徐秋香，東 娟，王英娟，張慶嶺

(衡水市司法鑒定中心，河北 衡水 053000)

硬腦膜下積液屬腦積水的一種，各種原因?qū)е履X脊液進入硬膜下腔而形成。外傷性硬腦膜下積液是一種特殊的顱腦損傷，發(fā)生率不高。腦干包括中腦、腦橋和延髓，腦干出血起病急，病情兇險，預(yù)后較差，致死率高，多發(fā)于腦橋?，F(xiàn)報道1例硬腦膜下積液、腦干出血案例，分析其因果關(guān)系，判斷損傷程度。

1 案例介紹

案例男，80歲，某年07-07日8：30駕駛?cè)肆θ嗆嚤浑妱榆囎肺?，頭部著地，后在某縣醫(yī)院住院治療。既往史：既往“高血壓”數(shù)年，自訴平素血壓控制可，否認(rèn)“糖尿病及冠心病”病史。12：24入院記錄：P 62次·min-1，BP 193/86 mmHg，神志清楚，輪椅推入病室，左眉弓及顴部可見小片表皮擦傷，少量血性滲出，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射存在。四肢活動、感覺正常。9：59 CT片示：左側(cè)側(cè)腦室后角占位病變，考慮小腦膜瘤；左側(cè)基底節(jié)可見片狀低密度影，邊界清，雙側(cè)額部硬膜下腔增寬，左側(cè)額部硬腦膜下積液(圖1)。14：34出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，口角及四肢抽搐；P 83次·min-1，BP 240/109mmHg，指氧89%；昏迷狀態(tài)，GCS評分5分；左側(cè)瞳孔直徑約4 mm，右側(cè)瞳孔直徑約2 mm，對光反射消失；頸抵抗，四肢肌張力高，以右側(cè)為著；雙側(cè)巴氏征陽性。15：41 CT片示：腦干左側(cè)及左側(cè)下丘腦腦出血，CT值+84 Hu，最大截面約1.6 cm×1.55 cm，四腦室受壓(圖2)。15：56轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)，BP 181/83 mmHg。07-24日復(fù)查CT示：出血影范圍減小，密度減低，周圍水腫影范圍增大；主動脈弓及降主動脈內(nèi)膜局部可見高密度鈣化灶(圖3)。07-26日轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)病區(qū)，BP 164/77 mmHg。超聲檢查報告(07-24日)：雙側(cè)股動脈、股深動脈、股前動脈、腘動脈、脛前動脈、左側(cè)脛后動脈多發(fā)斑塊，大者約14.0 mm×1.7 mm，右側(cè)脛后動脈顯示不清。出院診斷：腦干左側(cè)及左側(cè)下丘腦腦出血、右側(cè)偏癱、閉合性顱腦損傷、肺炎、高血壓、多處軟組織損傷。

2 法醫(yī)學(xué)檢驗

2.1 當(dāng)年09-10日體格檢查

被鑒定人老年男性，發(fā)育正常，形體消瘦。昏迷，鼻腔置鼻飼管，頸部置氣管插管，會陰部置尿管。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射遲鈍。四肢肌肉稍萎縮，疼痛刺激無反應(yīng)，肌張力不高。雙側(cè)生理反射存在，雙側(cè)巴氏征、霍夫曼氏征未引出。

2.2 CT影像

雙側(cè)額部硬膜下腔增寬，左側(cè)額部硬腦膜下積液，腦室未見明顯擴張，未見明顯顱骨骨折及頭皮血腫征象。腦干左側(cè)及左側(cè)下丘腦腦出血，四腦室受壓，雙側(cè)額部硬膜下腔增寬，左側(cè)額部硬腦膜下積液較前略增多。

A:腦干及左側(cè)丘腦出血治療后復(fù)查，出血影范圍減小，密度減低，周圍水腫影范圍增大，雙額顳頂部硬膜下積液。B：主動脈弓及降主動脈內(nèi)膜局部可見高密度鈣化灶。

2.3 法醫(yī)學(xué)分析

硬腦膜下積液：硬腦膜下積液可發(fā)生在外力較輕的情況下，外力造成蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液進入硬腦膜下腔而不能回流，使得腦脊液在硬膜下聚積。本案例傷后CT示左側(cè)額部硬腦膜下積液，腦室未見明顯擴張；復(fù)查CT示雙額顳頂部硬膜下積液，存在動態(tài)變化，且初期硬腦膜下積液與外傷位置均為左側(cè)額部，故綜合考慮硬腦膜下積液與本次外傷存在直接因果關(guān)系。依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》5.1.3e項之規(guī)定，評定為輕傷一級。

腦干及丘腦出血：被鑒定人既往高血壓病史數(shù)年，入院時血壓193/86 mmHg，之后2 h血壓240/109 mmHg，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科血壓181/83 mmHg，轉(zhuǎn)入康復(fù)科血壓164/77 mmHg，為發(fā)生腦出血的高危人群。超聲示雙側(cè)股動脈、股深動脈、股前動脈、腘動脈、脛前動脈、左側(cè)脛后動脈多發(fā)斑塊，CT示主動脈弓及降主動脈內(nèi)膜局部可見高密度鈣化灶，說明被鑒定人存在血管硬化。外傷后約6 h CT提示腦干、丘腦出血，為腦深部位置，高血壓性腦出血好發(fā)部位，故被鑒定人自身高血壓病系其發(fā)生腦出血的根本原因。本次外傷后CT未見頭皮血腫及顱骨骨折征象，腦內(nèi)也未見明顯腦挫裂傷等，僅左眉弓、顴部片狀擦傷，說明頭部承受了輕微外力作用。該事件可使其生理、心理處于緊張、應(yīng)激狀態(tài)，在原有高血壓病基礎(chǔ)上血壓進一步升高，從而誘發(fā)腦干、丘腦出血。綜上，本次外傷與腦出血之間存在間接因果關(guān)系。

2.4 鑒定意見

被鑒定人硬腦膜下積液屬輕傷一級；外傷與腦出血之間存在間接因果關(guān)系。

3 討 論

3.1 硬腦膜下積液與交通事故的因果關(guān)系

對于顱腦外傷性硬腦膜下積液發(fā)生在外傷后多長時間，相關(guān)研究較少，此類情況應(yīng)復(fù)查頭顱CT片，觀察積液有無動態(tài)變化，若無明顯變化，且積液亦有包膜形成，則與本次外傷無因果關(guān)系。若在外傷后數(shù)小時CT片顯示腦積水，在外傷后多次復(fù)查片中腦積水量有明顯動態(tài)變化，可能有兩種情況：一種可能原有少量積水，遭受外力后加重原有腦積水病情；另一種為外力直接造成蛛網(wǎng)膜顆粒撕裂，可能在較短時間內(nèi)發(fā)生腦積水。此類情況的判斷有一定難度，在不能確定傷前存在腦積水(既往外傷史)且沒有基礎(chǔ)疾病、頭部遭受外力的確鑿證據(jù)，硬膜下積液發(fā)生在損傷同側(cè)并有動態(tài)變化的，可考慮頭部外傷與硬腦膜下積液存在直接因果關(guān)系[1]50-52。

3.2 腦干出血與交通事故的因果關(guān)系

對于頭部外傷輕微、傷者年齡較大且伴有高血壓、糖尿病等，應(yīng)行眼底鏡檢查，了解是否存在腦動脈硬化及硬化程度，并進行血脂、血糖、腎功能、胸片和心電圖檢查，了解是否合并心、腎血管硬化。高血壓性腦出血一般既往有高血壓病史，往往有血糖、血脂異常，眼底檢查有眼底動脈硬化表現(xiàn)，出血多分布于基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)，這與動脈硬化主要累及供應(yīng)基底節(jié)、丘腦或腦干的穿通支血管有關(guān)。大腦中動脈分布區(qū)域(尤其是豆紋動脈)是高血壓動脈硬化性腦內(nèi)出血的好發(fā)部位。若上述檢查提示高血壓動脈硬化性腦出血，確證頭部有損傷(如頭皮血腫等)，外傷程度輕微，沒有顱骨骨折，腦內(nèi)沒有損傷性改變，但發(fā)生出血與外傷在時間上契合，且符合高血壓性腦內(nèi)血腫好發(fā)部位(如基底節(jié)區(qū)等)，可判定為外傷或情緒激動與腦出血之間系間接因果關(guān)系[1]19。

鑒定硬腦膜下積液、腦干出血案例時，應(yīng)全面了解案情，詳細查看診療經(jīng)過，關(guān)注既往病情，綜合所有案卷資料詳細分析判斷與外傷的因果關(guān)系或者傷病關(guān)系，最后再依照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進行法醫(yī)學(xué)鑒定。