李佳佳 李汛 岳平 徐丹 王珍珍 嚴(yán)俊

(1.甘肅省生物治療與再生醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000；2. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院腫瘤防治中心，甘肅 蘭州 730000；4.甘肅省肝膽胰外科研究所，甘肅 蘭州 730000; 5. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院普外科，甘肅 蘭州 730000)

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)是多種肝膽胰外科疾病的重要診療手段[1]，相比外科手術(shù)，ERCP術(shù)具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2]，符合當(dāng)前所倡導(dǎo)的加速康復(fù)理念，且已廣泛應(yīng)用于臨床，其優(yōu)越性與先進(jìn)性已得到證實(shí)[3-4]。然而，在當(dāng)前精準(zhǔn)治療與加速康復(fù)微創(chuàng)外科的基礎(chǔ)上，ERCP術(shù)仍有不同程度圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[5]，尤其是在老年患者中更為常見(jiàn)[6]，這顯著影響了患者的術(shù)后康復(fù)速度。加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery, ERAS)是指在醫(yī)學(xué)循證策略的基礎(chǔ)上，通過(guò)外科、麻醉、病理、介入等多個(gè)學(xué)科協(xié)作，通過(guò)多路徑對(duì)圍術(shù)期進(jìn)行優(yōu)化干預(yù)，從而縮短住院時(shí)間，加速患者康復(fù)，減少患者并發(fā)癥發(fā)生[7-9]。而既往ERAS領(lǐng)域在ERCP術(shù)中的應(yīng)用則尚不多見(jiàn)，且在不同年齡層次中其應(yīng)用價(jià)值的比較則更為罕見(jiàn)。基于上述事實(shí)，本次研究旨在探討基于ERAS理念下的多元化臨床干預(yù)路徑在不同年齡層次膽管結(jié)石患者ERCP圍術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值，并納入我院161例不同年齡層次行ERCP術(shù)的膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行分析與討論，以進(jìn)一步提升ERAS臨床干預(yù)流程在ERCP圍術(shù)期的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2019年1月～2019年12月于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院外科內(nèi)鏡中心接受ERCP術(shù)的膽管結(jié)石患者161例，其中男80例，女81例，中位年齡65(46～79)歲，依據(jù)中位年齡將年齡>65歲定義為高齡組，年齡≤65歲定義為低齡組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)磁共振膽胰管水成像(MR cholangiopancreatography, MRCP)或超聲內(nèi)鏡(Endoscopic ultrasonogophy, EUS)或確診為膽管結(jié)石。②擇期手術(shù)患者。③無(wú)手術(shù)與麻醉禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并手術(shù)禁忌癥。②急診手術(shù)患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者均納入ERAS多元化圍術(shù)期臨床干預(yù)路徑的管理流程中。入組患者均依據(jù)既往制定的加速康復(fù)多元化臨床干預(yù)方案成立ERAS小組，小組成員包括外科、麻醉、介入、影像、超聲等不同學(xué)科人員，負(fù)責(zé)該患者的全程ERAS干預(yù)治療。將患者納入醫(yī)院加速康復(fù)管理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，協(xié)助ERAS小組按時(shí)完成患者術(shù)前術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者治療狀態(tài)變化及體征，以建立個(gè)體化圍術(shù)期診療措施。術(shù)前：①持續(xù)術(shù)前宣教與心理疏導(dǎo)由患者主管醫(yī)師完成，內(nèi)容包括ERAS理念宣教、手術(shù)相關(guān)宣教、圍術(shù)期治療計(jì)劃宣教、戒煙宣教，消除患者緊張情緒，疏導(dǎo)患者不良情緒，提高患者對(duì)手術(shù)及圍術(shù)期注意事項(xiàng)與并發(fā)癥的認(rèn)知，指導(dǎo)患者到達(dá)最佳身體與心理狀態(tài)。②患者評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前經(jīng)由ERAS小組針對(duì)患者不同年齡、體重、基礎(chǔ)疾病、心肺功能、預(yù)定手術(shù)方式進(jìn)行評(píng)估打分，根據(jù)患者術(shù)前情況不同制定圍術(shù)期術(shù)前治療方案及干預(yù)方案，根據(jù)患者評(píng)分進(jìn)行針對(duì)性術(shù)前干預(yù)，如肺功能鍛煉、術(shù)前不同層次營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前抗生素使用、術(shù)前控制血壓、血糖等藥物的貫序使用。③術(shù)前多學(xué)科討論，患者全面完善術(shù)前檢查，術(shù)前由ERAS小組展開(kāi)患者圍術(shù)期全程診療相關(guān)措施的多學(xué)科討論，初步確定手術(shù)方案、術(shù)前術(shù)后用藥方案，術(shù)中麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防、治療措施。④患者術(shù)前準(zhǔn)備，患者術(shù)前接受多層次全面宣教與評(píng)估，術(shù)前4 h禁食，禁水2 h，術(shù)前2 h患者口服500 mL“術(shù)能”營(yíng)養(yǎng)液。術(shù)中：依據(jù)術(shù)前確定的診療、麻醉方案行ERCP術(shù)，ERAS小組成員需全程參與手術(shù)治療過(guò)程，麻醉醫(yī)師完成麻醉后，外科與介入科醫(yī)師、超聲科醫(yī)師協(xié)作，根據(jù)患者一般情況不同分別行探查、取石、活檢、引流等手術(shù)，需術(shù)中冰凍的患者取活檢后經(jīng)由ERAS綠色通路送術(shù)中冰凍，第一時(shí)間獲得明確病檢，術(shù)中觀察并及時(shí)記錄患者體征變化情況，并及時(shí)記錄登記到加速康復(fù)管理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，術(shù)后依據(jù)患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、身體一般情況的不同建立多模式鎮(zhèn)痛管理體系，保障患者術(shù)后有效鎮(zhèn)痛。術(shù)后:①術(shù)后診療方案：術(shù)后常規(guī)給予抗生素及早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，督促患者盡早下床活動(dòng)，每日活動(dòng)時(shí)間依據(jù)患者身體狀況及手術(shù)方式等個(gè)體化制定，待患者腸道通氣后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，關(guān)注患者引流情況，若引流通暢，復(fù)查超聲無(wú)特殊后早期拔除引流管，術(shù)后每日記錄患者疼痛評(píng)分，采取多模式鎮(zhèn)痛方案，及時(shí)關(guān)注患者病情變化及并發(fā)癥發(fā)生情況，與ERAS小組成員定期開(kāi)展多學(xué)科討論，盡早預(yù)防、處理可能出現(xiàn)的病情變化及并發(fā)癥，同時(shí)多學(xué)科協(xié)助診療患者基礎(chǔ)疾病，確保患者術(shù)后順利康復(fù)。②術(shù)后數(shù)據(jù)記錄與分析：對(duì)患者術(shù)后一般體征、活動(dòng)時(shí)間、引流量、出入量等及時(shí)記錄，關(guān)注患者體征及圍術(shù)期指標(biāo)的變化，對(duì)患者病情變化及時(shí)記錄與跟蹤。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前：患者一般資料(年齡、性別、體重、基礎(chǔ)疾病史、手術(shù)史)、術(shù)前基本生命體征(心率、血壓)、術(shù)前禁食時(shí)間、術(shù)前生化指標(biāo)；術(shù)中：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中基本生命體征；術(shù)后：術(shù)后基本生命體征、術(shù)后生化指標(biāo)、術(shù)后癥狀及并發(fā)癥發(fā)生情況(發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、消化道出血、胰腺炎、膽管炎)、術(shù)后觀察指標(biāo)(術(shù)后疲勞評(píng)分、首次進(jìn)食、睡眠及下床活動(dòng)時(shí)間、夜間睡眠情況、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者術(shù)前白細(xì)胞、血淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、術(shù)前總膽紅素、平均禁食時(shí)間、膽囊切除手術(shù)史、膽道探查手術(shù)史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在基礎(chǔ)病史中高齡組患者高血壓患病率高于低齡組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后資料比較 所有患者均接受靜脈復(fù)合麻醉。兩組患者的術(shù)中、術(shù)后資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者患者術(shù)中、術(shù)后資料比較

2.3 患者圍術(shù)期應(yīng)激相關(guān)體征及生化指標(biāo)變化對(duì)比 患者術(shù)前白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、心率及平均動(dòng)脈壓與術(shù)后相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)前血淀粉酶、血糖及總膽紅素與術(shù)后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者圍術(shù)期體征及生化指標(biāo)變化對(duì)比

2.4 患者術(shù)后癥狀及并發(fā)癥發(fā)生狀況及相關(guān)因素分析 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)患者術(shù)后癥狀與并發(fā)癥發(fā)生率最高的腹脹、惡心與膽管炎進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)

果顯示術(shù)后腹脹與術(shù)前禁食時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(Endoscopicsphincteropapillotomy,EST)、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)有關(guān)(P<0.05)；術(shù)后惡心與術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間有關(guān)(P<0.05)；術(shù)后膽管炎則與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中憩室有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4、表5。

表4 患者術(shù)后癥狀及并發(fā)癥發(fā)生情況

表5 患者術(shù)后并發(fā)癥Logistic多因素分析

3 討論

ERAS理念自Kehlet等[10]提出后在各外科領(lǐng)域不斷得到探索與實(shí)踐，其可行性與有效性已得到廣泛驗(yàn)證，并成熟應(yīng)用于多學(xué)科治療當(dāng)中[11-12]。而ERAS理念在ERCP術(shù)中的應(yīng)用效果尤其是在不同年齡層次中的應(yīng)用價(jià)值則仍在不斷的探索與實(shí)踐當(dāng)中。既往學(xué)者[13]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年患者，ERAS圍術(shù)期措施可促進(jìn)ERCP術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，而對(duì)于不同年齡層次、不同基礎(chǔ)疾病、不同手術(shù)方式的患者，ERAS臨床干預(yù)路徑在ERCP圍術(shù)期中應(yīng)用價(jià)值的相關(guān)研究尚不夠全面。

本次研究中多數(shù)患者術(shù)前合并高血壓、糖尿病、慢阻肺、冠心病等基礎(chǔ)疾病，且高血壓在高齡組患者更為常見(jiàn)。此外，還發(fā)現(xiàn)高齡組患者其術(shù)前炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白的中位數(shù)高于低齡組患者。通常認(rèn)為，患者基礎(chǔ)病史與術(shù)前合并疾病越多，則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，越不利于患者術(shù)后康復(fù)[14-16]。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前及時(shí)開(kāi)展健康教育，控制基礎(chǔ)疾病，可加速手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)[17]，這符合ERAS理念所倡導(dǎo)的原則。因此，基于本次研究結(jié)果認(rèn)為對(duì)于術(shù)前基礎(chǔ)病史較多及高齡的患者，應(yīng)更于術(shù)前密切關(guān)注其一般生命體征與基礎(chǔ)疾病控制情況，按照ERAS流程完善術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作參與診治，制定患者圍術(shù)期治療及康復(fù)方案，確保術(shù)前基礎(chǔ)病史得到有效控制，保障其手術(shù)的順利進(jìn)行與術(shù)后加速康復(fù)。根據(jù)本次研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)膽管結(jié)石患者手術(shù)方式為EST+網(wǎng)籃取石術(shù)或EST+機(jī)械/激光碎石，手術(shù)方式較為復(fù)雜多樣。既往有研究發(fā)現(xiàn)ERAS策略下ERCP患者平均手術(shù)時(shí)間分別為為31.0 min和48.6 min[13,17]，本次研究在ERAS圍術(shù)期策略下的手術(shù)平均時(shí)間為40.8 min，這與此前研究較為相符。已有研究已證實(shí)術(shù)后下床時(shí)間與術(shù)后住院天數(shù)對(duì)于促進(jìn)加速康復(fù)的重要意義[18]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[14]結(jié)果顯示，ERAS干預(yù)路徑下患者術(shù)后平均首次下床活動(dòng)時(shí)間為10.9 h，而對(duì)照組則為20.2 h；另一項(xiàng)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，ERAS干預(yù)路徑下患者平均術(shù)后住院天數(shù)為6.01 d[1]，本次研究中術(shù)后平均首次下床活動(dòng)時(shí)間為9.3 h，術(shù)后平均住院天數(shù)則為4.13 d，既往研究中ERAS理念下的住院周期，且在不同年齡段中與上述研究結(jié)果也是一致的。而在應(yīng)對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激方面，患者術(shù)后白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、血糖、心率與平均動(dòng)脈壓等較術(shù)前均無(wú)明顯變化，而總膽紅素則有明顯下降，這進(jìn)一步體現(xiàn)了ERAS理念在保障不同年齡層次患者圍術(shù)期維持體征穩(wěn)定、有效促進(jìn)患者面對(duì)手術(shù)應(yīng)激、減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體刺激等的重要作用。

通過(guò)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的研究發(fā)現(xiàn)，腹脹、惡心及膽管炎為ERCP術(shù)后最常見(jiàn)的三類(lèi)并發(fā)癥，且不同年齡層次的并發(fā)癥發(fā)生無(wú)明顯差異。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前禁食時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間等符合ERAS流程所關(guān)注的措施與要點(diǎn)與術(shù)后的多項(xiàng)并發(fā)癥有關(guān)。既往有研究[19-20]發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后早期進(jìn)食有助于患者術(shù)后康復(fù)，增強(qiáng)腸粘膜屏障恢復(fù)的作用。結(jié)合本次研究前述分析認(rèn)為，促進(jìn)患者早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)，縮短術(shù)前禁食時(shí)間、安全有效縮短手術(shù)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)ERAS規(guī)范化流程模式，可減少患者住院天數(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早期康復(fù)。而在本研究中，通過(guò)ERAS路徑的實(shí)施與促進(jìn)，以期從加速康復(fù)外科的角度減少患者圍術(shù)期心理與身體應(yīng)激，促進(jìn)患者康復(fù)，其效果在不同年齡層次中均是值得肯定的。

本研究納入的患者分為低齡組與高齡組，年齡已證實(shí)是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素之一[21]。在本研究中，不同組年齡患者術(shù)后均實(shí)施優(yōu)化康復(fù)策略，注重圍術(shù)期宣教，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)及進(jìn)食進(jìn)水，密切關(guān)注與記錄患者病情變化，針對(duì)患者不同病情實(shí)施個(gè)體化干預(yù)，其結(jié)果顯示，不同年齡患者術(shù)后康復(fù)速度與并發(fā)癥的發(fā)生均無(wú)顯著區(qū)別，這體現(xiàn)了加速康復(fù)流程在不同年齡層次間的有效性與可行性，但影響患者術(shù)后康復(fù)的因素較多，該結(jié)果仍需后續(xù)研究證實(shí)與驗(yàn)證。

本研究有一些不足之處。首先是在結(jié)合既往學(xué)者的研究基礎(chǔ)上進(jìn)行的一項(xiàng)單中心回顧性研究，研究初步證實(shí)了ERAS臨床干預(yù)路徑促進(jìn)ERCP患者圍術(shù)期康復(fù)的有效性，但納入的樣本量較少，對(duì)術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病與相關(guān)病史的患者也未做明確納排與分組，該類(lèi)因素對(duì)患者圍術(shù)期的影響也暫未明確，因此可能影響研究結(jié)果的可靠性。其次，僅探討了圍術(shù)期ERAS措施的相關(guān)作用，其對(duì)患者預(yù)后與生活質(zhì)量的促進(jìn)作用未做過(guò)多研究與隨訪。最后，本研究?jī)H針對(duì)術(shù)后高發(fā)并發(fā)癥相關(guān)發(fā)生因素做了探討，未對(duì)其他并發(fā)癥進(jìn)行全面的因素分析。因此，其研究?jī)r(jià)值與意義還需大量多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，基于ERAS理念下的多元化臨床干預(yù)路徑在不同年齡層次膽管結(jié)石患者ERCP圍術(shù)期中均具有提高圍術(shù)期安全性與手術(shù)耐受性、促進(jìn)患者康復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)患者康復(fù)的重要作用，可在在臨床推廣應(yīng)用。