王佳 董毅 陶千山 沈元元

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，安徽 合肥 230601)

急性早幼粒細(xì)胞白血病(Acute promyelocytic leukemia,APL)是急性髓系白血病(Acute myelogenous leukemia,AML) 特殊亞型，發(fā)病率較低，約占AML的5%。20世紀(jì)70年代，以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的療法APL患者的完全緩解率為65%～80%，長(zhǎng)期生存率為15%～30%。近年來，誘導(dǎo)治療中加入全反式維甲酸后APL的存活率有較大改善，三氧化二砷的出現(xiàn)以及它與全反式維甲酸一起在中低危患者中的應(yīng)用進(jìn)一步提高生存率，5年無病生存率(Disease-free survial,DFS)和總生存率(Overall survival,OS)均在80%以上[1-3]。APL常見的染色體核型為t(15；17)，許多患者會(huì)出現(xiàn)附加染色體核型異常，同時(shí)高危基因突變?nèi)鏔IT3-ITD等常出現(xiàn)于APL患者中，這些因素是否會(huì)帶來生存的差異，目前存在很大爭(zhēng)儀，尚需要大樣本資料進(jìn)一步驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月～2021年3月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院新診斷為APL的患者112例。收集以下臨床和實(shí)驗(yàn)室資料：年齡、性別、血常規(guī)、凝血功能、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)、骨髓細(xì)胞學(xué)、骨髓免疫分型等。APL的診斷以臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)為基礎(chǔ)。高危：WBC>10×109/L；中危：PLT≤40×109/L，WBC≤10×109/L；低危：PLT>40×109/L且WBC≤10×109/L。本研究獲我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有參與研究的患者或監(jiān)護(hù)人均獲得知情同意。

1.2 治療 誘導(dǎo)治療包括口服維甲酸(25 mg/m2/d)分兩次，亞砷酸0.16 mg/kg/d，緩解后低?；颊哌M(jìn)入鞏固治療、高?；颊呋熿柟?療程進(jìn)入維持治療。診斷為APL后，立即開始ATRA治療，并維持至血液學(xué)完全緩解或最長(zhǎng)時(shí)間90 d。在診斷和治療期間對(duì)患者進(jìn)行支持治療。出血發(fā)生時(shí)給予血小板、新鮮冰凍血漿或冷沉淀，維持纖維蛋白原>1 g/L。預(yù)防性血小板輸注策略血小板計(jì)數(shù)低于10×109/L。紅細(xì)胞輸注維持血紅蛋白大于60 g/L。在出現(xiàn)疑似分化綜合征(Diffierentiation syndrome,DS)的跡象時(shí)，患者每12 h給予10 mg地塞米松。維甲酸僅在以下情況下中斷：進(jìn)展為嚴(yán)重DS。

1.3 隨訪 通過電話或查看門診或住院病歷來完成，末次隨訪時(shí)間2021年12月。 OS的定義是從診斷到最后一次隨訪或死于任何原因的時(shí)間。早期死亡(Early death,ED) 被定義為入院后30 d內(nèi)死亡，無論其原因如何。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊咛卣鞑捎妹枋鲂越y(tǒng)計(jì)，分類變量為以頻率和百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，臨床特征之間用spearman相關(guān)分析，OS采用Kaplan-Meier方法進(jìn)行評(píng)估，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 112例患者中男51例(45.5% )，女61例(54.5% )；預(yù)后分層低危21例(18.8% )、中危61例(54.5% )、高危30例(26.7% )；中位年齡43(16～84)歲；早期死亡9例(8.0% )，女6例，男3例；合并高危突變基因FLT3-ITD占28例(25.0% )，有附加染色體核型患者19例(16.9% )。

2.2 FLT3-ITD突變和附加染色體核型與緩解率的相關(guān)性 有FLT3-ITD突變患者CR率與無突變患者CR率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有附加染色體核型患者CR率與無附加染色體核型患者CR率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 FLT3-ITD突變及附加染色體核型APL患者緩解率[n(×10-2)]

2.3 FLT3-ITD突變和附加染色體核型與ED的相關(guān)性 112例患者共有9例患者早期死亡。結(jié)果發(fā)現(xiàn)高危突變?nèi)鏔LT3-ITD及附加染色體核型與ED無關(guān)，沒有增加APL患者早期死亡率(P>0.05)。見表2。

表2 FLT3-ITD突變及附加染色體核型與ED相關(guān)性

2.4 FLT3-ITD突變和附加染色體核型與高危APL的相關(guān)性 112例患者共有30例高?；颊摺＝Y(jié)果發(fā)現(xiàn)高危突變?nèi)鏔LT3-ITD及附加染色體核型與危險(xiǎn)度分層無關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 FLT3-ITD突變及附加染色體核型與危險(xiǎn)度分層的相關(guān)性

2.5 FLT3-ITD突變和附加染色體核型APL患者的生存分析 隨訪截止到2021年12月，中位隨訪68.5(0.1～108.0)月，總體生存率80.4%。有無高危FLT3-ITD突變的生存率分別為78.6%和81.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.817)。有無附加染色體核型患者的生存率分別為78.9%和80.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.763)。長(zhǎng)期隨訪FLT3-ITD突變和附加染色體核型沒有對(duì)APL患者生存產(chǎn)生影響。見圖1。

圖1 FLT3-ITD突變和附加染色體核型APL患者的生存分析

3 討論

FLT3是一種與白血病發(fā)生有關(guān)的原癌基因，F(xiàn)LT3配體與細(xì)胞外受體結(jié)合，參與調(diào)節(jié)髓系和淋巴系祖細(xì)胞的增值、分化和凋亡，最常見的突變類型為FLT3-ITD突變，見于20%～30%的AML患者，是一個(gè)不良的預(yù)后指標(biāo)[4-5]，靶向FLT3抑制劑已應(yīng)用于臨床，與復(fù)發(fā)或難治性FLT3-ITD突變 AML的挽救性化療相比，具有更長(zhǎng)的總生存期和更高的完全緩解率[6-7]。雖然FLT3-ITD突變?cè)贏ML從預(yù)后到治療的重要性眾所周知，但它在APL中的意義尚不明確。FLT3-ITD突變存在于12%～38%的APL患者，與臨床結(jié)果之間仍存在爭(zhēng)議[8]。一項(xiàng)219例新診斷成人APL患者的分子特點(diǎn)和臨床特征相關(guān)性研究指出FLT3-ITD突變是成人APL患者的不良預(yù)后因素[9]。一項(xiàng)回顧性研究[10]指出FLT3-ITD突變位點(diǎn)與突變率與基線較高的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、高血紅蛋白、低血小板、低纖維蛋白原、彌散性血管內(nèi)凝血、M3v變異型和bcr3亞型有關(guān)，臨床療效中與較差CR和較低的5年OS相關(guān)。有的認(rèn)為FLT3-ITD突變僅影響無復(fù)發(fā)生存，但OS只與治療方案選擇有關(guān)[11]。早期死亡在APL中發(fā)生率仍然較高，盡管對(duì)疾病認(rèn)識(shí)在提高，維甲酸的早期使用，但仍然嚴(yán)重威脅患者生命，與ED相關(guān)的因素較多[12-13]，有報(bào)道[14-15]FLT3-ITD基因突變患者的早期死亡率均高于沒有突變的患者，總生存率降低，是不良預(yù)后指標(biāo)。也有許多文獻(xiàn)指出該突變與APL預(yù)后無關(guān)，有研究[16]報(bào)道亞砷酸和維甲酸為基礎(chǔ)的方案治療APL，高危FLT3-ITD突變與患者的EFS和OS無關(guān)。一項(xiàng)72例新診斷為APL的患者研究，22.2%患者中檢測(cè)到FLT3-ITD突變，與bcr-3轉(zhuǎn)錄本密切相關(guān)，F(xiàn)LT3-ITD陽(yáng)性組和陰性組的5年OS均為100%，無論FLT3-ITD突變狀態(tài)如何，亞砷酸和維甲酸為主的治療在新診斷的APL中取得了良好的療效[17]。本文研究中FLT3-ITD突變發(fā)生率25%，有FLT3-ITD突變患者CR率85.7%，無突變患者CR率91.6%，有無高危FLT3-ITD突變的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)早期死亡率沒有增加。

由相互t(15；17)易位產(chǎn)生的基因產(chǎn)物PML-RARα 在急性早幼粒細(xì)胞白血病的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用，被歸類為有利的細(xì)胞遺傳學(xué)特征。APL患者會(huì)出現(xiàn)不尋常的額外染色體異常[18]。但是附加染色體異常對(duì)于APL患者的預(yù)后影響，長(zhǎng)期以來存在爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)[19]認(rèn)為附加的細(xì)胞遺傳學(xué)異常不會(huì)影響APL患者的預(yù)后，但復(fù)雜核型的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。有文獻(xiàn)[20]指出有額外的染色體異常發(fā)生率達(dá)62%，并且與FLT3-ITD突變相互作用，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增加。Vu等[21]發(fā)現(xiàn)31.6%的APL患者出現(xiàn)額外的染色體畸變，對(duì)APL患者的預(yù)后有不良影響。賴斌斌等[22]總結(jié)120例APL患者，有附加染色體異常占21.7%，指出ATRA-ATO方案為主的治療體系，附加染色體異?；颊逧D沒有增加,無病生存和總生存與單t(15;17)核型患者沒有差異。一項(xiàng)回顧性研究[23]以確定額外的核型異常對(duì)治療結(jié)果的影響，接受化療或全反式維甲酸誘導(dǎo)治療的t(15;17)患者誘導(dǎo)后的完全緩解率不受其他細(xì)胞遺傳學(xué)突變的影響，無病生存和總生存率也不受附加染色體的影響。本研究的資料顯示附加染色體核型的發(fā)生率為16.9%，有無附加染色體核型患者CR率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早期死亡率沒有增加，有無附加染色體核型患者的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。長(zhǎng)期隨訪附加染色體核型沒有對(duì)APL患者生存產(chǎn)生影響。

不同文獻(xiàn)[24-25]研究中FLT3-ITD突變及附加染色體核型與臨床結(jié)果的差異性可能歸因于隊(duì)列規(guī)模小、納入標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不同治療方案及隨訪依從性。同時(shí)FLT3-ITD的突變位點(diǎn)、突變率及合并其它突變研究尚需深入，附加染色體核型中是否為復(fù)雜核型也需要行亞組分析。該研究為APL患者的預(yù)后提供一定借鑒意義，其在APL患者中的意義有待更多的病例及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間確定。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示，F(xiàn)LT3-ITD突變與附加染色體核型對(duì)APL患者長(zhǎng)期生存沒有影響。