董傳富

（枝江市疾病預(yù)防控制中心，湖北 宜昌 443200）

公立醫(yī)院是人民群眾享有健康生活的有效保障，是國民健康的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，新時(shí)代公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，對(duì)于全方位全生命周期保護(hù)人民身體健康具有十分重要的意義。公立醫(yī)院必須打破傳統(tǒng)思維，積極建立與現(xiàn)代運(yùn)營管理相匹配的內(nèi)部控制制度。在堅(jiān)持全面預(yù)算管理的前提下，在粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)型發(fā)展的過程中，不斷完善內(nèi)部控制制度體系，是公立醫(yī)院全業(yè)務(wù)安全規(guī)范運(yùn)行的關(guān)鍵。

一、健全和完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的關(guān)鍵作用

（一）響應(yīng)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理年的活動(dòng)精神

全面加強(qiáng)黨對(duì)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和管理，健全醫(yī)院黨委會(huì)和行政辦公會(huì)的議事決策機(jī)制，把黨的領(lǐng)導(dǎo)融入現(xiàn)代化醫(yī)院管理的全過程。隨著我國醫(yī)療經(jīng)濟(jì)體制的不斷改革，醫(yī)院需要改變經(jīng)營理念和業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)。因此，公立醫(yī)院通過實(shí)現(xiàn)核心業(yè)務(wù)專業(yè)化，提供醫(yī)療相關(guān)的增值延伸服務(wù)，充分發(fā)揮公立醫(yī)院公辦和規(guī)范化管理的先決條件，發(fā)揮其在醫(yī)療服務(wù)中無可替代的優(yōu)勢(shì)。通過內(nèi)部控制活動(dòng)，公立醫(yī)院可以將經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益有機(jī)結(jié)合起來，通過社會(huì)效益進(jìn)一步提高經(jīng)濟(jì)效益，相互促進(jìn)相互發(fā)展，辯證地提高醫(yī)院的雙重效益。其次，由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)性和治病救人的特殊性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)不同于一般經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。通過健全內(nèi)部控制制度，有利于提高醫(yī)院內(nèi)部管理，避免產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛，同時(shí)有助于改善醫(yī)患關(guān)系，幫助醫(yī)院控制成本，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

（二）提高公立醫(yī)院業(yè)務(wù)管理水平和運(yùn)營效率

為扭轉(zhuǎn)重臨床醫(yī)療輕運(yùn)營管理的傾向，首先，醫(yī)院需對(duì)醫(yī)療救治和財(cái)務(wù)管理業(yè)務(wù)流程的內(nèi)部控制進(jìn)行梳理優(yōu)化，確保人財(cái)物和醫(yī)療業(yè)務(wù)的高效正常運(yùn)行，提高醫(yī)院的資源利用率以及增值保值率；其次，公立醫(yī)院科學(xué)的內(nèi)部控制制度，有利于提高自身的風(fēng)險(xiǎn)控制和自我完善能力，在第一時(shí)間反饋醫(yī)院存在的管理盲區(qū)和短板，降低醫(yī)療執(zhí)業(yè)和經(jīng)濟(jì)管理上的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生；最后，健全的內(nèi)部控制制度可以提高醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)等信息的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化水平，通過嚴(yán)格的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化管理，保證全院數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。促使公立醫(yī)院運(yùn)營管理現(xiàn)代化水平的提高，從而助力公立醫(yī)院的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通共享。

（三）樹立良好的醫(yī)院管理文化氛圍

根據(jù)醫(yī)院管理層的分工，內(nèi)部控制管理是“一把手”工程，院長(zhǎng)是統(tǒng)管醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的第一責(zé)任人，副職分別負(fù)責(zé)不同范圍的業(yè)務(wù)，從管理層的分工上對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)管理實(shí)行分頭督辦落實(shí)，從管理體制上有效地保證了內(nèi)控建設(shè)的有效性和控制性。通過規(guī)范高效的內(nèi)部控制管理，醫(yī)院的管理者將自己的工作重心放在業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，從而將更多的工作精力用于醫(yī)院業(yè)務(wù)拓展和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略布局，在風(fēng)險(xiǎn)可控的前提下，追求高質(zhì)高效和可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。醫(yī)院職工在本職工作崗位上，根據(jù)固化的業(yè)務(wù)流程完成工作任務(wù)，適應(yīng)和熟悉標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院管理制度，并且了解內(nèi)部控制的目的和意義，積極參與內(nèi)控建設(shè)中來。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)控制方面存在的短板

財(cái)務(wù)內(nèi)部控制對(duì)于公立醫(yī)院的管理來說是核心制度之一。當(dāng)前，公立醫(yī)院正處于提質(zhì)增效和醫(yī)改的深水期，需要通過財(cái)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)來提升醫(yī)院的業(yè)財(cái)管理水平。但目前在財(cái)務(wù)控制上還存在著一些不足和缺點(diǎn)，從而降低了財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的監(jiān)督作用，因此對(duì)存在的問題進(jìn)行探討和分析，有助于公立醫(yī)院的發(fā)展和改革。

（一）在財(cái)務(wù)內(nèi)部控制管理上的醫(yī)院站位不高

財(cái)務(wù)內(nèi)部控制不到位的重要原因是醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制理解不透徹，普遍的原因是公立醫(yī)院認(rèn)為財(cái)務(wù)內(nèi)部控制就是建立大量手冊(cè)、文件和制度，或簡(jiǎn)單認(rèn)為就是會(huì)計(jì)控制制度，對(duì)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的意義和概念沒有深入的認(rèn)識(shí)。醫(yī)院全局未建立“一把手”親自抓的工作模式，總會(huì)計(jì)師在醫(yī)院內(nèi)部控制中的地位和作用沒有得到認(rèn)可，權(quán)威性沒有確認(rèn)，因此風(fēng)險(xiǎn)控制的職責(zé)沒有充分發(fā)揮。醫(yī)院將內(nèi)部控制作為醫(yī)院最重要的工作方面做得不夠，沒有完全理解內(nèi)部控制的作用和意義，所以難于真正發(fā)揮內(nèi)控制度的作用。

醫(yī)院將工作重點(diǎn)放在醫(yī)療設(shè)備換代和經(jīng)濟(jì)效益增量上，未發(fā)揮財(cái)務(wù)內(nèi)部控制應(yīng)有的牽制和監(jiān)督。作為公益性非盈利性質(zhì)的單位，醫(yī)院獲得的財(cái)政資金在業(yè)務(wù)收入中所占比重相對(duì)較少，其生存和發(fā)展的資金更多來自醫(yī)院的業(yè)務(wù)服務(wù)和延伸增值收入。在醫(yī)改工作中，公立醫(yī)院需要進(jìn)一步發(fā)展特色重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和提升醫(yī)療服務(wù)滿意度，而不應(yīng)一味進(jìn)行擴(kuò)大規(guī)模，從而片面地將醫(yī)院的發(fā)展宗旨游離在內(nèi)部控制和科學(xué)管理之上。從國家政策釋放出來的信號(hào)，醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部管理和發(fā)展業(yè)務(wù)并舉，兩者互為促進(jìn)，才能建立醫(yī)院管理的良性生態(tài)環(huán)境。

在經(jīng)營發(fā)展規(guī)劃中，預(yù)算管理更具方向性和準(zhǔn)確性，因此醫(yī)院全面的預(yù)算管理可以作為財(cái)務(wù)內(nèi)部控制工作的基礎(chǔ)。在管理理念上，財(cái)務(wù)內(nèi)部控制與全面預(yù)算管理是一致的，強(qiáng)調(diào)全員參與、全過程管理，以醫(yī)院為整體開展高效的控制工作。但是一些公立醫(yī)院忽視了財(cái)務(wù)管理中全面預(yù)算管理和內(nèi)部控制的內(nèi)在聯(lián)系，雖然建立了預(yù)算管理目標(biāo)和預(yù)算過程，并未反映預(yù)算管理的優(yōu)勢(shì)，仍然是醫(yī)院管理者決策；員工參與度和執(zhí)行率不高，導(dǎo)致預(yù)算管理的目標(biāo)、預(yù)算的編制往往以某個(gè)人的意識(shí)為轉(zhuǎn)移，不能從醫(yī)院實(shí)際和改革發(fā)展的角度出發(fā)，從而造成內(nèi)部控制形同虛設(shè)，對(duì)單位的全面預(yù)算管理造成負(fù)面影響。

醫(yī)院的管理者多來自臨床一線，具有豐富的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，但缺乏行政管理經(jīng)驗(yàn)和手段。在醫(yī)院發(fā)展的現(xiàn)階段，醫(yī)?；鸪跃o的情況下，醫(yī)院為患者墊付的醫(yī)保基金很難全額收回，應(yīng)付的藥品款又必須及時(shí)支付。因此作為醫(yī)院管理者，針對(duì)機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的環(huán)境下，一方面根據(jù)醫(yī)保支付方式改革改變醫(yī)院經(jīng)濟(jì)核算思路；二是充分利用內(nèi)部控制建設(shè)從內(nèi)部挖潛增效，科學(xué)地用制度控制成本，將有限的資源用于發(fā)展重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和高端人才培養(yǎng)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

（二）內(nèi)部監(jiān)督和內(nèi)部審計(jì)的邊界不清

財(cái)務(wù)內(nèi)部控制和內(nèi)部審計(jì)是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的核心工作制度，關(guān)系到醫(yī)院內(nèi)部控制的執(zhí)行情況和工作成效。然而，目前一些公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督工作缺乏規(guī)范性，少數(shù)醫(yī)院以人員不足沒有設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)科，由財(cái)務(wù)部門承擔(dān)審計(jì)工作。同時(shí)從崗位設(shè)置上，這也違反了內(nèi)部控制的“崗位不相容”原則。醫(yī)院將財(cái)務(wù)審計(jì)監(jiān)督和審計(jì)工作納入財(cái)務(wù)部門管理范疇，表面上看節(jié)約了一定的人力成本，但加大醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的風(fēng)險(xiǎn)成本，不符合成本效益控制原則，更不能充分發(fā)揮內(nèi)部監(jiān)督審計(jì)的作用。其次隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理要求的提高，財(cái)務(wù)部門的工作不僅僅局限于核算，更多的應(yīng)該是參與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理。從崗位設(shè)置上不會(huì)投入更多的精力去從事審計(jì)監(jiān)督工作。醫(yī)院將內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督和財(cái)務(wù)管理合并到一個(gè)部門，勢(shì)必會(huì)使審計(jì)監(jiān)督的職責(zé)大打折扣。

（三）內(nèi)部控制管理人員的專業(yè)素質(zhì)需進(jìn)一步提高

醫(yī)院在內(nèi)控人員的安排上，除了需要具備專業(yè)的財(cái)務(wù)管理知識(shí)外，還要具備一些醫(yī)療業(yè)務(wù)知識(shí)，隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展懂得運(yùn)用信息化管理系統(tǒng)。通過公立醫(yī)院硬軟實(shí)力的補(bǔ)短板建設(shè)，自身的管理結(jié)構(gòu)服務(wù)能力也在不斷提升，醫(yī)院新員工專業(yè)素質(zhì)有待提升，不了解醫(yī)療業(yè)務(wù)流程及制度，同時(shí)對(duì)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的相關(guān)法規(guī)和政策掌握不夠。同時(shí)，老同志受傳統(tǒng)財(cái)務(wù)管理思想的禁錮，不能接受財(cái)務(wù)管理重于財(cái)務(wù)核算的觀點(diǎn)。特別是在信息系統(tǒng)中的操作上，由于對(duì)財(cái)務(wù)管理與內(nèi)控信息系統(tǒng)不能夠完全掌握，從而導(dǎo)致一部分控制信息系統(tǒng)未能充分利用，作用發(fā)揮不充分。

三、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制工作的具體措施

公立醫(yī)院的業(yè)財(cái)融合需要財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的支持和配合，醫(yī)院應(yīng)從人員素質(zhì)培訓(xùn)、制度完善、內(nèi)部審計(jì)工作等方面積極采取有效措施。針對(duì)內(nèi)部控制工作中存在的短板，提出相應(yīng)的健全思路，促進(jìn)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的科學(xué)化、制度化。醫(yī)院增強(qiáng)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制的獨(dú)立性，有利于公立醫(yī)院發(fā)展壯大。

第一，業(yè)務(wù)部門職能和組織結(jié)構(gòu)日趨細(xì)分獨(dú)立的情況下，需要通過內(nèi)部財(cái)務(wù)控制實(shí)行事業(yè)部管理機(jī)制，一方面使管理層的決策能夠迅速實(shí)施，一方面避免腸梗阻增加醫(yī)院管理成本。事業(yè)部機(jī)制可以提高管理效率，創(chuàng)造更多新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)，調(diào)動(dòng)醫(yī)院每一名員工的工作熱情。通過內(nèi)部控制實(shí)行集中決策，分權(quán)運(yùn)營，讓各部門在控制有效的前提下，既充分自主，又加強(qiáng)控制監(jiān)督，在控制有效的組織架構(gòu)下，通過適度分權(quán)，賦予部門相對(duì)的決策權(quán)。在科學(xué)內(nèi)部控制下，醫(yī)院的經(jīng)營理念和文化讓員工自信心更強(qiáng)，從而更加自覺在工作中遵循固化的制度，繼而給醫(yī)院以及自身產(chǎn)生可觀的回報(bào)。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)大多數(shù)來自一線臨床科室的學(xué)科帶頭人，在醫(yī)療學(xué)科上是頂級(jí)的專家學(xué)者，但在行政上缺少管理的經(jīng)驗(yàn)，所以在內(nèi)部控制上應(yīng)發(fā)揮其帶頭模范作用。在醫(yī)院產(chǎn)生不斷學(xué)習(xí)提高自己的生態(tài)環(huán)境，內(nèi)控部門更應(yīng)該學(xué)習(xí)好財(cái)務(wù)內(nèi)部控制前沿思想和思路，學(xué)習(xí)運(yùn)用信息化管理手段將內(nèi)部控制固化在業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程中，人機(jī)結(jié)合提高財(cái)務(wù)內(nèi)部控制范圍的覆蓋率。醫(yī)院應(yīng)積極為內(nèi)控工作提供人財(cái)物的支持，雖然內(nèi)控不能直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，但通過內(nèi)控可以將醫(yī)院成本控制在合理正常的水平范圍，避免因可控的風(fēng)險(xiǎn)帶來損失。

第二，醫(yī)院全面實(shí)行預(yù)算管理，通過預(yù)算執(zhí)行控制成本。如今部分科室工作人員一方面在不停抱怨工資收入低，另一方面不斷地向醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)黾涌剖胰藛T，沒有運(yùn)用財(cái)務(wù)內(nèi)部控制定崗定人，造成人浮于事的局面。當(dāng)然也存在體制方面帶來的問題，需要充分發(fā)揮管理者的手段，為內(nèi)控營造良好的環(huán)境。醫(yī)院的全面預(yù)算管理嚴(yán)格執(zhí)行年初科學(xué)制定的收支預(yù)算，對(duì)于超過預(yù)算的事項(xiàng)提交管理層集體決策，一事一議，充分體現(xiàn)預(yù)算的嚴(yán)謹(jǐn)與約束機(jī)制。事不謀則不立，預(yù)算控制促進(jìn)各部門科學(xué)地編制預(yù)算，并通過預(yù)算委員會(huì)的評(píng)審。事中的預(yù)算實(shí)施與內(nèi)部控制的目的是一致的，通過財(cái)務(wù)控制監(jiān)督預(yù)算實(shí)施的真實(shí)性和合規(guī)性，防止部門隨意改變預(yù)算項(xiàng)目。

在醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施過程中，通過制度的建設(shè)去實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長(zhǎng)期戰(zhàn)略愿景，為醫(yī)院發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)和資本。通過合理規(guī)劃和預(yù)算，有效整合單位各項(xiàng)財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)管理工作，合理配置醫(yī)院有限的資源。同時(shí)，將預(yù)算管理與醫(yī)院的內(nèi)控工作有機(jī)結(jié)合起來，利用績(jī)效管理調(diào)動(dòng)醫(yī)院各部門參與內(nèi)控建設(shè)中，保證不相容工作崗位分設(shè)的原則，優(yōu)化全面預(yù)算管理體系，提高預(yù)算管理制度的有效性和科學(xué)性。

第三，醫(yī)院需做實(shí)內(nèi)部審計(jì)工作，只有在內(nèi)部審計(jì)工作的威懾作用達(dá)到外部審計(jì)的效果后，才能有效促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理能力提升，并為內(nèi)控建設(shè)提供高效、可靠的保障。目前，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的短板在于內(nèi)部審計(jì)重視程度和工作能力的不足。首先，公立醫(yī)院需要成立專職的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，并實(shí)現(xiàn)內(nèi)審和財(cái)務(wù)部門分設(shè)，從而對(duì)內(nèi)部財(cái)務(wù)控制活動(dòng)進(jìn)行日常審計(jì)和專項(xiàng)審計(jì)，充分發(fā)揮審計(jì)工作的有效性和權(quán)威作用，同時(shí)也避免了權(quán)力與責(zé)任交叉重疊所帶來的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。其次，公立醫(yī)院應(yīng)重視審計(jì)工作，增加內(nèi)審工作人員的配備，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)力量和檢查手段。在管理上給予審計(jì)部門足夠的自主權(quán)和獨(dú)立的領(lǐng)導(dǎo)地位，通過持續(xù)開展內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督工作，以審促改、讓控制和評(píng)價(jià)權(quán)的有效發(fā)揮。

第四，提高內(nèi)部控制人員的專業(yè)素質(zhì)。目前，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，公立醫(yī)院面臨著競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的生存環(huán)境。因此，公立醫(yī)院發(fā)展和職工待遇保障的壓力越來越大。醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制工作人員在控制工作成本和業(yè)務(wù)科學(xué)增效二者之間找到平衡點(diǎn)，需要更多的跨界人才。內(nèi)控人員業(yè)務(wù)水平的提高可以從兩個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)：一是學(xué)習(xí)財(cái)務(wù)內(nèi)控和財(cái)務(wù)管理的新知識(shí)；二是學(xué)習(xí)運(yùn)用信息系統(tǒng)的操作能力。醫(yī)院應(yīng)鼓勵(lì)內(nèi)控和財(cái)務(wù)人員通過多種方式提高專業(yè)水平，并為其創(chuàng)造相應(yīng)的學(xué)習(xí)相關(guān)條件。醫(yī)院可邀請(qǐng)內(nèi)部控制工作的專家現(xiàn)場(chǎng)講解最前沿的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制和管理知識(shí)，并演示內(nèi)控管理信息系統(tǒng)的操作，為相關(guān)人員解答疑問。為了提高學(xué)習(xí)效率，醫(yī)院績(jī)效辦將內(nèi)控管理納入考核范疇，對(duì)于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展具有重要意義。在醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)的情況下，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入越大，醫(yī)院的醫(yī)?；鸾Y(jié)余就越少，從而需要醫(yī)院從績(jī)效核算方案中通過杠桿進(jìn)行控制和引導(dǎo)。

第五，通過實(shí)施財(cái)務(wù)內(nèi)控能夠不斷完善醫(yī)院管理體系和優(yōu)化工作流程，進(jìn)而提高自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和品牌，充分發(fā)揮醫(yī)院的社會(huì)公共衛(wèi)生服務(wù)功能。在新時(shí)代，公立醫(yī)院發(fā)展需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，營造良好學(xué)習(xí)氛圍，令管理者不斷開闊眼界，充分利用自動(dòng)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理信息系統(tǒng)做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警工作，提高醫(yī)院應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力和水平。

四、結(jié)束語

隨著醫(yī)?；鹩身?xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)為DRGS或DIP付費(fèi)方式，公立醫(yī)院在收入總額遭遇天花板的情況下，一方面需要擴(kuò)展非醫(yī)保基金付費(fèi)的專業(yè)技術(shù)服務(wù)；另一方面，需要通過內(nèi)部控制，提質(zhì)增效，降低醫(yī)院運(yùn)行成本。在內(nèi)部控制制度的指引下，將醫(yī)院大部分業(yè)務(wù)流程利用信息化手段進(jìn)行固化，通過建立“業(yè)務(wù)路徑”，真正實(shí)現(xiàn)國家“公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理年”的目的。