孫金兵 王 索 徐曉丹 戴佳敏 徐穎杰 顧劍峰

(蘇州大學附屬常熟醫(yī)院普通外科，江蘇省常熟市 215500)

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，當前手術治療仍是其最主要的治療方式，如腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術、近端造口等，但不同的手術方法操作不同，術后并發(fā)癥與患者的臨床預后也不盡相同[1]。近年來，腹腔鏡手術治療直腸癌的臨床效果已獲得廣泛認可，常規(guī)腹腔鏡直腸癌手術需5個操作孔，損傷較大，影響術后康復和美觀[2]。單孔腹腔鏡手術主要在臍部選取切口，然后通過多通道套管置入相關的手術器械，臨床顯示其具有手術切口隱蔽、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，患者術后疼痛較輕，有助于術后恢復和縮短住院時間；但經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術部位局限，術野暴露存在一定的困難，術中器械相互干擾使操作難度大，這限制了其在臨床上的廣泛應用[3-4]。減孔腹腔鏡直腸前切除術(reduced port laparoscopic anterior resection，RPLAR)對設備及技術的要求適中，更易應用于臨床，且其能減輕手術創(chuàng)傷，加快術后恢復，獲得更佳的美容效果，提高患者的生活質量[5-6]。本研究分析中高位直腸癌患者的臨床資料，探討RPLAR在中高位直腸癌患者中的應用效果，為中高位直腸癌患者的臨床治療提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年3月蘇州大學附屬常熟醫(yī)院(常熟市第一人民醫(yī)院)收治的92例中高位直腸癌患者作為研究對象。中高位直腸癌的診斷結合臨床表現(xiàn)、家族史、實驗室檢查、病理檢查結果進行確診。納入標準：符合中高位直腸癌的診斷標準；年齡40～70歲；臨床首次確診為中高位直腸癌；可耐受手術治療；臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期；意識清楚；預計生存期>3個月且臨床資料齊全；接受同一個團隊手術治療；CT增強檢查未見腫瘤轉移。排除標準：伴心、肺、肝等系統(tǒng)嚴重功能障礙；有腹部手術史；已行放化療；臨床分期為Ⅳ期；轉移性直腸癌；合并其他原發(fā)腫瘤；合并嚴重感染。采用隨機數(shù)字表法將患者分成對照組與觀察組，各46例。對照組男25例，女21例；年齡46.3～69.4(58.73±6.85)歲；腫瘤直徑2～5(3.27±0.43)cm；BMI 18～23(20.65±3.10)kg/m2；臨床分期[7]：Ⅱ期28例，Ⅲ期18例；腫瘤距肛緣距離4.3～9.3(7.43±0.95)cm；合并疾?。焊哐獕?4例，糖尿病12例。觀察組男22例，女24例；年齡47.1～68.9(58.44±6.82)歲；腫瘤直徑2～5(3.30±0.44)cm；BMI 18～23(20.73±3.11)kg/m2；臨床分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期15例；腫瘤距肛緣距離4.7～9.0(7.51±0.96)cm；合并疾?。焊哐獕?5例，糖尿病10例。兩組患者的上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有入組對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均于術前1 d進行腸道準備，術前禁食12 h+禁飲6 h；進行全身麻醉，取“人”字位仰躺，頭抬高20°～30°，采用STORZ超高清腹腔鏡系統(tǒng)(KARL STORZ，型號：TC20)進行手術。

1.2.1 對照組 予常規(guī)腹腔鏡直腸前切除術(conventional laparoscopic anterior resection，CLAR)治療[8]。在臍上做切口，建立氣腹，置入金屬穿刺器、腹腔鏡鏡頭，仔細探查腹腔情況。在腹腔鏡直視條件下，分別于麥氏點(右主操作孔)、右主操作孔與臍孔連線中點位置、反麥氏點(左主操作孔)、左主操作孔與臍孔連線中點位置做4個切口。操作過程中于乙狀結腸系膜(腹主動脈分叉下)的右側切開后腹膜，并且向上延長切開。通過Toldt′s間隙，結扎并切斷腸系膜下動脈和靜脈。沿Toldt′s間隙向外側、下方游離至左側腹膜，對腹下神經(jīng)、輸尿管等結構器官進行保護。切開位于乙狀結腸的左側腹膜，分離直腸后骶前間隙，游離直腸系膜直至擬切斷吻合的部位，裸化并離斷直腸。關閉氣腹，放入切口保護牽開器，游離保護腸系膜下動脈的分支，注意不能切除或損傷乙狀結腸血管弓(2級)，然后切斷腸管，放入吻合器的抵釘座，再重新建立氣腹，在腹腔鏡直視下完成降結腸-直腸的端端吻合操作。沖洗手術創(chuàng)面，常規(guī)放入盆腔引流管，分層縫合切口，術畢。

1.2.2 觀察組 予RPLAR治療[6]。分別于麥氏點(右主操作孔)、右主操作孔與臍孔連線中點位置、反麥氏點做3個切口，建立氣腹。入腹后腹腔鏡下觀察腫瘤大小、局部浸潤情況及有無遠處轉移，沿右側游離降結腸，充分顯露輸尿管，經(jīng)中央入路打開后腹膜，清掃腸系膜下動靜脈根部淋巴結。完成淋巴結清掃后，循著直腸系膜和盆腔間隙向下進行游離。在臍下3～4 cm處做下腹部正中切口，放入切口保護牽開器，關閉氣腹，然后切除病灶，于近端結腸放入吻合器的抵釘座，重新建立氣腹，在腹腔鏡直視下完成降結腸-直腸端端吻合操作，充分吻合、止血。取出腹腔內紗布，沖洗手術創(chuàng)面，在吻合口旁置入引流管，然后逐層關閉切口，術畢。

兩組均于手術結束后對患者采取常規(guī)的心電監(jiān)護、禁飲、預防感染及鎮(zhèn)痛等措施。

1.3 觀察指標 (1)術中指標：記錄兩組患者的手術時間、術中出血量(血紗布的重量-紗布本身的重量=術中出血量，1 kg≈1 L)及淋巴結清掃數(shù)目。(2)術后康復指標：記錄兩組患者的引流管拔除時間、術后下床活動時間、腸功能恢復情況評分及住院時間。其中，腸功能恢復的判斷標準參照《術后胃腸功能障礙防治專家共識》[9]，即采用0～3分4級評分法對患者的進食、惡心、嘔吐、查體情況及癥狀持續(xù)時間計分，總分0～15分，評分越低提示腸功能恢復越好。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組患者住院期間吻合口瘺、切口感染、腸梗阻等術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術中指標比較 觀察組患者的手術時間、術中出血量均短于或少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，但兩組的淋巴結清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的術中指標比較 (x±s)

2.2 術后康復指標比較 觀察組患者的引流管拔除時間、術后下床活動時間、住院時間均短于對照組，腸功能恢復情況評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的術后康復指標比較 (x±s)

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術后住院期間的并發(fā)癥發(fā)生率為2.17%(1/46)，對照組為10.87%(5/46)。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.605，P=0.205)。見表3。

表3 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況 [n(%)]

3 討 論

臨床治療直腸癌主要采用手術根治療法，如開腹、腹腔鏡輔助手術及機器人手術[10-11]。隨著微創(chuàng)技術的不斷進步以及微創(chuàng)外科在臨床中的廣泛應用，腹腔鏡手術越來越多地被應用于直腸癌患者的治療中。與開腹操作比較，腹腔鏡手術過程中產生的創(chuàng)傷小、出血少，患者在手術結束后產生的應激小、并發(fā)癥少，術后恢復快[12-13]。機器人腹腔鏡手術能完成骨盆相對狹窄、肥胖患者以及超低位直腸癌等傳統(tǒng)腹腔鏡手術難以完成的手術，然而費用高昂，嚴重限制了其在臨床中的應用[14]。既往采用的常規(guī)腹腔鏡直腸癌手術的穿刺口多為5 孔，易發(fā)生切口感染、出血等并發(fā)癥，為進一步提高外科手術治療直腸癌的效果，近年來減孔、單孔腹腔鏡手術已逐漸應用于直腸癌的治療中[14-15]。與多孔腹腔鏡手術比較，單孔腹腔鏡手術對患者的損傷較小，切口隱蔽，且其在減輕術后疼痛及縮短住院時間和切口長度等方面均取得更優(yōu)的效果，但對手術設備及術者操作技術提出了更高要求，術中所需的時間較長為其需突破的瓶頸[16]。

RPLAR為CLAR的優(yōu)化方法，其減少了術中穿刺孔數(shù)目，具有減少術中損傷、控制出血、美容的效果，且其對手術器械的要求及手術難度適中，在臨床上推廣更加符合我國社會現(xiàn)實[17]。與經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術相比，減孔腹腔鏡手術不僅可快速切除腫瘤病灶，還具有學習曲線短、可保持良好的組織張力、未增加手術并發(fā)癥的發(fā)生等優(yōu)勢[8]。此外，減孔腹腔鏡手術更加微創(chuàng)，患者術后疼痛更輕，有利于患者的腸道功能康復，極大地縮短了住院時間。

本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、術中出血量均短于或少于對照組(均P<0.05)，但兩組的淋巴結清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這表明，對于中高位直腸癌患者，相對于采用CLAR，采用RPLAR治療可明顯縮短手術時間、減少術中出血量。觀察組患者的引流管拔除時間、住院時間均短于對照組，腸功能恢復情況評分低于對照組(均P<0.05)，這表明，對于中高位直腸癌患者，相對于采用CLAR，采用RPLAR治療有助于縮短治療時間，促進術后康復。本研究結果還顯示，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率雖然較對照組有所降低，但是組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這表明，對于中高位直腸癌患者，相對于采用CLAR治療，采用RPLAR治療或可一定程度上降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。以上結果表明，相較于CLAR，在中高位直腸癌患者中應用RPLAR可獲得更優(yōu)的術中和術后效果。在手術過程中需要注意的是：取出標本時，鉗夾近側殘端向外牽拉，切除標本的遠側端為腫瘤一側，切緣與腫瘤的距離較近，且因腫瘤的存在及直腸壺腹部、系膜脂肪較多，腸管的直徑通常較近側殘端更大；若鉗夾一側向外牽拉困難較大，牽拉時易引起腫瘤破損，故向外牽拉時需避開體積較大一側，選擇鉗夾近側較細腸管，先行經(jīng)標本袋拉出體外。

綜上所述，與CLAR相比，采用RPLAR治療中高位直腸癌患者的手術效果更佳，有助于患者術后康復，值得在中高位直腸癌患者中推廣應用。但本研究存在總體樣本數(shù)尚少、缺乏療效隨訪等不足，故本研究結論尚需進一步行多中心、隨機對照研究加以驗證。