劉黎莉 成玲娜 曹燕河 吳艷麗

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東省廣州市 511400)

手作為人體的重要器官之一，可以做出多種精細(xì)的動(dòng)作。各種原因引起的肌肉/肌腱損傷、手臂骨折、神經(jīng)損傷等不良情況，都會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響[1]。皮瓣移植術(shù)可以幫助患者恢復(fù)手部功能[2-5]。但部分患者術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣缺血、缺氧等情況，影響手術(shù)效果，因此亟須為患者提供有效的圍術(shù)期護(hù)理[6]。綜合護(hù)理能夠系統(tǒng)、全面地對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，幫助手外傷皮瓣移植術(shù)患者增強(qiáng)信心，以便更好地配合手術(shù)，確保治療結(jié)果[7-8]。皮瓣血運(yùn)觀察表單能有效觀察患者皮瓣的恢復(fù)情況，提高護(hù)理應(yīng)答效率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，提高皮瓣存活率。本文探討綜合護(hù)理聯(lián)合自制血運(yùn)觀察表單在手外傷皮瓣移植術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年10月在我院接受皮瓣移植術(shù)治療的60例手外傷患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲；(2)病歷資料完整；(3)符合皮瓣移植術(shù)各項(xiàng)指征且接受皮瓣移植手術(shù)；(4)由同一團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)；(5)均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有腦外傷、胸腹部損傷、下肢骨折等復(fù)合傷；(2)合并糖尿病、冠心病、未控制高血壓；(3)創(chuàng)面污染、嚴(yán)重感染需要負(fù)壓封閉。采用抽簽法將患者分為對(duì)照組和觀察組,各30例。兩組患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、致病原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)綜合性護(hù)理措施干預(yù)[9-10]。(1)術(shù)前護(hù)理：①心理干預(yù)，與患者及其家屬進(jìn)行親切的面談，詳細(xì)講解主治醫(yī)師為其制訂的治療方案，幫助他們消除對(duì)手術(shù)的緊張情緒。②術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行體位的練習(xí)，由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，提前練習(xí)手術(shù)體位使患者適應(yīng)術(shù)中體位及術(shù)后體位的管理要求；術(shù)前即指導(dǎo)肺康復(fù)訓(xùn)練，防止因術(shù)后絕對(duì)臥床休息而并發(fā)肺部感染；供區(qū)皮膚的準(zhǔn)備。(2)術(shù)中護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，如有異常變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)治療；協(xié)助醫(yī)生一起完成相關(guān)手術(shù)操作。(3)術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后7～10 d限制患者活動(dòng)，防止皮瓣因外力受到擠壓、牽拉及撕脫。②囑患者及其家屬進(jìn)行合理的體位護(hù)理，患肢高于心臟水平，患側(cè)保溫，室內(nèi)溫度維持在25℃左右。③密切監(jiān)測(cè)皮瓣顏色、皮瓣張力、腫脹程度、水泡形成以及淤血等情況，動(dòng)態(tài)觀察皮瓣情況，一般72 h以內(nèi)，每小時(shí)觀察1次，如水泡或淤血狀況變化較快，需進(jìn)一步增加觀察次數(shù)，以便及時(shí)處置，如情況穩(wěn)定，可適當(dāng)延長(zhǎng)觀察間隔。④對(duì)傷口敷料進(jìn)行更換時(shí)，規(guī)范消毒，避免人為造成感染。⑤飲食指導(dǎo)，制訂個(gè)性化飲食方案，清淡飲食，多食用維生素含量高的蔬菜、水果，盡量減少高熱量、高脂肪食物的攝入。⑥給予抗炎、抗痙攣、抗感染治療，適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物。⑦功能性訓(xùn)練，傷口愈合、拆線后，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的手功能訓(xùn)練和指導(dǎo)，如患肢的屈伸、主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，力量和范圍逐漸擴(kuò)大到肘、肩關(guān)節(jié)的整體訓(xùn)練。⑧心理干預(yù)，密切關(guān)注術(shù)后手部傷口，積極引導(dǎo)患者保持樂觀態(tài)度。⑨出院前加強(qiáng)健康宣教，要求患者及其家屬重視自我護(hù)理，避免感染。出院后定期隨訪，了解患者的恢復(fù)情況。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)綜合性護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上使用自制血運(yùn)觀察表單加強(qiáng)術(shù)后皮瓣血運(yùn)觀察。表單主要從7個(gè)維度進(jìn)行觀察記錄：(1)皮膚溫度，運(yùn)用皮溫測(cè)量?jī)x監(jiān)測(cè)皮膚溫度，與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比，患側(cè)溫度低于33℃或高于35℃均要警惕血管危象的發(fā)生。(2)皮膚顏色，發(fā)生靜脈危象時(shí)皮瓣顏色的變化為紅潤(rùn)或同供區(qū)-淡紅-瘀斑(淺紫)-紫紅-瘀紫-深紫-紫黑-瘀黑-干黑，發(fā)生動(dòng)脈危象時(shí)皮瓣顏色的變化為紅潤(rùn)或同供區(qū)-蒼白-點(diǎn)狀瘀斑-灰紫-紫黑-瘀黑-干黑。(3)毛細(xì)血管充盈反應(yīng)(<1 s、1～3 s、>3 s、不明顯)。(4)組織張力(腫脹Ⅰ度、腫脹Ⅱ度、腫脹Ⅲ度、干癟、正常)。(5)評(píng)估意見(未發(fā)現(xiàn)問題、報(bào)告醫(yī)生)。(6)采取措施(抬高制動(dòng)、絕對(duì)臥床、烤燈保暖、使用藥物、肝素濕敷、切開放血)。(7)滲血情況(暗紅血液、鮮紅血液、滲血慢、無滲血)。見圖1。

圖1 自制血運(yùn)觀察表單

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 皮瓣成活情況 護(hù)理兩周后，觀察皮瓣成活情況。(1)存活：皮瓣周圍組織飽滿，無皮膚干燥、炎癥表現(xiàn)等；(2)基本存活：傷口周圍見新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，皮膚干燥伴輕度炎癥表現(xiàn)；(3)未存活：皮瓣發(fā)黑、壞死。存活率=(存活+基本存活)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 血管危象發(fā)生率與及時(shí)發(fā)現(xiàn)率 由醫(yī)護(hù)共同判斷發(fā)生血管危象的病例及其是否為早期血管危象。血管危象及時(shí)發(fā)現(xiàn)率指早期血管危象例數(shù)占血管危象發(fā)生例數(shù)的百分比。早期血管危象包括早期靜脈危象(1期)和早期動(dòng)脈危象。1期靜脈危象：皮瓣顏色較供區(qū)略紅，毛細(xì)血管反應(yīng)偏快；早期動(dòng)脈危象：局部皮瓣顏色較供區(qū)偏白，毛細(xì)血管反應(yīng)偏慢。

1.3.3 生活自理能力評(píng)估 護(hù)理前及護(hù)理兩周后，采用Barthel指數(shù)評(píng)分[11]評(píng)價(jià)患者的生活自理能力，總分100分，評(píng)分越高，表示生活自理能力越強(qiáng)。>60分表示有基本的自理能力；40～60分為中度自理障礙，生活需要幫助；20～40分為重度自理障礙，依賴陪護(hù)；<20分為完全不能自理。

1.3.4 疼痛程度評(píng)估 護(hù)理前及護(hù)理兩周后，采用VAS評(píng)分法[12]評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況，分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越低提示疼痛越輕。

1.3.5 護(hù)理滿意度 護(hù)理兩周后，采用調(diào)查表[13]調(diào)查兩組患者的護(hù)理滿意度,滿分100分，分為非常滿意、一般滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)?？偡?0～100分視為對(duì)護(hù)理效果非常滿意，60～89分視為對(duì)護(hù)理效果一般滿意，<60分視為對(duì)護(hù)理效果不滿意。護(hù)理滿意度=(非常滿意+一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 皮瓣存活率、血管危象發(fā)生率與血管危象及時(shí)發(fā)現(xiàn)率比較 護(hù)理兩周后，觀察組的血管危象及時(shí)發(fā)現(xiàn)率和皮瓣存活率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組患者的血管危象發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者皮瓣存活率、血管危象發(fā)生率與血管危象及時(shí)發(fā)現(xiàn)率比較 [n(%)]

2.2 疼痛程度比較 護(hù)理前，兩組患者的VAS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；護(hù)理兩周后，兩組患者的VAS評(píng)分均較護(hù)理前降低，且觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后VAS評(píng)分比較 (x±s，分)

2.3 生活自理能力比較 護(hù)理前，兩組患者的Barthel評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理兩周后，兩組患者的Barthel評(píng)分均較護(hù)理前提高，且觀察組高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后Barthel評(píng)分比較 (x±s，分)

2.4 護(hù)理滿意度比較 觀察組的護(hù)理滿意度為96.67%，顯著高于對(duì)照組的70.00%(χ2=7.680，P=0.006)。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理滿意度比較 [n(%)]

3 討 論

皮瓣移植是臨床外科常見的一種修復(fù)手術(shù),主要用于治療手部大面積皮膚缺損的患者，該手術(shù)可以有效改善手部外傷的癥狀，具有較好的臨床效果[14-15]。但是，由于患者對(duì)治療方案的認(rèn)知不足，術(shù)后極易引起血管危象和暴露感染。有效的護(hù)理干預(yù)有助于手外傷患者術(shù)后康復(fù)[16]，綜合護(hù)理是臨床常用的護(hù)理方法，包括心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、疼痛干預(yù)等內(nèi)容，開展有效的綜合護(hù)理對(duì)圍術(shù)期患者的康復(fù)具有重要意義[8,17]。相關(guān)研究表明，綜合護(hù)理可以顯著提高皮瓣移植的成功率，降低血管痙攣和組織缺血等不良事件發(fā)生率[18]。皮瓣血運(yùn)觀察表單通過表格記錄的方式，將皮瓣護(hù)理中必須觀察的項(xiàng)目列出，護(hù)士根據(jù)表單內(nèi)容逐一觀察記錄，能有效避免主觀遺漏，同時(shí)能提高觀察效率。血運(yùn)觀察表單的應(yīng)用，使得患者皮瓣情況清晰明了，有利于接班護(hù)士全面、快速地掌握患者的皮瓣情況，提高了交接班的效率，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的連續(xù)性[9-10]。手外傷皮瓣移植術(shù)后，皮瓣能否存活與患者的基礎(chǔ)疾病、受傷情況等自身因素，以及醫(yī)生的操作技術(shù)、護(hù)理人員對(duì)皮瓣的觀察及護(hù)理質(zhì)量有密切的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理兩周后，采用綜合護(hù)理聯(lián)合自制血運(yùn)觀察表單干預(yù)的觀察組血管危象及時(shí)發(fā)現(xiàn)率和皮瓣存活率均顯著高于單純采用常規(guī)綜合護(hù)理干預(yù)的對(duì)照組(均P<0.05)；兩組患者的血管危象發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。考慮為自制血運(yùn)觀察表單清晰描述了患者的皮瓣變化情況，提供了直觀的觀察過程，易于理解和觀察，減少醫(yī)護(hù)人員特別是低年資醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中對(duì)血管危象判斷的不確定性，提高了其早期判斷血管危象的能力。同時(shí)，術(shù)后綜合護(hù)理能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象并采取搶救措施，有利于提高皮瓣的存活率，減少不良事件的發(fā)生[9-10]。

醫(yī)護(hù)人員通過準(zhǔn)確掌握患者的皮瓣情況、及時(shí)與患者溝通并指導(dǎo)患者進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)鍛煉，能夠讓患者感受到全面、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，感受到以人為本的服務(wù)理念，從而有效提高患者的滿意度，進(jìn)而改善術(shù)后患者的焦慮狀態(tài)，改善疼痛感受，提高康復(fù)依從性及生活質(zhì)量[9-10]。本研究中，護(hù)理后觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel評(píng)分、護(hù)理滿意度均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示綜合護(hù)理聯(lián)合自制血運(yùn)觀察表單能減輕手外傷皮瓣移植術(shù)后患者的疼痛程度，幫助患者提高生活自理能力，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，在綜合護(hù)理基礎(chǔ)上運(yùn)用自制血運(yùn)觀察表單，能客觀真實(shí)地反映手外傷皮瓣移植術(shù)后患者皮瓣發(fā)生發(fā)展的變化規(guī)律，及早發(fā)現(xiàn)血管危象并及時(shí)處理，有利于提高皮瓣存活率，減輕患者術(shù)后疼痛，提高生活自理能力和護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。