萬 瑤

（遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000）

在醫(yī)療支付方式改革大趨勢下，公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)保對醫(yī)院的醫(yī)療費用控制和醫(yī)療服務行為及質(zhì)量監(jiān)管力度加大，醫(yī)保戰(zhàn)略性購買作用凸顯，倒逼醫(yī)院需要進行“精打細算”。加強病種成本核算管控，成為醫(yī)院繞不去的“坎”，這必將促使公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思維理念，突顯成本管控的作用。開展DIP成本核算，提供成本補償依據(jù)，為政府有關部門科學合理地制定醫(yī)療服務價格提供成本參考。同時，也為醫(yī)院與醫(yī)保部門進行DIP成本支持標準談判提供依據(jù)。在醫(yī)院收入不可能大幅增長的情況下，醫(yī)院成本控制變成了醫(yī)改背景下醫(yī)院生存發(fā)展的關鍵所在。

一、DIP改革付費背景下公立醫(yī)院加強成本管控的重要性

DIP中文全稱為大數(shù)據(jù)病種組合，以大數(shù)據(jù)技術為基礎，從海量數(shù)據(jù)中找出“疾病診斷+治療方式”的共性特征，客觀分類病案數(shù)據(jù)，對區(qū)域內(nèi)的全部樣本病例數(shù)據(jù)形成逐一對應的疾病與治療方式組合，客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范。

DIP打破了以往按項目結(jié)算的傳統(tǒng)收費方式，對醫(yī)院的醫(yī)療收入、醫(yī)院的管理、患者的滿意度以及信息化建設等都產(chǎn)生了非常重要的影響。總體來說，DIP改革付費背景下公立醫(yī)院加強成本管控的重要性主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

（一）打破傳統(tǒng)成本管控思維限制，逐步建立健全戰(zhàn)略性成本管控體系

DIP支付方式下，公立醫(yī)院成本管控不再局限于單一的費用控制，呈現(xiàn)出了戰(zhàn)略性的特點，更加注重醫(yī)療資源的優(yōu)化配置與合理使用。傳統(tǒng)的成本管控模式偏向于執(zhí)行性動因，對醫(yī)院運營規(guī)模、設施布局等重視不夠，無法直觀地揭露真正動因，不利于提升成本管控水平。DIP支付下，從戰(zhàn)略角度出發(fā)綜合考慮，打破傳統(tǒng)成本管控思維限制，緊密銜接戰(zhàn)略目標與成本管控目標，逐步建立健全戰(zhàn)略性成本管控體系。

（二）從“收入增長”逐漸轉(zhuǎn)向“降成本”，同步提升效率以及質(zhì)量

DIP支付下，醫(yī)院的收益為低于支付標準的部分。根據(jù)這一特性，醫(yī)院成本管控的目標聚焦于支付標準，重點考慮如何將成本控制在標準范圍之內(nèi)，從“收入增長”轉(zhuǎn)向“降成本”。為了避免出現(xiàn)虧損的情況，公立醫(yī)院應當按照DIP支付標準來加強醫(yī)療成本控制，改變傳統(tǒng)粗放的管理模式，將工作重心放在成本核算、內(nèi)部成本控制等方面，探尋可行的臨床干預策略，以最為有效的方式實施診療，圍繞成本管控展開各項工作，同步提升效率以及質(zhì)量，獲得更為可觀的效益。

（三）帶動視角轉(zhuǎn)變，延伸成本管控的覆蓋范圍

項目付費的模式下，成本管控與醫(yī)療管理出現(xiàn)了明顯的脫節(jié)，未能將醫(yī)療服務、成本控制等相結(jié)合，極易引發(fā)醫(yī)療成本費用難控制、增速過快等問題。實行DIP支付，可從財務視角轉(zhuǎn)移至價值鏈視角，延伸成本管控的覆蓋范圍，體現(xiàn)全面性特征。

醫(yī)院的收益與病種成本相關，因此必須嚴控病種成本，通過規(guī)范醫(yī)療行為、合理配置各類資源、集中采購等方式，避免過度醫(yī)療，有效降低成本。DIP支付更加注重醫(yī)院內(nèi)部各個科室的相互配合、相互聯(lián)系，不再由財務科室工作人員單獨負責此項工作，而是將降低成本與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合，將醫(yī)療服務質(zhì)量與效率提升相對接，構(gòu)建全員參與、全方位控制的成本管控體系。

（四）提高行業(yè)競爭力，體現(xiàn)成本管控數(shù)據(jù)分析和對比模式

DIP支付下，醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)內(nèi)部競爭局勢愈加激烈，對公立醫(yī)院來說，應當以優(yōu)質(zhì)服務、公允價格等優(yōu)勢吸引更多病人就醫(yī)，此時成本管控則會呈現(xiàn)出外延性特點，由醫(yī)院內(nèi)部轉(zhuǎn)移至外部。因此，醫(yī)院必須要從行業(yè)競爭視角展開成本管控工作，通過橫向?qū)Ρ?、縱向分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院自身運營管理、醫(yī)療服務等方面存在的問題與缺陷，及時改進、不斷完善，采取可行的措施加強成本管控，有效降低成本。同時，公立醫(yī)院必須正確理解國家相關部門的文件精神，以政策為指導，合理控制醫(yī)療成本。

二、DIP改革付費背景下公立醫(yī)院成本管控存在的問題

（一）責任成本劃分不明，計算考核問題

大部分公立醫(yī)院在現(xiàn)行成本核算方式下，由出院科室承擔成本、收入等，此時難以將其中某病組應承擔的成本情況呈現(xiàn)出來，對評估考量工作帶來直接影響，無法體現(xiàn)DIP支付各科室的成本支出，特別是不同科室同一DIP病種成本效益情況、同一科室不同DIP病種間的成本結(jié)構(gòu)差異、同一DIP病種在不同科室間以及不同主診組之間成本結(jié)構(gòu)差異、不同結(jié)構(gòu)DIP病種、不同難度的DIP病種以及不同手術級別的病種運營效益情況等。

（二）醫(yī)療行為不規(guī)范，醫(yī)療服務能力待提升

目前，部分公立醫(yī)院存在過度用藥、過度檢查、隨意更改病案等醫(yī)療行為。例如，某醫(yī)院隨意更改病案首頁，未能嚴格DIP分組標準，將小病變?yōu)榇蟛?；某醫(yī)院減少醫(yī)療服務，使得醫(yī)療質(zhì)量無法保障。同時原來傳統(tǒng)的“以藥補醫(yī)、以材補醫(yī)、以檢查補醫(yī)”時代，隨著醫(yī)療行業(yè)整頓力度的加大，將會一去不復返，對醫(yī)療服務能力提升帶來更大的挑戰(zhàn)。發(fā)展的DIP“預付費”實行“超支不補、結(jié)余留用”，倒逼醫(yī)療服務行為改變，促使醫(yī)院因病施治，控制、合理規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，降低醫(yī)療成本，創(chuàng)造穩(wěn)定的醫(yī)療環(huán)境。

（三）信息管理系統(tǒng)單一，降低工作效率

信息技術高度發(fā)達的今天，大量信息技術的涌現(xiàn)為DIP支付下的成本管控提供了新的改進路徑。但是部分公立醫(yī)院存在信息化建設程度不高、管理體系粗放、診斷分類組劃分不清、成本管控手段滯后等一系列問題，降低了人員的工作效率。公立醫(yī)院必須與時俱進，積極引入信息技術，發(fā)揮信息技術的優(yōu)勢，建立DIP信息化管理系統(tǒng)。同時要更新成本核算軟件，必須保證成本計算的精確度。目前醫(yī)院關于財務核算的軟件呈現(xiàn)各自獨立的很多版塊，如：HIS系統(tǒng)、HRP運營系統(tǒng)、銀行賬戶監(jiān)管系統(tǒng)、電子發(fā)票管理系統(tǒng)等。并且未能和醫(yī)生的工作站相銜接是最大的問題。

（四）員工成本考核意識不強，工作缺乏主動性

面對全國公立醫(yī)院“巡查”啟動，醫(yī)院與收入掛鉤的績效方案，政策風險叢生，內(nèi)部績效考核方案需要大調(diào)整，建立健全的績效考核體系尤為重要。因此，不斷適應新醫(yī)改，培養(yǎng)醫(yī)務人員的成本管控意識，對醫(yī)院未來發(fā)展和可持續(xù)性有著重要意義。

目前，大多數(shù)醫(yī)院對如何開展成本考核說法不一，對考核所要達到的效果參差不齊，對員工的激勵方式存在偏差。以某醫(yī)院為例，某病區(qū)醫(yī)生在實際工作中，對患者的治療存在邊治、邊看、邊觀察的思想，并未分析原因，綜合考慮病種，合理選擇性價比高、效果良好的醫(yī)療設備、藥品等，使得醫(yī)療費用成本只升不降，浪費了大量的醫(yī)療資源。

（五）成本管理專業(yè)人才資源稀缺，實際問題難解決

大部分醫(yī)院對醫(yī)療成本管理的重視度不夠，且醫(yī)院內(nèi)部配備的專業(yè)財務人員數(shù)量和質(zhì)量嚴重不足，加上成本專業(yè)管理人才稀缺，限制了成本管理對醫(yī)院發(fā)展的重要作用。例如，部分醫(yī)院投入很多先進的醫(yī)療設備，并且頻繁更換設備，導致閑置設備的數(shù)量逐年增加，資金壓力增大。且無專業(yè)人員對設備進行成本核算和效益可行性分析，這對于人力、物力和財力資源而言都是巨大的浪費。這種成本管理理念的缺乏與現(xiàn)代醫(yī)院的發(fā)展完全不相符，同時阻礙了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的初衷。因此，為提高成本核算在公立醫(yī)院的價值應用，需要培養(yǎng)專業(yè)的成本管理人才，找準公立醫(yī)院成本的難點和痛點，助力公立醫(yī)院面對醫(yī)保制度的不斷改革，持有強大的活力和競爭力。

三、DIP改革付費背景下公立醫(yī)院加強成本管控的建議

（一）細化DIP科室責任成本

DIP支付下，公立醫(yī)院必須細化DIP科室成本責任，只有這樣才能更加清晰地確定科室成本效益，便于后續(xù)的成本管控工作。應采取分段核算的方式，例如考慮患者轉(zhuǎn)科情況，根據(jù)轉(zhuǎn)診的學科配比分攤，遵循收支配比原則，同時突出醫(yī)療價值鏈，體現(xiàn)各科室的技術價值。此外，醫(yī)保支付后的盈余或者虧損，應測算出各科室承擔比例，嚴格獎懲機制，做出相應的處置。還要設計科學的科室績效評價體系，每月對科室運營結(jié)果進行反映，出具科室經(jīng)濟運行報告。對科室進行本量利分析，對門診、住院盈虧臨界點進行分析。

分析評價過程是通過設計科室業(yè)績評價報告模板，由計算機根據(jù)模板對每個科室進行自動化分析，產(chǎn)生科室經(jīng)濟運行報告，報告完成后發(fā)布到財務網(wǎng)站，供臨床科室查看閱讀，用于管理。科室成本達到“智能化”管理階段，可以提升成本管理的效率。

（二）規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務水平

DIP支付下，公立醫(yī)院成本管控應當同步提升醫(yī)療服務質(zhì)量以及成本控制水平，即將兩者相統(tǒng)一。

公立醫(yī)院要想進一步加強成本管控，必須以“醫(yī)療服務質(zhì)量”為核心，實行DIP支付的同時建立監(jiān)管機制，杜絕出現(xiàn)為了降低成本而不顧醫(yī)療服務質(zhì)量的情況。與此同時，DIP支付下醫(yī)生也是成本管控的主要對象之一，他們的醫(yī)療行為決定著成本管控的水平與效率，因此公立醫(yī)院還應當制定嚴謹?shù)囊?guī)章制度，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，增強制度的約束性，促使醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況選擇最適宜的臨床路徑，有效統(tǒng)一成本與質(zhì)量，達到提升醫(yī)療服務質(zhì)量、有效控制成本的目的。

（三）優(yōu)化DIP信息化管理系統(tǒng)

利用大數(shù)據(jù)采集、分析數(shù)據(jù)信息，通過信息平臺傳輸信息，建立數(shù)據(jù)庫儲存信息，對接經(jīng)濟與臨床兩大數(shù)據(jù)中心，強調(diào)系統(tǒng)間信息的共享，逐漸走出“信息孤島”。公立醫(yī)院應當將信息化系統(tǒng)與醫(yī)保機構(gòu)信息管理系統(tǒng)對接起來，便于后續(xù)的監(jiān)督與結(jié)算工作。同時應該規(guī)劃繪制DIP流程圖，做好頂層設計，搭建基本模型，建立DIP信息平臺。對接醫(yī)院HIS系統(tǒng)，全面采集患者的收費信息，嵌入系統(tǒng)當中的醫(yī)生工作端；同時結(jié)合臨床業(yè)務，覆蓋醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等。整個過程以信息技術為依托，以業(yè)務流程為線索，以電子病歷為保障，患者入院時建立電子病歷，由主治醫(yī)師如實填寫診療相關信息，補充病歷，實時抓取信息智能編碼，提供相關分組，對接成本系統(tǒng)，將分組結(jié)果傳遞到醫(yī)生工作站，再根據(jù)相關信息對診療方案加以調(diào)整，使醫(yī)院的業(yè)務和財務能有效的融合在一起。

此外，醫(yī)院還應完善DIP預分組功能，對虧損病例的形成原因進行追蹤，對于需要分流的病例采取干預措施，并根據(jù)病例的特殊性適當給予支持。通過采取信息化手段，實時更新患者臨床信息，避免因信息把握不準而產(chǎn)生額外醫(yī)療費用成本，提升就診服務質(zhì)量以及成本管控效果。

（四）建立健全成本管理考核機制

DIP支付下，公立醫(yī)院還可通過健全績效考核體系，設定適宜的考核指標，制定績效考核標準，實施全過程、全范圍的績效考核，將考核機制與激勵獎懲機制對接，達到激勵醫(yī)院職工的目的，基于此進一步提高成本管控效果。

第一，從本質(zhì)上分析，成本管控的目的在于提質(zhì)增效、保障醫(yī)院資產(chǎn)安全完整、提高醫(yī)院整體管理水平。因此，公立醫(yī)院應該健全成本管控組織，成立相應的領導小組，醫(yī)院領導層、管理層、科室負責人共同參與，負責組織成本管控工作、修訂成本標準、制定規(guī)范條例等。各科室設置成本管理專職崗位，對接成本管控工作。

第二，明確DIP成本管控目標，壓實各科室、各崗位的具體責任，細化分解重點工作事項，完善成本管控措施。例如該醫(yī)院材料實際成本管控涉及的科室主要有財務科、采購科等，要從材料采購到正式投入使用，實現(xiàn)全過程實時跟蹤管控，確定關鍵控制點，實行陽光采購，禁止超定額領用。

第三，橫向到邊、縱向到底，強化各科室的管控責任，增強臨床醫(yī)務人員的成本管控意識，優(yōu)化臨床路徑管理，加強DIP成本管控。

（五）培養(yǎng)成本管理人才

DIP成本管控對醫(yī)院內(nèi)部相關工作人員的綜合素養(yǎng)、管理能力等都提出更高要求。為了健全DIP成本管控體系，公立醫(yī)院應當加大培訓力度，培養(yǎng)復合型成本管理人才，組建一支更加專業(yè)的DIP成本管控隊伍，以解決DIP成本所面臨的問題，使其可充分發(fā)揮積極作用。

一方面，可定期組織專題培訓課程，采取多元化的培訓形式，如專家講座、對外交流學習等，對國家有關部門針對DIP支付所下達的政策文件進行深入解讀，豐富成本管理人員的個人知識儲備，結(jié)合具體的工作實踐，提升他們的職業(yè)能力以及專業(yè)水平。

另一方面，組織醫(yī)院內(nèi)部交流會議，探討DIP成本與支付價格的比價關系，根據(jù)階段性的實施效果確定會議主題，解決實際問題，從中積累經(jīng)驗，提升整體成本管控水平。作為DIP成本管控模式下的成本管理人員，不僅要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部各項工作，更要具有風險預測與評估能力，針對醫(yī)院成本管理可能存在的風險制定應對措施，借助信息化手段，整合分析各方面的數(shù)據(jù)信息，基于此全面保障工作質(zhì)量以及效率。

四、結(jié)束語

綜合醫(yī)改背景下公立醫(yī)院建立DIP成本管控體系是必然趨勢，也是促使醫(yī)院由粗放式管理轉(zhuǎn)向精細化管理、走向“降成本、謀發(fā)展”之路的有效手段。公立醫(yī)院必須正確解讀國家針對DIP付費的相關政策文件，夯實理論基礎，了解DIP支付下成本管控的特征，結(jié)合醫(yī)院自身特性，從實踐經(jīng)驗中得到啟發(fā)，通過細化DIP科室責任成本、規(guī)范醫(yī)療行為、建立DIP信息化管理系統(tǒng)等，不斷提升DIP成本管控水平，建立健全DIP成本管控體系，從而進一步推進公立醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。