劉 怡

（河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制的不斷完善，國家有關醫(yī)保、醫(yī)院成本核算等改革措施的陸續(xù)出臺和落地，特別是新一輪醫(yī)改進入到深入實施階段，新背景改變了公立醫(yī)院原有的生存環(huán)境，醫(yī)院的發(fā)展面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療行業(yè)的主體，如何在堅持其公益性質(zhì)不動搖，滿足民眾健康需求的前提下，適應市場變化，運用科學先進的管理方法，對成本進行精細化管理，有效控制成本，保障醫(yī)院經(jīng)濟效益，提高核心競爭力，成為其亟待解決的問題。為此，本文以公立醫(yī)院為研究對象，在深入研究其目前成本管理存在問題的基礎上，提出了用精細化理念提高公立醫(yī)院成本管理水平的對策建議，以促進公立醫(yī)院在保障醫(yī)療服務水平的前提下，形成核心競爭力，提高公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益，促進公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

一、成本管理和成本精細化管理的概念

（一）成本管理的概念

成本管理是單位對經(jīng)營過程中，各項成本實施的事前、事中和事后等一系列科學管理行為的總稱。成本管理包含成本發(fā)生前的成本預測、決策、計劃，成本發(fā)生過程中實施的成本控制，成本發(fā)生后實施的分析和考核等職能。

成本管理的目標是在保證經(jīng)營質(zhì)量不受影響的前提下，組織和動員單位的全體職工，對本單位經(jīng)營活動的全過程進行科學而系統(tǒng)的管理，力求以最小的投入和消耗獲得最大的產(chǎn)出。成本管理是單位管理的重要內(nèi)容之一，是對單位成本各個點、線、面全方位的管理，對于單位節(jié)約能耗、提高經(jīng)濟效益具有重大意義。

醫(yī)院成本管理是從成本獲得收益的角度出發(fā)，綜合運用事前、事中、事后控制的手段對醫(yī)療資源進行合理的優(yōu)化配置，在保證醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，控制各項成本的消耗，達到提升醫(yī)療資源利用率的目的。其中的事前控制指的是成本預測和成本計劃，事中控制主要是進行成本核算，事后控制指的是成本分析、成本評價和成本考核。

（二）成本精細化管理的概念

成本精細化管理是與傳統(tǒng)的成本粗放化管理相對應的一種新型管理模式，這種管理模式將科學精細的管理手段融入管理體系之中，加強經(jīng)濟主體對成本的控制能力，促進資源的高效優(yōu)化配置。

公立醫(yī)院成本精細化管理就是將“全面、精準、細致、嚴格”的科學管理理念應用到醫(yī)院的成本管理工作中，全面系統(tǒng)的細化和量化公立醫(yī)院各項成本費用，重新調(diào)整成本管理流程，減少公立醫(yī)院的非必要支出，達到節(jié)約成本、優(yōu)化配置、完善經(jīng)營管理模式的目標。精細化管理模式在公立醫(yī)院的應用中有以下三個特點：一是全員性。醫(yī)院成本指標分解到個人并進行垂直發(fā)布，建立“一貫到底”的成本管理責任體系。在這個體系中，從醫(yī)院的領導層到普通員工，每個人都有自己的成本控制任務和目標，都要為降低醫(yī)院成本作出自己的努力。二是過程性。成本精細化管理就是要對不同階段發(fā)生的成本，采取有針對性的成本控制措施，這是一個艱辛且漫長的過程，絕非一朝一夕就能實現(xiàn)的。在這個過程中，我們要做好預算、強化分析、夯實核算、完善控制，不斷發(fā)現(xiàn)和修正成本管理中存在的問題。三是標準化。公立醫(yī)院在成本精細化管理過程中要建立標準化的成本管控標準，確保醫(yī)院的管理工作能夠按照標準有效進行，避免隨意性和主觀性。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院特點分析

（一）突出公立醫(yī)院的公益性

與舊醫(yī)改相對應的新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是一個完善現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制的過程，其目標是通過對資源的合理優(yōu)化配置，確保弱勢群體在內(nèi)的全體公民可以享有安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，逐步實現(xiàn)基礎醫(yī)療的全覆蓋，維護社會公平正義，實現(xiàn)人民生活質(zhì)量的提高。公立醫(yī)院是國家為滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求投資建設的醫(yī)療機構(gòu)，其收支納入國家財政預算管理，服務價格水平受到國家調(diào)控，具有明顯的公益性和非盈利性。在新醫(yī)改過程中，國家堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)不動搖，逐步實現(xiàn)了藥品和耗材的零加成，實現(xiàn)了醫(yī)療價格體系的優(yōu)化，徹底改變了“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以械補醫(yī)”的不良機制，提高了醫(yī)療服務的可及性，有效減輕老百姓的就醫(yī)負擔。使公立醫(yī)院的收入來源由多元結(jié)構(gòu)逐步轉(zhuǎn)化為二元結(jié)構(gòu)，即收入主要由醫(yī)療服務收入和政府財政補助收入構(gòu)成，有效減少了公立醫(yī)院的收入來源。收入的減少迫使公立醫(yī)院必須開源節(jié)流，進一步加強成本的精細化管理，降低公立醫(yī)院服務成本，提升醫(yī)院管理能力和效率，反向推動醫(yī)院的新醫(yī)改進程。

（二）增大了公立醫(yī)院的行業(yè)競爭壓力

隨著近年來新醫(yī)改政策的集中落地，我國新醫(yī)改開始進入成熟收割期。從市場上講，私立醫(yī)院在規(guī)模和數(shù)量上都有了長足的發(fā)展；從政策上講，社會辦醫(yī)、多點執(zhí)業(yè)的放開帶來一片利好。這些措施都在一定程度上為民眾提供了更為多元的選擇，滿足了醫(yī)療服務的差異化需求，但是給我國公立醫(yī)院的管理帶來了新的挑戰(zhàn)：首先，民營醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模的不斷擴大增大了行業(yè)的競爭壓力。根據(jù)相關統(tǒng)計，從2005年到2019年，我國民營醫(yī)院的數(shù)量從3200多家迅速增長到20404家，平均兩年翻一倍，至2019年，已經(jīng)占據(jù)了國家醫(yī)院總數(shù)的63.8%。其次，國家放開事業(yè)單位編制，鼓勵多點執(zhí)業(yè)的措施，增大了公立醫(yī)院人才的流動性。越來越多的科室主力、業(yè)務骨干醫(yī)生辭去公立醫(yī)院職務，加入社會辦醫(yī)的大潮之中。人才的流失使公立醫(yī)院喪失了核心的競爭力，醫(yī)療服務質(zhì)量逐步下降，醫(yī)療業(yè)務收入也隨之減少。

（三）多元復合式的醫(yī)保支付方式減少了公立醫(yī)院的收入

多元復合式醫(yī)保支付是國家為了進一步加強醫(yī)保基金的預算管理，保障參保人員的權(quán)益，從2017年起全面推廣的以按病種付費為主，結(jié)合人頭付費、床日付費、DRGs付費的多種醫(yī)保支付方式。到2020年，多元式醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)，項目付費占比下降顯著。以按病種付費為例，患者在整個診療過程中產(chǎn)生的一切診療費用，都按照病種付費的“打包價”進行支付，遵循“超支不補，結(jié)余留用”的原則，減少病人不必要的支出，最終達到控制醫(yī)療費用的目的?；趪业膹娭埔?guī)定，醫(yī)保局限制了醫(yī)保費用的報銷結(jié)算額度，因此減少了各項醫(yī)療服務的凈收入，從而使公立醫(yī)院通過增加收費項目獲得收入的方式變得不可取，這對缺乏醫(yī)療成本精細化管理的醫(yī)院又是一大挑戰(zhàn)。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本管理存在的問題

（一）成本精細化管理意識欠缺

公立醫(yī)院承擔著救死扶傷、治病救人的社會責任，在醫(yī)院內(nèi)部往往側(cè)重業(yè)務發(fā)展而忽視經(jīng)濟管理。首先，醫(yī)院領導層將絕大部分的關注點放在醫(yī)療技術水平的進步，運營過程中諸多經(jīng)濟因素容易被忽視。其次，作為醫(yī)療機構(gòu)主體的醫(yī)護人員普遍認為，成本精細化管理是財務部門工作的主要內(nèi)容，與醫(yī)療部門關系不大甚至毫無關系。在日常工作中，對水電暖、醫(yī)用耗材、辦公用品的使用上隨意性較強，浪費現(xiàn)象普遍，這就使醫(yī)院的成本管理工作只浮于表面，難以進行深層次的精細化研究，無法將成本管理精細化落到實處。

（二）缺乏專業(yè)的成本管理人員

成本管理是一項高度專業(yè)化的工作。在公立醫(yī)院精細化管理過程中，需要對大量具有專業(yè)知識的人才進行調(diào)整和配置，然而現(xiàn)今國內(nèi)醫(yī)院的成本管理崗位明顯存在著人才緊缺和人員隊伍素質(zhì)不高的問題。目前，很多醫(yī)院甚至“三甲”級別公立醫(yī)院的成本核算和成本管理崗位都隸屬于財務部門，對成本精細化管理缺乏足夠的重視。在實際工作中，簡單籠統(tǒng)的將成本核算的過程等同于成本精細化管理，對成本數(shù)據(jù)只進行簡單的歸納和整理，缺乏對其進行專業(yè)化的匯總和分析，在管理會計方面的思想和業(yè)務能力不足，致使成本管理流于形式，沒有具體的應用價值。

（三）沒有形成全成本核算體系

醫(yī)院的全成本核算是對醫(yī)院運行過程中產(chǎn)生的成本進行全周期、全過程、全方位的成本核算，從而實現(xiàn)“控制現(xiàn)在、評價過去”的目標，以提高公立醫(yī)院的成本精細化管理水平。財政部2019年頒布的《事業(yè)單位成本核算基本指引》和2021年印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》《事業(yè)單位成本核算具體指引—公立醫(yī)院》中對全成本核算都有明確的說明和規(guī)定，但受到種種因素的限制，部分公立醫(yī)院仍然沒有形成完善的全成本核算體系，主要表現(xiàn)為以下兩個方面：一方面，成本核算的約束性和制度性不強。沒有根據(jù)醫(yī)院的實際情況制定出詳盡完善的全成本核算準則和規(guī)章，難以落實到位，不能發(fā)揮出成本管理的作用；另一方面，成本管理的執(zhí)行力較弱。各部門、各科室之間缺少有效銜接和溝通，對全成本核算的把控不到位，出具的成本報表準確性和可比性都較低，無法真正提升醫(yī)院的成本管理水平。

（四）成本績效考核制度不完善

為確保成本精細化管理的有效性，必須建立合理高效的績效獎懲制度。公立醫(yī)院精細化管理水平不到位，與成本核算結(jié)果與員工薪酬績效關聯(lián)度不高有很大關系。目前，大多數(shù)公立醫(yī)院現(xiàn)有的績效考評制度只將相關經(jīng)濟指標核算到科室，分配的薪酬由科室自主進行二次分配?？剖以诙畏峙渖?，由于缺少成本精細化管理的數(shù)據(jù)，科主任和護士長在分配過程中沒有合理的依據(jù)，致使分配結(jié)果的主觀因素太強，有失公允的現(xiàn)象時有發(fā)生。特別是合同制聘用職工在科室中承擔著同樣強度的醫(yī)療和護理任務，但是在工資薪酬、福利待遇和晉升途徑等方面卻和在編職工有著很大的差距，這就容易讓他們產(chǎn)生自卑情緒，缺乏職業(yè)安全感，極大打擊了其工作的積極性。這樣，就造成了人員經(jīng)費的不合理支出增多，不能充分反映人力資源成本的等價收益原則，對于成本精細化管理產(chǎn)生不利影響。

四、新醫(yī)改背景下加強公立醫(yī)院成本精細化管理的對策

（一）宣傳精細化管理理念

公立醫(yī)院領導層要會同財務部門、各臨床醫(yī)技科室加強成本管理知識的學習，加強宣傳，使各個科室都意識到成本管理和醫(yī)療業(yè)務發(fā)展同樣重要。例如：可以利用醫(yī)院辦公自動化程序、微信群等平臺定期發(fā)布成本精細化管理的學習資料和相關文件，使全體員工對成本管理的認識和水平有質(zhì)的提升；也可以從每個臨床醫(yī)技科室中選派成本管理員，使科室在保證診療服務質(zhì)量的前提下，優(yōu)化就診流程，主動降本增效，發(fā)揮自身成本管理的主觀能動性。通過這些舉措，積極宣傳成本精細化管理理念，打破成本管理的界限，促使醫(yī)院成本管理工作由單一的財務科室深入到多元的業(yè)務科室，讓成本管理貫穿到醫(yī)院日常運行的始終。

（二）加強復合型管理會計人才的培養(yǎng)

構(gòu)建成本精細化管理體系，專業(yè)的技術人才至關重要。成本精細化管理涉及的內(nèi)容龐雜，需要具備專業(yè)財務管理能力的人才對成本數(shù)據(jù)進行判斷分析，找出成本管理問題的癥結(jié)。公立醫(yī)院可以采取“學習”和“考核”相結(jié)合的措施加強人才隊伍建設。一方面，要注重管理人才的培養(yǎng)。醫(yī)院可以定期邀請財務方面的專家教授到院進行專題講座，幫助財務人員及時學習最新的成本管理政策和文件精神，幫助其從核算會計向管理會計轉(zhuǎn)型。鼓勵本院財務工作者積極參加培訓或者去標桿醫(yī)院學習進修，提升業(yè)務能力。另一方面，加大業(yè)務考核力度，根據(jù)考核結(jié)果及時淘汰缺乏業(yè)務能力的工作人員，提升財務人員整體素質(zhì)。積極推行輪崗制度，全方位、多角度提升財務人員專業(yè)水平，幫助其理清不同崗位、不同業(yè)務之間的關聯(lián)，培養(yǎng)高素質(zhì)復合型的管理會計人才。

（三）完善醫(yī)院成本核算制度，健全成本核算體系

公立醫(yī)院要想將精細化成本管理理念落到實處，首先要制定出完善的成本核算制度，制度是成本精細化管理的基礎。對此，公立醫(yī)院在制定成本核算制度時，既要遵循國家的相關規(guī)定政策，又要充分結(jié)合自身實際情況，確保成本核算制度科學合理、可操作性強。完善后的成本核算制度要改變公立醫(yī)院在成本核算上“不深入、不細致”的缺點，對全院各科室的成本進行細化分解，精準劃分核算單元，準確分攤間接成本，精細化成本考核，構(gòu)建一套完整、細致的全成本核算體系，實現(xiàn)PDCA的良性循環(huán)。

（四）建立內(nèi)部績效考評指標的約束機制

為了提高成本精細化管理水平，促進醫(yī)院、科室和員工的共同發(fā)展，醫(yī)院必須建立合理的績效考評制度。績效考評的結(jié)果往往又與薪資的分配密切相關。眾所周知，薪酬是員工勞動力價值最終也是最直觀的體現(xiàn)，薪資分配合理，既可以幫助醫(yī)院節(jié)約人力資源成本，又可以調(diào)動員工的主觀能動性，使其不斷提高業(yè)務水平，創(chuàng)造更高的社會價值；反之，會造成員工消極怠工，打擊其積極性，造成人員流失，增加人員成本。因此，在制定績效考評指標時，應該遵循效率優(yōu)先、兼顧公平、優(yōu)勞多得、公開透明的原則，并深入科室進行調(diào)研，加強與醫(yī)療業(yè)務科室的交流溝通，充分考慮到醫(yī)療工作的難度和特殊性，在醫(yī)療安全和質(zhì)量不受影響的前提下，考評各科室的成本控制和成本管理工作。通過績效考評的優(yōu)化，將成本精細化管理的責任落實到科室和個人，約束職工日常行為，提高全體人員的成本管理意識，達到醫(yī)院成本管理精細化的目標。

五、結(jié)束語

隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，陸續(xù)出臺的醫(yī)改政策改變了公立醫(yī)院原有的經(jīng)營環(huán)境，社會辦醫(yī)、多點執(zhí)業(yè)使公立醫(yī)院的競爭壓力增大，藥耗零加成、醫(yī)保支付方式改變減少了公立醫(yī)院的有效收入。本文從精細化管理的內(nèi)涵出發(fā)，從思維意識、人才建設、制度體系、績效考評四個方面分析當前公立醫(yī)院成本精細化管理存在的不足，并結(jié)合公立醫(yī)院的特點給出相應對策，以提升公立醫(yī)院核心競爭力，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。