馬君 吳燕林 杜延芬 吳嘉鳴 張翠靜 彭一 李丹

(張家口市第一醫(yī)院 1.內(nèi)分泌一科；2.呼吸一科，河北 張家口 075000)

糖尿病是一種以高血糖為主要表現(xiàn)的基礎(chǔ)代謝性疾病，長(zhǎng)期血糖代謝紊亂會(huì)引發(fā)機(jī)體血管及神經(jīng)病變，進(jìn)而累及多器官功能，導(dǎo)致心腦血管疾病、腎臟疾病、視網(wǎng)膜病變、肢體感覺(jué)障礙等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[1-2]。糖尿病合并周圍神經(jīng)病變可出現(xiàn)麻木、疼痛、蟻?zhàn)吒械榷喾N癥狀，亦或無(wú)臨床癥狀出現(xiàn)，因運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變還可出現(xiàn)足部肌肉萎縮、趾骨畸形、步態(tài)異常、足底局部壓力增加，導(dǎo)致糖尿病足。已有研究指出，糖尿病合并周圍神經(jīng)病變是糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)因素，糖尿病足作為糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致足部壞疽、壞死，甚至死亡，嚴(yán)重威脅患者的生命健康與安全[3-4]。足底壓力異常是患者下肢神經(jīng)功能出現(xiàn)損傷的直接表現(xiàn)，隨著糖尿病病情的加重，患者周圍神經(jīng)病變對(duì)足部健康狀況產(chǎn)生的惡性影響也可能隨之提升[5]。足底壓力檢查項(xiàng)目以其直觀性、數(shù)據(jù)化、多維度動(dòng)態(tài)化評(píng)估等特點(diǎn)，在糖尿病足臨床診斷和病情評(píng)估中發(fā)揮關(guān)鍵性作用[6]。早期檢測(cè)糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者的足底壓力變化并分析其與神經(jīng)傳導(dǎo)及代謝指標(biāo)的關(guān)系對(duì)于疾病的及時(shí)干預(yù)和預(yù)后恢復(fù)至關(guān)重要。本研究探討糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者足底壓力變化與神經(jīng)傳導(dǎo)及代謝指標(biāo)之間的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年9月～2021年1月于本院就診的糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者93例，將發(fā)生糖尿病足的患者設(shè)為A組(n=43)，未發(fā)生糖尿病足的患者設(shè)為B組(n=50)，另選擇同期于本院行健康體檢的45例正常人設(shè)為C組。A組與B組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病診斷與世界衛(wèi)生組織發(fā)布的相關(guān)診療指南[7]相符，血糖檢測(cè)結(jié)果顯示空腹血糖(FBG)≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPBG)≥11.1 mmol/L。②糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷與《糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范》[8]相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)相符，患者病史明確，結(jié)合神經(jīng)癥狀及體征表現(xiàn)、生理檢查綜合確診。③糖尿病足的診斷符合《糖尿病足診治指南》[9]者。④合并基礎(chǔ)疾病均得到良好控制。⑤精神及認(rèn)知正常，臨床資料保留完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它類型神經(jīng)系統(tǒng)疾病。②心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷。③近期發(fā)生腦卒中。④偏癱、肢體殘疾患者。⑤合并感染性疾病。⑥妊娠期、哺乳期女性。⑦因骨折、外傷等原因造成的肢體活動(dòng)功能受限。⑧合并關(guān)節(jié)疾病、骨骼疾病、頸腰椎病變。⑨合并惡性腫瘤。C組健康體檢結(jié)果無(wú)異常，活動(dòng)功能正常，各項(xiàng)代謝指標(biāo)均處于正常范圍。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)通過(guò)，納入患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)方法 ①足底壓力：應(yīng)用北京鴻泰盛健康科技有限公司生產(chǎn)的GaitviewAFA-50足底壓力分析設(shè)備進(jìn)行檢測(cè)，指導(dǎo)患者以自然步態(tài)裸足走向平板，分兩次記錄左足、右足踏入檢測(cè)有效區(qū)域內(nèi)的壓力變化，將足底分為第一跖骨(M1)、第二跖骨(M2)、第三跖骨(M3)、第四跖骨(M4)、第五跖骨(M5)、足跟內(nèi)側(cè)(HM)、足跟外側(cè)(HL)、足中部(MF)、第一腳趾(T1)、第二至第五腳趾(T2～T5)共10個(gè)區(qū)域，分別統(tǒng)計(jì)1個(gè)步態(tài)周期內(nèi)不同區(qū)域的峰值壓力分布情況，取3次測(cè)量平均值作為最終結(jié)果。②神經(jīng)傳導(dǎo)：應(yīng)用日本歐姆龍公司生產(chǎn)的NC-stat DPNCheck神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)量?jī)x進(jìn)行檢測(cè)，使患者保持靜息平穩(wěn)狀態(tài)，分別選擇正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)，測(cè)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(Motor nerve conduction velocity,MNCV)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(Sensory nerve conduction velocity,SNCV)。③代謝指標(biāo)：患者及受檢者均于空腹?fàn)顟B(tài)下采集外周靜脈血樣本，離心分離得到血清，應(yīng)用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的AU5800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清FBG、2hPBG、糖化血紅蛋白(HbA1c)等血糖代謝指標(biāo)水平以及總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等血脂代謝指標(biāo)水平。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較不同組足底壓力水平差異。②比較不同組神經(jīng)傳導(dǎo)速率差異。③比較不同組代謝指標(biāo)水平差異。④采用Person相關(guān)系數(shù)分析足底壓力測(cè)算結(jié)果與神經(jīng)傳導(dǎo)指標(biāo)的相關(guān)性。⑤采用Person相關(guān)系數(shù)分析足底壓力測(cè)算結(jié)果與血糖、血脂等代謝指標(biāo)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用率表示，行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。多組間比較采用重復(fù)方差分析，組間兩兩比較以LSD-t檢驗(yàn)。采用Person相關(guān)系數(shù)分析計(jì)量資料之間的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 比較3組性別、年齡、病程、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并疾病等基線資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者足底壓力指標(biāo)比較 A組、B組左足及右足M1、M2、M3、M4、M5、HM、HL、T1～T5區(qū)域足底峰值壓力均高于C組，其中A組各區(qū)域足底峰值壓力均高于B組(P<0.05)；A組、B組、C組左足及右足MF區(qū)域足底峰值壓力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2 3組左足不同區(qū)域峰值壓力比較

表3 3組右足不同區(qū)域峰值壓力比較

2.3 3組患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 A組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV、SNCV均低于B組，B組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV、SNCV均低于C組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

2.4 3組患者代謝指標(biāo)比較 A組、B組FBG、2hPBG、HbA1c、TG水平均高于C組，其中A組FBG、2hPBG、HbA1c、TG、LDL-C水平高于B組(P<0.05)，3組TC、HDL-C水平組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 3組血糖及血脂代謝指標(biāo)水平比較

2.5 糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者足底壓力與神經(jīng)傳導(dǎo)的相關(guān)性分析Person相關(guān)性分析結(jié)果顯示，糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者左足、右足足底M1、M2、M3、M4、M5、HM、HL、T1～T5區(qū)域峰值壓力均與神經(jīng)傳導(dǎo)速率呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，MF區(qū)域峰值壓力與神經(jīng)傳導(dǎo)速率無(wú)相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。

2.6 糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者足底壓力與代謝指標(biāo)相關(guān)性分析Person相關(guān)性分析結(jié)果顯示，糖尿病足患者左足、右足足底M1、M2、M3、M4、M5、HM、HL、T1～T5區(qū)域峰值壓力均與FBG、2hPBG、HbA1c、TG、LDL-C呈正相關(guān)(均P<0.05)，與TC、HDL-C無(wú)相關(guān)關(guān)系(均P>0.05)，MF區(qū)域峰值壓力與代謝指標(biāo)均無(wú)相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。

3 討論

2019年版中國(guó)糖尿病足防治指南中指出，糖尿病足的發(fā)病率在我國(guó)呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，中老年糖尿病患者中糖尿病足發(fā)病率可高達(dá)8.1%，且多數(shù)患者預(yù)后較差，接受截肢治療的患者死亡率可高達(dá)22%[10]，糖尿病足的早期防護(hù)和高危人群的管理工作現(xiàn)已成為臨床醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，糖尿病足患者足底M1、M2、M3、M4、M5、HM、HL、T1～T5區(qū)域峰值壓力較正常人明顯升高，但MF區(qū)域壓力未出現(xiàn)明顯變化，且合并周圍神經(jīng)病變的糖尿病足患者足底壓力上升更為顯著。發(fā)生糖尿病足的周圍神經(jīng)病變患者可出現(xiàn)下肢和足部肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受到影響，足底皮膚因過(guò)度角質(zhì)化引發(fā)胼胝，足底脂肪等軟組織發(fā)生移位，導(dǎo)致足底局部產(chǎn)生高壓點(diǎn)[11]；除此之外，糖尿病引起的肥胖也可能導(dǎo)致患者行走方式出現(xiàn)變化，使足底壓力分布不均[12-13]。萬(wàn)蓬勃等[14]學(xué)者研究指出，糖尿病患者足底胼胝高發(fā)于大腳趾、第2、3、5跖骨以及足跟區(qū)域，此區(qū)域足底負(fù)荷明顯增大，本研究結(jié)果與其相近。卜月麗等[15]學(xué)者研究表明老年糖尿病患者足底壓力由足跟逐漸向跖骨區(qū)域轉(zhuǎn)移，而足中部并非人體行走過(guò)程中的主要受力點(diǎn)，因此該區(qū)域壓力變化幅度較小。

糖尿病周圍神經(jīng)病變可出現(xiàn)雙側(cè)肢端對(duì)稱性麻木、刺痛及感覺(jué)異常等癥狀，但也有部分患者可能無(wú)神經(jīng)損害癥狀表現(xiàn)，僅依靠患者主觀感受難以準(zhǔn)確評(píng)估病情進(jìn)展，因此還需要對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)效能進(jìn)行進(jìn)一步測(cè)定以提高診斷準(zhǔn)確性[16]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病足患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速率均低于正常人，患者足底除MF區(qū)域外其他區(qū)域峰值壓力均與神經(jīng)傳導(dǎo)速率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。此結(jié)果表明，糖尿病足患者足底壓力隨神經(jīng)傳導(dǎo)速率減慢不斷上升，其變化趨勢(shì)可體現(xiàn)周圍神經(jīng)病變程度，高血糖對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生的毒性作用導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜出現(xiàn)水腫，局部氧化應(yīng)激反應(yīng)加重將對(duì)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能產(chǎn)生負(fù)面影響[17-18]，由此可見(jiàn)，臨床應(yīng)于糖尿病足發(fā)病初期通過(guò)強(qiáng)化健康宣教引起患者對(duì)自身足部健康的重視，結(jié)合足部減壓護(hù)理、步態(tài)調(diào)整等方式延緩糖尿病足進(jìn)展，預(yù)防周圍神經(jīng)病變發(fā)生[19]。

既往研究結(jié)果表明，病程遷延、血糖控制不佳、周圍神經(jīng)病變、潰瘍感染面積擴(kuò)大是導(dǎo)致糖尿病足患者預(yù)后不佳的高危因素[20]，血脂代謝異常會(huì)顯著增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，LDL-C的水平變化與肥胖及胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)，HDL-C則可能通過(guò)調(diào)節(jié)膽固醇代謝進(jìn)程影響胰島素分泌，從而加大血糖控制管理難度[21-22]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病足周圍神經(jīng)病變患者血糖指標(biāo)均高于正常人及普通糖尿病足患者，血脂代謝指標(biāo)TG、LDL-C均偏高，患者足底壓力變化與FBG、2hPBG、HbA1c、TG、LDL-C均呈正相關(guān)。高血糖毒性、微血管病變以及TG高表達(dá)可能共同形成一種特殊形式的神經(jīng)毒性三聯(lián)征，這或許也與糖尿病足患者血糖、血脂及神經(jīng)傳導(dǎo)速率的異常表現(xiàn)相關(guān)，這提示臨床應(yīng)針對(duì)足部壓力發(fā)生變化的糖尿病患者加強(qiáng)血糖、血脂管理。

4 結(jié)論

與普通糖尿病合并周圍神經(jīng)病變患者及正常人相比，糖尿病合并周圍神經(jīng)病變的糖尿病足患者足底壓力明顯偏高、神經(jīng)傳導(dǎo)速率明顯降低、血糖及血脂代謝紊亂情況更嚴(yán)重，總體分析結(jié)果顯示，患者足底大部分區(qū)域壓力與神經(jīng)傳導(dǎo)速率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與血糖及血脂代謝指標(biāo)呈正相關(guān)關(guān)系。