張銘蘭

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南省洛陽(yáng)市 471000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)是最常見(jiàn)的非創(chuàng)傷性腦出血，高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化是其主要的病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈硬化導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，小動(dòng)脈管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性，血管壁強(qiáng)度減弱，形成微小動(dòng)脈瘤；而基底節(jié)區(qū)終末支血管纖細(xì)脆弱，部分末支血管與中動(dòng)脈系統(tǒng)血管成直角，處于高壓沖擊狀態(tài)，長(zhǎng)期、多次血壓劇烈波動(dòng)下，病損血管壁的自我調(diào)節(jié)作用減弱，容易發(fā)生不同程度的腦血管破裂出血。作為腦實(shí)質(zhì)性出血的高發(fā)部位，基底節(jié)區(qū)HICH不僅會(huì)損傷神經(jīng)系統(tǒng)功能，嚴(yán)重時(shí)還可能引發(fā)肢體癱瘓或休克，其致殘率、致死率均處于較高水平[1-2]。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)在HICH患者的治療中得以廣泛應(yīng)用，正確建立穿刺通道同樣能夠有效清除顱內(nèi)血腫，相比于開(kāi)顱手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn)更低，也更有利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。軟通道及硬通道微創(chuàng)介入治療作為臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，其在基底節(jié)區(qū)HICH患者中的應(yīng)用效果仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證?；诖耍狙芯繃@立體定向軟通道與顯微鏡下硬通道穿刺治療基底節(jié)區(qū)HICH患者的效果進(jìn)行比較分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT等影像學(xué)及臨床檢查確診為基底節(jié)區(qū)HICH；(2)發(fā)病至手術(shù)治療時(shí)間在24 h內(nèi)；(3)精神狀態(tài)正常，能夠配合治療及隨訪；(4)中線結(jié)構(gòu)移位不超過(guò)5 mm；(5)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS)評(píng)分>6分；(6)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷導(dǎo)致的出血；(2)合并其他類(lèi)型腦疾病，如腦動(dòng)脈瘤、腦疝、血管畸形等；(3)心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷；(4)深度昏迷者；(5)凝血功能障礙者；(6)合并惡性腫瘤者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2019年6月至2020年12月于本院接受立體定向軟通道穿刺手術(shù)治療的52例基底節(jié)區(qū)HICH患者納入軟通道組，另選擇同期接受顯微鏡下硬通道穿刺手術(shù)治療，且一般資料與軟通道組患者相匹配的45例基底節(jié)區(qū)HICH患者納入硬通道組，收集兩組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法

1.2.1 軟通道組 實(shí)施立體定向軟通道穿刺治療方案，結(jié)合頭顱CT掃描確認(rèn)血腫位置、體積，預(yù)先計(jì)算穿刺角度、進(jìn)針深度，局部浸潤(rùn)麻醉后由前額部正中向血腫側(cè)旁開(kāi)1.5～3.0 cm作為穿刺點(diǎn)，做長(zhǎng)約1 cm的切口，依次切開(kāi)頭皮、帽狀腱膜，用手鉆鉆透顱骨后，使用穿刺針小心穿刺硬腦膜，在導(dǎo)針引導(dǎo)下經(jīng)穿刺通道放置12F硅膠腦室引流管抽吸血腫，然后向血腫腔間斷、快速推注生理鹽水等量置換血腫液，注射尿激酶[5 mL鹽水含(2～4)×105U尿激酶]液化血腫后留置引流管，外接防逆流裝置，閉管1～2 h后再放開(kāi)，逐層縫合創(chuàng)口，完成手術(shù)。

1.2.2 硬通道組 實(shí)施顯微鏡下硬通道穿刺治療方案，局部浸潤(rùn)麻醉后，切開(kāi)額頂部皮膚暴露內(nèi)層顱骨，鉆孔并建立直徑約3 cm的骨窗，將骨蠟涂抹于創(chuàng)面以減少出血，懸吊并以放射狀切開(kāi)硬膜，對(duì)皮層的小血管進(jìn)行電凝止血，使用一次性腦穿刺針刺入約4 cm直至產(chǎn)生落空感后，抽出針芯查看并確認(rèn)有無(wú)凝血流出，將腦穿刺針撤出，沿穿刺針緩慢置入1 mL注射器至血腫腔，再沿注射器放置硬質(zhì)通道和手術(shù)顯微鏡，此時(shí)可見(jiàn)通道底端出現(xiàn)血凝塊，使用負(fù)壓吸引器將血腫吸出。邊使用電凝止血邊緩慢撤出通道，完全止血后，對(duì)血腫腔進(jìn)行多次沖洗，覆蓋紗布，安置引流管。還納骨瓣，逐層縫合傷口至皮膚表面，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 通過(guò)查閱電子病歷檔案，收集兩組患者的性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、高血壓病程、腦出血量、術(shù)前GCS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫引流時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后1 d血腫清除≥80%的比例、并發(fā)癥發(fā)生情況，以及近期預(yù)后情況。其中，腦卒中恢復(fù)期為發(fā)病后2周至3個(gè)月，本研究以發(fā)病后3個(gè)月作為近期預(yù)后的觀察時(shí)間點(diǎn)。分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[4]評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能缺損程度，該量表包括11個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，總分42分，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重；分別于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用改良Rankin量表[5]評(píng)價(jià)后患者的功能狀況，結(jié)合患者臨床癥狀、肢體功能、自理能力表現(xiàn)分別計(jì)0～5分，評(píng)分越高提示患者的功能受限越嚴(yán)重，恢復(fù)情況越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、高血壓病程、腦出血量、術(shù)前GCS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 手術(shù)情況比較 軟通道組手術(shù)時(shí)間、血腫引流時(shí)間及住院時(shí)間均短于硬通道組(均P<0.05)；兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較 (x±s)

2.3 血腫清除情況比較 軟通道組術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后7 d血腫清除率≥80%的比例均高于硬通道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的血腫清除情況比較 [n(%)]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 軟通道組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于硬通道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.507，P=0.034)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.5 近期預(yù)后情況比較 術(shù)前，兩組NIHSS評(píng)分、改良Rankin量表評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，兩組NIHSS評(píng)分、改良Rankin量表評(píng)分均較術(shù)前降低，且軟通道組評(píng)分低于硬通道組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組近期預(yù)后情況比較 (x±s，分)

3 討 論

基底節(jié)區(qū)腦出血病例在臨床中較為常見(jiàn)，腦出血所形成的血腫會(huì)使局部腦組織在缺血缺氧狀態(tài)下產(chǎn)生更為嚴(yán)重的損傷。手術(shù)治療HICH的主要目的是清除血腫。傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)通過(guò)切開(kāi)硬腦膜在肉眼直視下清除血腫，但存在血腫腔的暴露區(qū)域較廣，手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高等不足[6-7]。近代醫(yī)學(xué)在傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，利用顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡等新型手術(shù)器械進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)度[8]。

顯微鏡下硬通道穿刺術(shù)利用穿刺針建立硬質(zhì)通道，通過(guò)硬質(zhì)通道進(jìn)行血腫抽吸，此過(guò)程無(wú)需暴露血腫腔即可完成血腫清除，且在顯微鏡下能夠更清晰地觀察到內(nèi)部血腫情況，便于精準(zhǔn)地進(jìn)行抽吸操作，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[9-10]。然而在臨床實(shí)際操作中也存在一定缺陷，如無(wú)法對(duì)血腫上下端進(jìn)行有效抽吸、鋼質(zhì)穿刺針容易損傷血管、在腦組織復(fù)位過(guò)程中可能造成二次損傷等。立體定向軟通道是基于CT掃描三維坐標(biāo)系統(tǒng)制訂的穿刺方案，術(shù)中無(wú)需暴露血腫腔，且便于臨床醫(yī)師掌握顱內(nèi)血腫的中心靶點(diǎn)位置，從而能更好地規(guī)劃穿刺路線和穿刺深度，手術(shù)所使用的管道材質(zhì)柔軟，變形性良好，可避免對(duì)腦組織造成機(jī)械性損傷[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量相近，但軟通道組的手術(shù)時(shí)間、血腫引流時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于硬通道組，且軟通道組術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后7 d血腫清除率≥80%的比例均高于硬通道組(均P<0.05)，這表明立體定向軟通道技術(shù)能更有效地清除血腫，與黑博等[12]的研究結(jié)果相似。究其原因可能在于立體定向軟通道穿刺術(shù)中通過(guò)局部注射尿激酶溶解血凝塊，提升了術(shù)后血腫引流效率[13]，而顯微鏡下硬通道穿刺術(shù)中血腫抽吸方向和角度相對(duì)固定，可操作性較低，因此血腫抽吸效果不及軟通道組，患者術(shù)后血腫引流時(shí)間隨之延長(zhǎng)。

本研究中，軟通道組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于硬通道組，且軟通道組患者近期預(yù)后情況優(yōu)于硬通道組，神經(jīng)功能恢復(fù)良好。既往研究表明，腦出血患者術(shù)后引流置管時(shí)間越久，發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)越高[14]。本研究中，由于軟通道組術(shù)后血腫引流時(shí)間縮短，降低了血腫腔接觸病原菌的可能性，患者受感染風(fēng)險(xiǎn)降低。沈偉鋒等[15]研究指出，腦出血患者術(shù)后NIHSS評(píng)分與顱內(nèi)血腫清除率呈負(fù)相關(guān)，血腫清除越徹底，對(duì)顱內(nèi)神經(jīng)所造成的不良刺激越小。本研究中，軟通道組所使用的硅膠軟管能夠更好地適應(yīng)血腫腔環(huán)境，有效吸附硬質(zhì)通道難以觸及的血腫凝塊，可進(jìn)一步保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而更有利于改善患者預(yù)后。

綜上所述，與顯微鏡下硬通道穿刺方案相比，采用立體定向軟通道穿刺方案治療基底節(jié)區(qū)HICH的血腫清除效果更好，可在縮短手術(shù)時(shí)間、血腫引流時(shí)間和患者住院時(shí)間的同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，對(duì)患者預(yù)后起到積極影響。