盛永亮, 呂雙武, 張揚, 劉春輝, 李志軍

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科(河南洛陽 471003)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在世界范圍內(nèi)其發(fā)病率居于前列[1]。膀胱癌癥狀隱匿，早期不易察覺導(dǎo)致無法及時就診，臨床調(diào)查顯示，部分初發(fā)膀胱癌患者確診時累及膀胱周圍脂肪組織，已至T2期或更高分期[2]。經(jīng)尿道膀胱癌根治性切除術(shù)是臨床公認(rèn)的治療膀胱癌的手段，可有效延長患者的生存時間，但仍存在復(fù)發(fā)率高的問題，其中尿道復(fù)發(fā)屬于較為少見的復(fù)發(fā)類型，但尿道復(fù)發(fā)的患者預(yù)后多不理想[3]。因此，尋找可靠的檢查方法或血清標(biāo)志物對膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)進行早期評估有重要臨床意義。目前，臨床多采用尿細(xì)胞學(xué)與膀胱鏡檢查法開展隨訪，但對尿道復(fù)發(fā)的評估價值有限[4]。有證據(jù)證實，系統(tǒng)慢性炎癥反應(yīng)可促進膀胱癌的發(fā)生和發(fā)展，炎癥指標(biāo)與腫瘤進展關(guān)系密切[5]。對氧磷酶1(PON1)由肝臟合成，分布于肝細(xì)胞微粒體和血液循環(huán)系統(tǒng)中，血液循環(huán)中的PON1可與載脂蛋白A1結(jié)合，發(fā)揮抗氧化損傷作用，同時參與機體炎癥反應(yīng)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，PON1在肝癌[6]等患者中異常低表達，血清PON1水平與患者生存預(yù)后相關(guān)，推測與機體長期處于慢性炎癥及氧化應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，利于癌細(xì)胞存活和增殖。白蛋白/球蛋白比值(AGR)可反映機體慢性炎癥狀態(tài)，其指標(biāo)均可通過常規(guī)血生化檢查獲得，簡單可行。有報道顯示，肝細(xì)胞癌患者AGR明顯升高，每升高一個單位肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險增加2.447倍，是肝細(xì)胞癌預(yù)后的危險因素[7]。膀胱癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)原因復(fù)雜，機體慢性炎癥和氧化應(yīng)激損傷狀態(tài)與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系密切[8]，而AGR和PON1與慢性炎癥關(guān)系緊密，推測二者與患者術(shù)后尿道復(fù)發(fā)存在一定關(guān)聯(lián)。故本研究通過檢測行膀胱癌根治術(shù)患者術(shù)前血清AGR和PON1水平，并分析二者與術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的關(guān)系，旨在為膀胱癌根治術(shù)后患者的預(yù)后評估提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2020年2月在我院接受膀胱癌根治術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合歐洲泌尿外科協(xié)會(EAU)制定的膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查及膀胱癌根治術(shù)后病理組織檢查確診；(3)首診，術(shù)前未接受放化療；(4)具有膀胱癌根治術(shù)指征，能夠耐受手術(shù)，臨床分期為T2a～T4aN0M0；(5)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移者、區(qū)域淋巴結(jié)受累者及不能進行完全切除的患者；(2)合并慢性炎癥性疾病或全身性免疫系統(tǒng)疾病者；(3)合并其他部位惡性腫瘤者；(4)合并肝、腎、肺等重要臟器功能障礙者；(5)合并性病、乙型肝炎病毒感染等活動期傳染病者；(6)妊娠期或哺乳期女性。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理證實非尿路上皮癌者；主動退出研究者。最終納入183例患者，其中男142例，女41例；年齡48～75歲，平均(63.09±9.45)歲。本研究獲得本院倫理委員會審批通過(批件號：2017HNMEC-052-13)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前血清PON1、AGR水平檢測 術(shù)前1周收集患者空腹靜脈血5 mL，離心(3 500 r/min，r=12 cm)8 min，取上層血清，保存于-80℃冰箱中。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PON1水平，嚴(yán)格按照PON1試劑盒說明書步驟執(zhí)行操作，試劑盒購自上海瓦蘭生物科技有限公司；采用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的 SYNCHRON LX20全自動生化分析儀及配套試劑盒檢測血白蛋白和總蛋白水平，計算AGR=白蛋白/(總蛋白-白蛋白)。

1.2.2 手術(shù)方法及隨訪 所有患者均接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURB)治療，患者截石位、全身麻醉下進行手術(shù)，膀胱鏡探查腫瘤大小、位置特點，直徑1 cm左右病灶予以整體切除，較大病灶則分段切除，所有腫瘤病灶完全切除，并暴露正常膀胱肌層組織，根據(jù)情況予以術(shù)中膀胱灌藥(注射用鹽酸表柔比星、羥喜樹堿等)。術(shù)后均予以常規(guī)膀胱灌注化療：表柔比星(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183145，規(guī)格10 mg)50 mg，術(shù)后24 h內(nèi)完成灌注，之后1次/周，共8次；之后調(diào)整1次/月，共10次。

采用電話、門診復(fù)診等方式進行隨訪，出院后前2年每3個月隨訪1次，隨后每6個月隨訪1次，進行B超、CT、尿脫落細(xì)胞學(xué)等檢查，懷疑尿道復(fù)發(fā)時行增強CT掃描、尿道鏡檢查，以病理檢測證實尿道組織內(nèi)存在復(fù)發(fā)病灶為準(zhǔn)，統(tǒng)計隨訪期間尿道復(fù)發(fā)情況。以隨訪日期截止或患者出現(xiàn)尿道復(fù)發(fā)、死亡為終點事件。隨訪截止日期為2021年9月30日。

2 結(jié)果

2.1 隨訪及尿道復(fù)發(fā)情況 隨訪時間10～45個月，中位隨訪時間24個月。183例患者隨訪期間失訪3例，隨訪率98.36%，最終將180例患者納入研究。截止隨訪時間，180例膀胱癌根治術(shù)后患者共有23例尿道復(fù)發(fā)，尿道復(fù)發(fā)率12.78%。根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分為復(fù)發(fā)組(23例)和未復(fù)發(fā)組(157例)。

2.2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的術(shù)前血清PON1、AGR水平比較 復(fù)發(fā)組術(shù)前血清PON1水平低于未復(fù)發(fā)組，AGR高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的術(shù)前血清PON1、AGR水平比較

2.3 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組臨床病理資料比較 復(fù)發(fā)組年齡高于未復(fù)發(fā)組，復(fù)發(fā)組腫瘤直徑>3 cm、多發(fā)、臨床分期T3a～T4a期、病理分級為高級別、侵犯前列腺、接受非原位可控尿道改道術(shù)患者占比均高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組臨床病理資料比較 例(%)

2.4 膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的多因素logistics回歸分析 以膀胱癌根治術(shù)后是否發(fā)生尿道復(fù)發(fā)為因變量(否=0，是=1)，以年齡(實測值)、PON1(實測值)、AGR(實測值)、腫瘤直徑(≤3 cm=0，>3 cm=1)、病灶數(shù)量(單發(fā)=0，多發(fā)=1)、臨床分期(T2a～T2b=0，T3a～T4a=1)、病理分級(低級別=0，高級別=1)、侵犯前列腺(無=0，有=1)、非原位可控尿道改道術(shù)(否=0，是=1)為自變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、腫瘤直徑>3 cm、臨床分期T3a～T4a期、病理分級為高級別、侵犯前列腺、接受非原位可控尿道改道術(shù)及術(shù)前血清低PON1水平、術(shù)前血清高AGR水平均是膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析

2.5 PON1和AGR對膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的預(yù)測價值 PON1和AGR預(yù)測膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的最佳閾值分別為88.00 U/L、1.71，曲線下面積(AUC)(95%CI)分別為0.803(0.737～0.859)、0.881(0.824～0.924)，PON1聯(lián)合AGR預(yù)測膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的AUC為0.897(0.843～0.937)，略高于PON1、AGR單獨預(yù)測效能。見表4和圖1。

表4 PON1和AGR對膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的預(yù)測價值 %(例)

圖1 PON1和AGR預(yù)測膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的ROC曲線

3 討論

膀胱癌在我國發(fā)病率逐年升高，已居于我國男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤第1位[10]。膀胱癌根治術(shù)有助于改善膀胱癌患者的臨床癥狀，延長患者生存期。有研究表明，經(jīng)膀胱癌根治術(shù)治療的患者無瘤生存期延長，但部分患者仍無法避免局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)較其他解剖部位復(fù)發(fā)率更低，一旦復(fù)發(fā)，預(yù)后很不理想[3]。膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)一直是臨床中棘手難題之一，術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的危險因素尚未完全統(tǒng)一，且缺乏早期有效預(yù)測指標(biāo)，尋找可靠的血清學(xué)指標(biāo)對膀胱癌的臨床診療工作具有重要意義。

本研究剔除3例失訪患者后，膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)率12.78%，與既往報道的1.3%～13.7%[11]相符。本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)組術(shù)前血清PON1水平低于未復(fù)發(fā)組，術(shù)前血清AGR水平高于未復(fù)發(fā)組。PON1具有抗氧化損傷作用，其水平降低說明機體氧化應(yīng)激水平高；AGR反映機體慢性炎癥狀態(tài)，其水平升高說明患者機體炎癥反應(yīng)水平更高。本研究logistic回歸分析顯示，年齡、腫瘤直徑>3 cm、臨床分期T3a～T4a期、病理分級為高級別、侵犯前列腺、接受非原位可控尿道改道術(shù)及術(shù)前血清低PON1水平、血清高AGR水平均是膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的危險因素，提示除臨床病理因素外，血清PON1降低和AGR升高均能增加膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)風(fēng)險。巨大腫瘤可能與多次實施手術(shù)、腫瘤殘存或種植風(fēng)險較高有關(guān)。接受膀胱癌根治術(shù)的患者，雖然無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，但仍可能已經(jīng)存在微小轉(zhuǎn)移灶，但手術(shù)切緣檢查難以檢出，病理分級為高級別的腫瘤組織學(xué)分類侵襲性更強，因此，晚期、高級別膀胱癌術(shù)后尿道復(fù)發(fā)風(fēng)險更高[12]。癌細(xì)胞侵犯前列腺基質(zhì)，是導(dǎo)致術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的高危因素，但術(shù)中冰凍切片預(yù)測復(fù)發(fā)效能較低[13]。炎癥、氧化損傷與膀胱癌的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。血清球蛋白是機體免疫功能的重要組成部分，白蛋白反映機體營養(yǎng)狀態(tài)，二者結(jié)合AGR對炎癥反應(yīng)的評估十分敏感。Zhang等[14]研究發(fā)現(xiàn)，血清低AGR水平的胃癌患者總生存期和無進展生存期均短于高AGR水平的患者，低AGR水平是預(yù)測胃癌患者預(yù)后的危險因素。Schuettfort等[15]研究發(fā)現(xiàn)，膀胱尿路上皮癌患者膀胱癌根治術(shù)前血清AGR水平與無復(fù)發(fā)生存期有關(guān)(OR=1.24)。近年來研究證實[16]，機體高氧化應(yīng)激水平會造成DNA損傷，細(xì)胞的有限增殖機制被破壞，高氧化應(yīng)激水平成為惡性腫瘤的誘發(fā)因素。因此，機體抗氧化應(yīng)激能力可作為預(yù)測預(yù)后的重要指標(biāo)。PON1是一種抗氧化酶，主要定位于高密度脂蛋白(HDL)上，屬于內(nèi)源性自由基清除系統(tǒng)，可能通過影響機體氧自由基水平參與疾病進展。Mihajlovic等[17]報道，大腸癌患者血清PON1活性降低，體現(xiàn)HDL的抗氧化能力，PON1與大腸癌的發(fā)生關(guān)系密切。有報道稱，血清PON1水平與肺癌或頭頸鱗癌放療效果有關(guān)，放療后血清PON1水平較放療前降低[18]。Ding等[19]研究顯示，血清PON1是評估肝細(xì)胞癌微血管轉(zhuǎn)移的可靠指標(biāo)，推測PON1在惡性腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移中起重要作用。上述報道說明惡性腫瘤患者機體存在炎癥反應(yīng)和氧自由基升高現(xiàn)象。PON1參與氧化應(yīng)激反應(yīng)，AGR參與炎癥反應(yīng)，分析術(shù)前血清低PON1、血清高AGR水平增加膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)風(fēng)險的可能原因為：血清低PON1水平和高AGR水平反映了機體處于慢性炎癥和氧化應(yīng)激狀態(tài)，為殘存膀胱癌細(xì)胞尿道定植或復(fù)發(fā)提供了適宜的微環(huán)境，從而引起尿道復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。

此外，本研究經(jīng)ROC曲線分析顯示，PON1聯(lián)合AGR預(yù)測的AUC為0.897(0.843～0.937)，高于PON1、AGR單獨預(yù)測的效能，提示PON1和AGR與膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)關(guān)系密切，可能作為預(yù)測膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的參考指標(biāo)。Pichler等[20]對177例膀胱癌根治術(shù)患者隨訪顯示，尿細(xì)胞學(xué)檢查對腫瘤尿道復(fù)發(fā)預(yù)測的敏感度為0.56。Vadasz等[21]報道，尿液semaphorin 3A水平預(yù)測膀胱癌尿道復(fù)發(fā)的敏感度和特異度分別為0.66和0.77。上述報道中預(yù)測尿道復(fù)發(fā)標(biāo)志物均較本研究PON1與AGR單獨及聯(lián)合預(yù)測效能更低。

綜上所述，血清低PON1水平、血清高AGR水平均是膀胱癌根治術(shù)后尿道復(fù)發(fā)的危險因素，PON1和AGR可作為評估膀胱癌患者尿道復(fù)發(fā)的輔助參考指標(biāo)。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明無可能影響研究結(jié)果的非財務(wù)沖突關(guān)系，或可能影響本文研究結(jié)果和討論的競爭利益。

作者貢獻說明：盛永亮直接參與本研究的醞釀設(shè)計實驗、實施研究，對數(shù)據(jù)進行采集、分析及解釋，論文撰寫；呂雙武、張揚負(fù)責(zé)統(tǒng)計分析、獲取研究經(jīng)費及對論文進行批評性審閱；劉春輝給予本研究行政、技術(shù)及材料的支持，對本論文進行指導(dǎo)及支持性貢獻；李志軍參與醞釀和設(shè)計實驗，對論文的知識性內(nèi)容進行批評性審閱，對本論文進行指導(dǎo)和支持，論文審核。