路釘棒系統(tǒng)治療既能保留后入路釘棒系統(tǒng)的減壓復位效果，提高腰椎融合率，同時也可以減輕對后部肌肉、血管等的損傷，從而能有效減少術中出血量，縮短手術時間，并促進患者術后恢復。本研究樣本量較小，隨訪期短，且為回顧性研究，相關結論有待前瞻性、多中心的研究進一步論證。