李曉穎,董 元，左路廣,高 陽,張 斌

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液凈化科，河北 張家口 075000)

急性白血病以貧血、出血、發(fā)熱為特征，具有起病急，發(fā)展快的特點(diǎn)，及早發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)患者預(yù)后具有重要意義[1]。研究表明，分析血細(xì)胞分析儀參數(shù)報(bào)告及警示信息可提高疾病篩查診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性[2-4]，尤其結(jié)合白細(xì)胞散點(diǎn)圖可發(fā)揮更大作用[5-9]。我們利用白細(xì)胞異常散點(diǎn)圖初步診斷急性白血病并判斷分型，結(jié)果具有積極臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017-08—2018-06月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治確診的22例急性白血病患者，其中急性髓系原始粒細(xì)胞a型白血病(AML-M2a)8例，急性早幼粒細(xì)胞白血病(AML-M3a)5例，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)9例。

1.2 三類急性白血病白細(xì)胞散點(diǎn)圖特征與鏡下細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

1.2.1 急性髓系原始粒細(xì)胞a型白血病(AML-M2a)

8例AML-M2a患者的白細(xì)胞散點(diǎn)圖均存在大量未分類細(xì)胞，占總白細(xì)胞散點(diǎn)圖的70%以上，其位置完全覆蓋單核細(xì)胞區(qū)域并向上延伸，部分覆蓋淋巴細(xì)胞區(qū)域，淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞無或少見。散點(diǎn)圖含有大量中性粒細(xì)胞，在正常范圍的上方異常出現(xiàn)形似于三角形的中性粒細(xì)胞，與未分類細(xì)胞邊界交融，在中性粒細(xì)胞上方仍可見大量細(xì)胞碎片，與中性粒細(xì)胞接觸并產(chǎn)生一條整齊的切割線，可見或少見嗜酸性粒細(xì)胞(圖1)。

鏡下細(xì)胞形態(tài)學(xué)：原始粒細(xì)胞大量分布，分類100個(gè)白細(xì)胞，原始粒細(xì)胞可占其中的60%以上；桿狀核較多，有核左移現(xiàn)象；可見或無單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，少量淋巴細(xì)胞，未見異常細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)。根據(jù)以上情況，可考慮未分類細(xì)胞(灰色區(qū)域)及中性粒細(xì)胞上方類似三角形區(qū)域均為原始粒細(xì)胞，因此與未分類細(xì)胞之間邊界交融。

1.2.2 急性早幼粒細(xì)胞白血病(AML-M3a)

5例AML-M3a患者白細(xì)胞散點(diǎn)圖淋巴細(xì)胞趨于正常，但單核細(xì)胞散在分布，并未呈現(xiàn)在該區(qū)域內(nèi)相對(duì)集中的橢圓形樣式，二者之間界限明顯。除此之外，中性粒細(xì)胞散在位置較正常散點(diǎn)圖偏向左上方，坡度更陡，斜率更大，同時(shí)比例明顯增多，形狀類似于異常正圓型。嗜酸性粒細(xì)胞少量存在，細(xì)胞碎片大量分布，與中性粒細(xì)胞之間有明顯的切割線(圖2)。

鏡下細(xì)胞形態(tài)學(xué)：早幼粒細(xì)胞大量分布，分類100個(gè)白細(xì)胞，可占總數(shù)的40%；桿狀核較多，有核左移現(xiàn)象；偶見嗜酸性粒細(xì)胞，可見少量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，未見異常細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)。根據(jù)以上情況，可考慮增多的中性粒細(xì)胞為原始粒細(xì)胞誤分類，因而散在位置相較于中性粒細(xì)胞更靠近圖中央，造成坡度陡斜率大的現(xiàn)象，單核細(xì)胞區(qū)域受到影響，散在周邊的單核細(xì)胞可能為同樣為原始粒細(xì)胞。

1.2.3 急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)

9例ALL患者白細(xì)胞散點(diǎn)圖可見淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及細(xì)胞碎片均密集擠在散點(diǎn)圖中央?yún)^(qū)域，彼此之間界限模糊，尤其表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞區(qū)域，除淋巴細(xì)胞、異常淋巴細(xì)胞、異型淋巴細(xì)胞三大區(qū)域大量散在淋巴細(xì)胞外，其他區(qū)域均散在分布少量淋巴細(xì)胞，同時(shí)，中性粒細(xì)胞與細(xì)胞碎片之間有明顯的切割線，中性粒細(xì)胞上方存在異常的三角形粒細(xì)胞區(qū)域，嗜酸性粒細(xì)胞少見(圖3)。

圖1 AML-M2a白細(xì)胞散點(diǎn)圖 圖2 AML-M3a白細(xì)胞散點(diǎn)圖 圖3 ALL白細(xì)胞散點(diǎn)圖

鏡下細(xì)胞形態(tài)學(xué)：可見大量原始淋巴細(xì)胞，分類100個(gè)白細(xì)胞，可占總數(shù)的70%；同時(shí)存在少量異型淋巴細(xì)胞，片中分布少量桿狀粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，存在核左移現(xiàn)象；少見或無嗜酸性粒細(xì)胞。根據(jù)以上情況，可考慮部分淋巴細(xì)胞被誤分類為單核細(xì)胞，但由于這類細(xì)胞相對(duì)較少，因此單核細(xì)胞區(qū)域相對(duì)正常，同時(shí)呈現(xiàn)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞之間界限模糊的現(xiàn)象。中性粒細(xì)胞上端異常小三角形及大量細(xì)胞碎片同樣可能為原始淋巴細(xì)胞誤分類。

2 討 論

白細(xì)胞散點(diǎn)圖是以側(cè)向散射光信號(hào)強(qiáng)度(SSC)為橫坐標(biāo)，側(cè)向熒光信號(hào)強(qiáng)度(SFL)為縱坐標(biāo)，根據(jù)細(xì)胞顆粒多少和細(xì)胞核核酸含量多少的不同，各種白細(xì)胞熒光強(qiáng)度產(chǎn)生差異，進(jìn)而描繪出的二維散點(diǎn)圖[10]。在散點(diǎn)圖中，利用側(cè)向散射光和熒光可以將白細(xì)胞分為五類：中性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞[11]；同時(shí)可檢出幼稚白細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞等異常細(xì)胞。SSC反映細(xì)胞內(nèi)部顆粒的復(fù)雜程度，即細(xì)胞內(nèi)部顆粒特征越明顯，SSC信號(hào)強(qiáng)度越強(qiáng)，于是落在散點(diǎn)圖上越靠右方；SFL通常反映核酸含量多少，即反映細(xì)胞發(fā)育的成熟程度，細(xì)胞發(fā)育越成熟，熒光信號(hào)強(qiáng)度越弱，落在散點(diǎn)圖越靠下方[12]。儀器通常一般將核酸含量少、顆粒少的細(xì)胞歸入淋巴細(xì)胞系，核酸含量多、顆粒少的細(xì)胞歸于單核細(xì)胞系，核酸含量中等、顆粒多的細(xì)胞歸入粒細(xì)胞系[11]。

AML-M2a患者由于原始粒細(xì)胞失去分化成成熟細(xì)胞的能力，導(dǎo)致原始粒細(xì)胞增多進(jìn)入外周血片中，依據(jù)原始粒細(xì)胞的特點(diǎn)，細(xì)胞內(nèi)染色質(zhì)細(xì)膩顆粒較小但發(fā)育極不成熟，因此無法分類該類細(xì)胞，同時(shí)由于存在大量的原始粒細(xì)胞導(dǎo)致淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞均減少。但由于部分早幼粒細(xì)胞等幼稚細(xì)胞的存在，使這些粒細(xì)胞易被錯(cuò)分類到中性粒細(xì)胞區(qū)域，因此看到的中性粒細(xì)胞區(qū)域上方出現(xiàn)異常三角型區(qū)域可認(rèn)為不是中性粒細(xì)胞，而是部分原始粒細(xì)胞，因而導(dǎo)致散點(diǎn)圖嚴(yán)重異常。AML-M2a散點(diǎn)圖特點(diǎn)：存在大量未分類細(xì)胞，覆蓋淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞區(qū)域，整體向上延伸，中性粒細(xì)胞區(qū)域異常，可出現(xiàn)異常的倒三角型。但根據(jù)其特點(diǎn)無法特異性地區(qū)分AML-M2a與慢性粒細(xì)胞白血病(CML)尤其是慢性粒單核細(xì)胞白血病(CMML)，需要參考臨床表征、髓片鏡檢、免疫分型等[1,7]。

AML-M3a的患者由于早幼粒細(xì)胞失去分化成成熟細(xì)胞的能力，導(dǎo)致原始粒細(xì)胞增多進(jìn)入外周血片中。根據(jù)原始粒細(xì)胞的特點(diǎn)，胞核大、核染色質(zhì)顆粒較粗糙，但發(fā)育較不成熟，仍屬于幼稚細(xì)胞，因此易被錯(cuò)分在中性粒細(xì)胞中，但偏向左上方，加之有中性粒細(xì)胞的存在，因此中性粒細(xì)胞散點(diǎn)圖區(qū)域存在異常，周邊中性粒細(xì)胞可認(rèn)為均為原始粒細(xì)胞。AML-M3a散點(diǎn)圖特點(diǎn)：中性粒細(xì)胞區(qū)域整體偏向中央上方，形似正圓型，整體坡度較陡，斜率較大。

ALL患者由于原始淋巴細(xì)胞大量存在，淋巴細(xì)胞區(qū)域、異常淋巴細(xì)胞區(qū)域、異型淋巴細(xì)胞區(qū)域均被大量覆蓋，由于少量原始淋巴細(xì)胞胞體大，淋巴細(xì)胞顆粒多，因此易被錯(cuò)分在單核細(xì)胞區(qū)域，單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之間沒有明顯界限，但由于此類細(xì)胞占少數(shù)，所以單核細(xì)胞區(qū)域仍趨于正常，這是ALL患者與含有大量異型淋巴細(xì)胞患者之間的顯著區(qū)別。ALL散點(diǎn)圖特點(diǎn)：淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞之間的界限有交融現(xiàn)象，僅淋巴細(xì)胞系統(tǒng)區(qū)域有顯著異常，其他細(xì)胞均正常。但在散點(diǎn)圖上無法區(qū)別ALL與慢性淋巴細(xì)胞性白血病(CLL)，需要參考臨床表征、髓片鏡檢、免疫分型等[13]。

綜上，在排除炎性或感染性疾病造成的異常散點(diǎn)圖情況下[14-15]，全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀異常白細(xì)胞散點(diǎn)圖對(duì)急性白血病的輔助診斷具有積極意義，尤其對(duì)部分典型急性白血病如AML-M2a、AML-M3a、ALL可做出早于外周血涂片結(jié)果的初步篩查診斷。但本研究為回顧性研究且選取樣本較少，僅含三類急性白血病，結(jié)果可能存在偏倚，有待進(jìn)一步總結(jié)分析大樣本、其他分類白血病患者白細(xì)胞散點(diǎn)圖特征并進(jìn)行前瞻性研究，輔助臨床診斷。