陳漢民 王曉寧

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西省贛州市 341000)

泌尿系結石是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一，其中以上尿路結石最多見。我國南方地區(qū)泌尿系結石發(fā)病率高達5%～10%，是我國結石高發(fā)區(qū)域之一，且發(fā)病率逐年上升[1-3]。輸尿管上段結石尤其是嵌頓性結石的自然排出率極低,部分結石體積較大者藥物排石或體外碎石效果較差,多需通過手術治療。目前，國內主要采用體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡碎石術、經皮腎鏡取石術、軟性輸尿管鏡碎石術和腹腔鏡輸尿管切開取石術等方式治療泌尿系結石[4]，但不同治療方式的療效各不相同?；诖耍狙芯繉Ρ确治龃T通鏡與軟性輸尿管鏡治療輸尿管上段結石的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2021年6月在我院診治的80例輸尿管上段結石患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為硬鏡組(38例)和軟鏡組(42例)。納入標準：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2011版》[5]中關于輸尿管上段結石的診斷標準；結石最大徑1.0～2.5 cm，結石數(shù)量≤2個；結石位于第四腰椎椎體下緣以上。排除標準：泌尿系統(tǒng)解剖結構異常，尿道、輸尿管狹窄；凝血功能異常和未能控制的泌尿系感染，有嚴重心肺功能不全或其他手術禁忌證；重度髖關節(jié)畸形，擺放截石位困難。兩組患者的性別、年齡、結石直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法

1.2.1 碩通鏡碎石術 全身麻醉，患者取膀胱截石位。將剛性輸尿管通道鞘和標準鏡(F7.5/11.5)組合，經尿道進入膀胱，找到輸尿管開口后在斑馬導絲引導下置入通道鞘，上行至結石遠端，留置剛性輸尿管通道鞘，退出標準鏡。外鞘末端連接專用的三孔調節(jié)負壓環(huán)及碩通灌注吸引器，形成集合與負壓系統(tǒng)間的密閉循環(huán)。再將連接好的碎石鏡從負壓環(huán)的操作孔經剛性外鞘進入輸尿管，到達結石遠端后，將直徑200 μm的鈥激光光纖從碎石鏡通道置入，根據結石硬度將激光脈沖能量/頻率設置為0.4～1.0 J/20～30 Hz(功率8～30 W)，反復碎石成小碎片或粉末狀，通過集合與負壓循環(huán)系統(tǒng)清除結石小碎片和粉末。此外，手術醫(yī)師也可通過手動調節(jié)負壓吸引器來控制灌洗液的灌注和碎石塊的吸出；主動監(jiān)測腎盂內壓力，避免相關并發(fā)癥的發(fā)生。最后，檢查腎盂及整段輸尿管無結石殘留后，直視下邊退鏡邊觀察腎盂、輸尿管黏膜是否損傷，導絲引導下留置7F雙J管，留置14F導尿管后結束手術。

1.2.2 軟性輸尿管鏡碎石術 全身麻醉，患者取膀胱截石位。先置入Wolf 8.0/9.8F硬性輸尿管鏡觀察輸尿管情況，留置斑馬導絲，沿導絲擴張輸尿管至10～12F，留置相應型號的輸尿管軟鏡鞘，置入Olympus URF-P5 5.3～6.9F軟性輸尿管鏡，送至輸尿管上段，找到結石后將鈥激光脈沖能量/頻率調至0.6～1.5 J/10～20 Hz，用直徑200 μm的光纖碎石，稍大的碎石屑，用套石籃取出。逆行留置5F雙J管，留置14F導尿管。對無法留置軟性輸尿管鏡鞘者，則循導絲直接進鏡碎石。直接進鏡失敗者，留置5F雙J管1周后行Ⅱ期軟性輸尿管鏡碎石。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的手術時間(進鏡開始至退鏡結束)、Ⅰ期進鏡成功率(初次進鏡并成功碎石)、術后住院時間、術后1個月無石率(術后1個月復查腹部平片無殘留結石)，以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況(術后24 h體溫超過38℃為發(fā)熱；術中輸尿管黏膜撕裂、穿孔為輸尿管損傷；術后1 d復查腹部平片原有結石或碎塊移位至梗阻段以上為結石上移；術后24 h尿源性膿毒血癥)。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況比較 兩組患者均順利完成手術。硬鏡組手術時間短于軟鏡組，Ⅰ期進鏡成功率、術后1個月無石率高于軟鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組患者術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術時間、術后住院時間、Ⅰ期進鏡成功率、術后1個月無石率比較

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 術后隨訪3～36個月。硬鏡組術中輸尿管損傷、術后1 d結石上移、術后24 h發(fā)熱、術后24 h尿源性膿毒血癥發(fā)生率低于軟鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

輸尿管上段結石常導致輸尿管梗阻，進而引起腎積水、感染、膿毒血癥及腎功能損害，微創(chuàng)或無創(chuàng)方式為治療上尿路結石的主要手段。體外沖擊波碎石治療具有不需麻醉、不需住院、治療費用低、并發(fā)癥少的特點，曾為輸尿管上段結石的主要治療方式，但受結石密度、橫徑的影響，該治療方式的清石率不高，并發(fā)癥也較多[6]。輸尿管硬鏡治療輸尿管上段結石，易導致結石逃逸，鏡體反復進出易損傷輸尿管。經皮腎鏡取石術具有取石高效、快速，結石清除率高等優(yōu)勢，但有可能發(fā)生大出血、氣胸、感染和鄰近器官損傷等嚴重并發(fā)癥[7-8]。我院采用軟性輸尿管鏡及碩通鏡治療輸尿管上段結石均取得良好的效果，本研究對這兩種術式進行比較，分析兩者治療輸尿管上段結石的療效差異。

本研究結果顯示，兩組術后住院時間無統(tǒng)計學差異，但硬鏡組手術時間明顯短于軟鏡組，Ⅰ期進鏡成功率、術后1個月無石率均高于軟鏡組(均P<0.05)，優(yōu)于王樹聲等[9]報告的結果，這些優(yōu)勢與碩通鏡本身的設計合理息息相關。碩通鏡中碎石鏡的灌注通道為3.9F，鏡鞘內徑為11.5F，碎石鏡外徑頭端為4F，尾端為6.0F，而出水通道頭端為7.5F，尾端為5.5F，其出水通道大于灌注通道且連接帶負壓吸引裝置，當碎石通道建立好后，部分小碎片或粉末可通過吸引鞘連接負壓直接吸出體外，減少了結石逃逸，實現(xiàn)碎石清石一體化[10-11]。這些特點，可大大縮短手術時間，提高Ⅰ期進鏡成功率及術后無石率。

并發(fā)癥方面，多數(shù)學者認為高流量灌注可以改善視野清晰度、提高碎石效率、避免熱損傷等，但高流量灌注也會引起腎盂內壓力升高，導致灌注液、細菌、毒素等吸收入血，早期會導致全身炎癥反應綜合征、膿毒血癥，甚至腎盂及輸尿管腫瘤擴散等并發(fā)癥，遠期會導致腎功能損害，而且腎盂內壓力升高導致的腎功能損傷具有累積效應[12-14]。碩通鏡手術操作時，通過手指調節(jié)控制負壓，觀察黏膜皺褶、集合系統(tǒng)管腔大小、結石與管腔的關系，可以控制灌注壓力，監(jiān)測和降低腎盂內壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。Wilhelm等[15]對離體豬腎臟模型進行研究發(fā)現(xiàn)，當腎盂內壓力達30 mmHg時會引起腎盂靜脈及淋巴管反流；當壓力在15～18 mmHg 時即可引起反流，而反流是導致感染發(fā)生和腎功能損害的重要病理基礎。另外，Traxer等[16]進行359例軟性輸尿管鏡碎石手術，術后167例患者(46.5%)發(fā)生輸尿管壁損傷。王俊等[17]對168例行軟性輸尿管鏡碎石術患者隨訪12個月，發(fā)現(xiàn)病程長、結石直徑大、合并結石嵌頓及輸尿管損傷的患者行軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術后發(fā)生輸尿管狹窄的風險較高。本研究發(fā)現(xiàn)，硬鏡組無結石上移及尿源性膿毒血癥發(fā)生，僅見1例術后發(fā)熱，經抗感染治療后痊愈；2例輸尿管損傷患者經留置雙J管治療后痊愈出院，上述并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于軟鏡組(均P<0.05)。盡管碩通鏡處理單純輸尿管上段結石的優(yōu)勢明顯，但在臨床工作中，對于輸尿管上段結石合并同側腎結石患者，采用軟性輸尿管鏡碎石治療更具優(yōu)勢，其可以同期處理腎結石[18-19]。

碩通鏡治療輸尿管上段結石具有良好的應用前景。為提高無石率及減少術后并發(fā)癥，我們的體會是：(1)手術病例優(yōu)選結石直徑小于2.5 cm，結石數(shù)量少于2個，術前無合并泌尿系感染患者；(2)術前須檢查負壓系統(tǒng)，可以通過手指調節(jié)控制負壓，達到灌注與出水的平衡，減少術后并發(fā)癥；(3)碎石過程中鏡鞘放置位置須抵近結石，以保證吸引效果，避免結石逃逸；(4)直視下進鏡與退鏡，勿盲目置鞘，遇到輸尿管狹窄時不能使用暴力，防止輸尿管損傷。

綜上所述，與軟性輸尿管鏡碎石術相比，采用碩通鏡碎石術治療輸尿管上段結石的手術時間更短、術后無石率更高、并發(fā)癥更少，值得臨床推廣應用。