余文芳 劉紅敏 鄒云飛 周紅英 楊小峰 唐 莉

(新余鋼鐵集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院，江西省新余市 338000)

血管瘤是肝臟常見的良性腫瘤，其中海綿狀血管瘤是最常見的類型，患者早期缺乏特異性表現(xiàn)，多于常規(guī)體檢時(shí)檢出，隨著瘤體不斷增大會(huì)出現(xiàn)胃腸道不適、腹部包塊等癥狀[1]，目前尚無(wú)證據(jù)表明肝血管瘤有惡變。瘤體不斷增大會(huì)對(duì)鄰近器官造成壓迫，引發(fā)腹痛、腹脹等癥狀，且血管瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦發(fā)生破裂易引發(fā)大出血，威脅患者生命，預(yù)后較差[2]。肝血管瘤以手術(shù)治療的效果最佳，開腹切除術(shù)、微波固化術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)、射頻消融術(shù)等均為臨床常用的手術(shù)方法，但不同術(shù)式的治療效果也存在一定差異[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)手術(shù)的要求越來越高，在追求治療效果的同時(shí)更加重視微創(chuàng)性。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)利用微波的物理作用使組織凝固、脫水壞死，對(duì)多種疾病有一定的治療效果，但關(guān)于該術(shù)式治療肝血管瘤的療效及安全性尚存爭(zhēng)議[4]?；诖?，本研究探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療肝血管瘤的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(shí)(2019版)》[5]中肝血管瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)MRI、B超等檢查確診；具有手術(shù)指征；患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性病變；合并其他肝臟疾??；肝腎功能衰竭；存在視聽障礙或精神疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2019年1月至2021年6月我院收治的80例肝血管瘤患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。觀察組男12例，女28例；年齡25～70(45.39±4.76)歲；病灶直徑4～8(5.98±0.76)cm；病程6～25(14.36±3.59)個(gè)月；單發(fā)18例，多發(fā)22例。對(duì)照組男11例，女29例；年齡25～71(45.57±4.83)歲；病灶直徑4～8(6.09±0.81)cm；病程6～24(14.12±3.38)個(gè)月；單發(fā)17例，多發(fā)23例。兩組患者的性別、年齡、病灶直徑等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行開腹切除術(shù)：患者取平臥位，全麻。在右側(cè)肋緣下做切口，逐層切開進(jìn)腹，游離肝臟韌帶，預(yù)置阻斷帶，判別肝管、肝動(dòng)靜脈，直角彎鉗通過肝實(shí)質(zhì)，自后方穿出，使用阻斷帶對(duì)瘤體相應(yīng)血管進(jìn)行阻斷，將肝被膜切開，分離瘤體與正常組織，夾閉瘤體供應(yīng)血管并切斷，剔除肝血管瘤，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 觀察組 行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)：超聲儀選擇深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的M9型，微波消融治療儀選擇南京康友醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的KY-2000型。根據(jù)患者瘤體的位置選取平臥位或左側(cè)臥位，術(shù)前行超聲造影進(jìn)行瘤體情況評(píng)估及穿刺路徑的選擇，局部麻醉，在彩超引導(dǎo)下通過穿刺針注入液體隔離帶避免周邊正常組織熱損傷。再次定位，在彩超引導(dǎo)下穿刺置入微波針，穿刺時(shí)需避開重要結(jié)構(gòu)，防止損傷膽管、門靜脈、肝靜脈等，在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行消融治療，明確微波前端裸露芯線位置，功率范圍60～80 W，持續(xù)時(shí)間3～10 min，具體參數(shù)可根據(jù)腫瘤大小酌情調(diào)整，消融至整個(gè)瘤體被強(qiáng)回聲覆蓋，最后行超聲造影評(píng)估消融是否完全，造影顯示瘤體無(wú)灌注表示消融完全，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察至術(shù)后1周，比較兩組治療效果、肝功能指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者瘤體消失、癥狀體征消失，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥為顯效；瘤體較治療前縮小≥50%，癥狀體征明顯改善，術(shù)后可伴有輕微并發(fā)癥為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)肝功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后1周使用貝克曼庫(kù)爾特DxH800型血液分析儀檢測(cè)總膽紅素(total bilirubin, TBil)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(anlanine aminotransferase, ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)水平。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄膽漏、感染、肝區(qū)疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 兩組患者的治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.047，P=0.295)。見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較 [n(%)]

2.2 肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者的TBil、ALT及AST水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后，兩組TBil、ALT及AST水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.165，P=0.023)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

肝血管瘤發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，至今尚未完全闡明，且由于其早期無(wú)明顯癥狀，極易被忽視。近年來，隨著人們健康意識(shí)改變，健康體檢已成為常態(tài)，因而肝血管瘤的檢出率逐年升高，對(duì)于早期病灶直徑較小的患者臨床建議定期復(fù)查，不需特殊處理，若瘤體增長(zhǎng)速度較快可選擇手術(shù)切除[6]。傳統(tǒng)開腹切除術(shù)是治療肝血管瘤的常用術(shù)式，可在直視下切除病灶，治療徹底，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中一旦操作不當(dāng)可能損傷膽管、肝臟動(dòng)靜脈等，因而術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者術(shù)后恢復(fù)[7]。因此，臨床亟需尋找更加微創(chuàng)、高效的手術(shù)方法。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在臨床中得到廣泛應(yīng)用，已成為外科手術(shù)的重要組成部分。隨著生活質(zhì)量的不斷提高，人們對(duì)外科手術(shù)的要求也逐漸提高，不再僅局限于切除病灶，而更加重視手術(shù)創(chuàng)傷大小及術(shù)后恢復(fù)情況[8]。經(jīng)皮微波消融術(shù)是近些年興起的一種介入治療方法，其利用微波針釋放的微波磁場(chǎng)可使周圍的分子高速運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生高溫，有效產(chǎn)熱區(qū)范圍大，可快速凝固瘤體，達(dá)到治療目的[9]。經(jīng)皮微波消融術(shù)治療操作簡(jiǎn)單、效果確切，無(wú)需在腹部做切口，能夠彌補(bǔ)開腹手術(shù)切口大、恢復(fù)慢等弊端。但經(jīng)皮微波消融術(shù)的消融范圍、消融功率及時(shí)間控制不當(dāng)極易出現(xiàn)熱損傷，對(duì)鄰近組織、血管造成損傷，影響治療效果，手術(shù)安全性備受爭(zhēng)議[10]。臨床為獲得更好的治療效果，在進(jìn)行經(jīng)皮微波消融術(shù)時(shí)利用超聲進(jìn)行引導(dǎo)。首先通過超聲觀察肝血管瘤位置、大小、與鄰近組織的關(guān)系等，然后確定穿刺路線，在超聲監(jiān)測(cè)下進(jìn)行穿刺、消融，可實(shí)時(shí)反映消融情況，定位更加精準(zhǔn)，避免盲目消融造成的熱損傷，手術(shù)安全性較高[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療效果無(wú)明顯差異(P>0.05)，但術(shù)后觀察組肝功能指標(biāo)水平、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。這表明，在肝血管瘤患者中采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療能夠獲得與開腹切除術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床治療效果，但手術(shù)并發(fā)癥更少，更利于改善患者的肝功能。其原因?yàn)椋河绊懡?jīng)皮微波在機(jī)體中傳播的因素較少，消融可在短時(shí)間內(nèi)形成，并能夠快速達(dá)到所需溫度，且組織碳化、電阻率均不會(huì)對(duì)其造成影響。另外，在超聲引導(dǎo)下定位更加準(zhǔn)確，消融區(qū)域形態(tài)規(guī)則，能夠?qū)崟r(shí)反映消融情況，避免消融過度而損傷正常組織，且創(chuàng)傷較小，無(wú)需單獨(dú)做切口，更利于患者術(shù)后肝功能恢復(fù)，是一種安全高效的治療方法[12]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)與開腹切除術(shù)治療肝血管瘤效果均較好，但前者創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥更少，更利于改善患者的肝功能，值得臨床廣泛應(yīng)用。