姚雪原 郭彥偉 張紅巧 張 理

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南省鄭州市 450052)

我國每年肺癌新發(fā)病例數(shù)高達(dá)52萬例[1]，且其死亡率居所有惡性腫瘤之首。根據(jù)腫瘤的組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)類型，肺癌可分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung carcinoma，NSCLC)，其中小細(xì)胞肺癌約占15%，NSCLC約占85%。對于局部晚期不可手術(shù)切除的NSCLC，化療仍是主要的治療手段，其可殺滅腫瘤細(xì)胞、控制腫瘤進(jìn)展。但是化療的細(xì)胞毒性大、不良反應(yīng)多，許多體質(zhì)較差的患者不能耐受化療，導(dǎo)致疾病進(jìn)展、生存期縮短，因此需要尋找更好的控制腫瘤進(jìn)展的治療方法。125I粒子植入技術(shù)因具有精準(zhǔn)度高、殺傷力強(qiáng)、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，目前已在NSCLC治療中得到廣泛應(yīng)用，并取得了顯著的療效[2-3]。本研究旨在分析CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)聯(lián)合化療治療中晚期NSCLC的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年8月我院腫瘤科收治的96例中晚期NSCLC患者為研究對象，根據(jù)治療方式將其分為觀察組(n=39)和對照組(n=57)。對照組男35例、女22例，年齡(54.46±12.49)歲，腫瘤直徑(5.44±1.33)cm，病理分型：腺癌30例、鱗癌21例、鱗腺癌6例；觀察組男19例、女性20例，年齡(55.59 ±12.65)歲，腫瘤直徑(5.12±1.17)cm，病理分型：腺癌24例、鱗癌12例、鱗腺癌3例。兩組患者的上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)細(xì)胞學(xué)和/或組織學(xué)病理檢查確診為NSCLC；(2)按國際肺癌研究協(xié)會公布的第八版肺癌TNM分期系統(tǒng)歸類為Ⅲb～Ⅳ期[4]；(3)未接受過手術(shù)或局部放射治療；(4)無放射性碘離子植入術(shù)禁忌證；(5)生活質(zhì)量評分≥60分，且預(yù)計(jì)生存期≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神或意識障礙類疾病，無法配合手術(shù)；(2)接受過原發(fā)病灶手術(shù)切除治療或者放射治療者；(3)體質(zhì)較差，預(yù)計(jì)難以耐受手術(shù)或者化療引起的不良反應(yīng)。

1.3 方法

1.3.1 對照組 接受單純化療治療。給予培美曲塞500 mg/m2+0.9%氯化鈉100 mL靜脈注射，順鉑75 mg/m2+0.9%氯化鈉250 mL持續(xù)微量泵經(jīng)靜脈泵入2 h，21 d為1個治療周期，一般需化療4～6個周期。

1.3.2 觀察組 接受CT引導(dǎo)下125I粒子植入術(shù)聯(lián)合化療治療。術(shù)前完善胸部CT檢查，將影像學(xué)資料傳送到計(jì)算機(jī)粒子治療計(jì)劃系統(tǒng)，制作出詳細(xì)的粒子計(jì)劃圖。選擇5%利多卡因局部浸潤麻醉，將穿刺針按照預(yù)先設(shè)計(jì)的穿刺路徑插入病灶，進(jìn)針過程中應(yīng)多次進(jìn)行CT掃描以確保進(jìn)針的角度、深度準(zhǔn)確。針尖到達(dá)距腫瘤邊緣約5 mm時停止進(jìn)針，之后緩慢退針，每間隔5 mm植入適量125I粒子。結(jié)束后行CT平掃觀察粒子的分布情況，如果存在粒子缺失則需要進(jìn)行粒子的補(bǔ)種。術(shù)中皮下注射凝血酶1 U，以預(yù)防出血。術(shù)后入監(jiān)護(hù)病房，予24 h心電監(jiān)護(hù)、止痛等對癥處理。術(shù)后1周行化療治療，化療方案同對照組。

1.4 觀察指標(biāo) (1)根據(jù)實(shí)體瘤的療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]評估兩組患者的近期療效，完全緩解(complete response，CR)：影像學(xué)檢查示目標(biāo)病灶完全消失；部分緩解(partial response，PR)：目標(biāo)病灶最大徑的總和較基線縮小30%以上；病情穩(wěn)定(stable disease，SD)：病灶最大徑總和較基線縮小<30%或增大<25%；疾病進(jìn)展(progressive disease，PD)：腫瘤病灶最大徑總和較基線增大>25%，或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新病灶。疾病控制率(disease control rate，DCR)=(CR+PR+SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%，客觀緩解率(objective response rate，ORR)=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)使用卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky performance status，KPS)評分評估兩組患者生存質(zhì)量的改善情況。與治療前相比，得分上升10分及以上為改善，得分上升不足10分為穩(wěn)定，得分降低超過10分為下降[6]。改善率=改善例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)比較兩組患者治療前與治療2個周期后的血清腫瘤標(biāo)志物水平，包括鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCC-Ag)、血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1(cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1)水平。(4)記錄兩組患者治療期間的不良反應(yīng)(咯血、氣胸、胸腔積液、骨髓抑制、發(fā)熱)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效比較 觀察組患者的ORR、DCR均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的近期療效比較

2.2 生存質(zhì)量改善情況比較 觀察組患者的生存質(zhì)量改善率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的生存質(zhì)量改善情況比較

2.3 SCC-Ag、血清CEA、CYFRA21-1水平比較 治療前，兩組患者的SCC-Ag、血清CEA、CYFRA21-1水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療2個周期后，以上3種血清腫瘤標(biāo)志物的水平均較治療前降低，且觀察組的水平低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的血清腫瘤標(biāo)志物水平比較(x±s)

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.487，P=0.485)。見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人民健康意識的提高，肺癌的檢出率逐年升高。對于早期肺癌患者，手術(shù)切除聯(lián)合化療仍是目前各指南推薦的最優(yōu)治療方案，術(shù)后患者的生存期比單純手術(shù)切除或單純化療更長[7-8]。但對于中晚期不可手術(shù)的患者，通常采用放化療的方式控制腫瘤進(jìn)展，而同步放化療的不良反應(yīng)較嚴(yán)重，許多體質(zhì)較差的患者不能耐受，進(jìn)一步縮短了患者的生存期。隨著CT引導(dǎo)下125I粒子植入治療技術(shù)的發(fā)展，中晚期NSCLC患者在治療上有了更多的選擇。多項(xiàng)研究證實(shí)，放射性粒子植入治療對原發(fā)腫瘤的局部控制率較高，而且其釋放的γ射線的射程較短，對周圍正常肺組織照射劑量低，能夠減少放射性肺炎等不良反應(yīng)的發(fā)生，同時也不會給后期化療增加不良反應(yīng)[9-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的ORR、DCR、生存質(zhì)量改善率均高于對照組(均P<0.05)，這提示，相較于單純化療，125I粒子植入治療聯(lián)合化療可提高近期療效、改善生存質(zhì)量。分析其原因：125I粒子可通過釋放γ射線作用于腫瘤細(xì)胞的DNA分子鏈，從而殺滅腫瘤細(xì)胞，同時125I粒子具有半衰期長的特點(diǎn)，可對腫瘤組織進(jìn)行持續(xù)性低劑量照射，增強(qiáng)了對局部腫瘤的控制能力[13-14]，而單純化療起效較慢、精準(zhǔn)殺傷能力差。

腫瘤標(biāo)志物是腫瘤細(xì)胞或機(jī)體免疫細(xì)胞在腫瘤生長過程中釋放出來的一類物質(zhì)[15-16]，其在臨床診斷及預(yù)后評估中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。研究顯示CEA、CYFRA21-1、SCC-Ag可能與患者的預(yù)后相關(guān)，并已被廣泛用作臨床工作中預(yù)測NSCLC預(yù)后的腫瘤標(biāo)志物[17-21]。本研究結(jié)果顯示，治療2個周期后，兩組患者的SCC-Ag、血清CEA、CYFRA21-1水平均較治療前明顯下降，且觀察組水平低于對照組(均P<0.05)，這與李艷春等[22]、張文文等[23]的研究結(jié)果相似。提示125I粒子植入聯(lián)合化療及單純化療均對腫瘤有一定的殺傷作用，可以顯著降低中晚期NSCLC患者的腫瘤標(biāo)志物水平，但聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單純化療。

放射性粒子植入屬于有創(chuàng)操作，有發(fā)生氣胸、咯血等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[24]。但本研究中兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與術(shù)前精確計(jì)算粒子植入路徑、方向，進(jìn)針過程中多次進(jìn)行CT掃描以確保進(jìn)針的角度、深度準(zhǔn)確，提高了操作熟練度及精準(zhǔn)度，從而有效避免了部分并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，同時也可能與本研究的樣本量小有關(guān)。

綜上所述,CT引導(dǎo)下125I粒子植入聯(lián)合化療治療中晚期NSCLC的近期療效顯著，可有效控制病情進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量，且具有較高的安全性。