彭婷 馮丹 嚴蘋 熊大利 李曉明

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

為了克服其對大鼠的耐藥性、增強其對肝組織的親和力、增強效力和半衰期，科學家在華法林的4-羥基香豆素骨架上加入親脂側鏈產生了第二代抗凝血滅鼠劑(Long-acting anticoagulant Rodenticides，LAARs)。LAARS由兩類化合物組成，即4-羥基香豆素類和茚滿二酮類，作用機制是通過抑制維生素K環(huán)氧化還原酶使機體維生素K循環(huán)受阻[1]。當維生素K循環(huán)受阻后，機體可利用的維生素K減少，而維生素K屬于脂溶性維生素，可以以電子載體形式參與到生化過程中，它作為γ-谷氨酸羧化酶的輔助因子，參與翻譯后必需的含Gla結構域蛋白中某些谷氨酸殘基的羧化作用，若缺乏維生素K氫醌，產生的凝血因子不經過翻譯后修飾，導致在這些凝血因子中缺乏正常功能的Gla結構域，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ不能被活化[2]，不能參與到凝血途徑中，從而發(fā)生凝血功能障礙。在臨床中發(fā)現(xiàn)并不是所有接觸LAARS的患者都會出現(xiàn)凝血功能障礙，本研究建立發(fā)生凝血功能障礙的風險預測模型，以評估接觸LAARS后出現(xiàn)凝血功能障礙的風險大小。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2021年5月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院臨床診斷為LAARs中毒的患者100例，經納入標準篩選后納入96例患者，其中男54例，女42例，年齡0.5～86歲，平均(37.98±24.35)歲；已婚47例，未婚37例，離婚6例，喪偶6例；職業(yè)中工人30例，學生22例。納入標準：①有明確LAARS口服或接觸史。②既往無遺傳性凝血功能障礙性疾病。③既往無肝炎、肝硬化、血友病、結締組織疾病。④近期未服用抗血小板、抗凝藥物史。⑤無明顯感染征象。本研究經西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 實驗室檢查 入院后完善血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、彌散性血管內凝血(DIC)、凝血因子、肝功、腎功、電解質、心肌損傷標志物等檢查,治療3 d后復查。

1.3 方法 入院后每位患者均予以維生素k1治療，劑量10～40 mg/d，據(jù)情況選擇靜滴、靜推、肌注等給藥方式；凝血功能障礙嚴重患者予以輸血漿，中重度貧血患者予以輸紅細胞懸液治療；中毒時間較短的患者采用血漿置換、血液灌流治療；同時據(jù)情況使用云南白藥、酚磺乙胺、二乙酰胺等止血藥物對癥止血治療。

1.4 分組標準 凝血功能障礙組入組標準：在入院時或者住院期間至少一次凝血功能檢測提示凝血酶原時間(PT)大于正常高限(12.1S)3S、活化部分凝血酶原時間(APTT)>正常高限(32.5S)10S，INR≥1.5；無凝血功能障礙組：入院時或者住院期間查凝血功能均無明顯異常。凝血功能障礙程度：INR介于>1.5至≤2.5之間，為輕度；INR>2.5，為重度[3]。

2 結果

2.1 一般資料 96例患者中溴敵隆中毒43例(43%)，溴鼠靈中毒53例(55%)；中毒方式以口服81例(84.4%)為主，其次為接觸15例(15.6%)；有凝血功能障礙56例(58.3%)中中輕度凝血功能障礙41例(73.2%)，重度凝血功能障礙15例(26.8%)；無凝血功能障礙40例(41.7%)；既往史中抑郁癥18例 (18.8%)、精神分裂癥4 例(4.2%)；臨床癥狀以血尿最多，血尿32例(33.3%)，口腔出血24例(25%)，其次分別為腹痛、鼻出血、嘔吐、皮膚瘀斑、惡心、黑便、腰痛、乏力、嘔血、咯血、呼吸困難、關節(jié)出血、月經增多。

2.2 有凝血功能障礙患者凝血因子檢測值 患者凝血因子檢測值與我院參考值對比，結果顯示患者凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ值明顯低于參考值，見表1。

表1 凝血功能障礙組患者凝血因子水平與我院參考值對照表

2.3 治療前后凝血功能指標對比 入院后查凝血功能，再據(jù)情況予以維生素k1、輸血漿、輸紅細胞懸液、血漿置換、血液灌流、止血藥物等治療3 d后復查凝血功能指標。從數(shù)據(jù)結果對比可以看出PT、APTT、TT、FIB、INR值治療后均較治療前值有不同程度降低，PTA值較治療前升高。見表2。

表2 治療前后凝血功能指標對比

2.4 兩組患者的特征比較 兩組患者PT、APTT、PTA、FIB、INR、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、NEU-R%、血紅蛋白(Hb)、血肌酐(SCR)、CRP、肌鈣蛋白T(cTNT)、輸新鮮冰凍血漿量的差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，凝血功能障礙組患者凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、PTA、Hb低于無凝血功能障礙組(均P<0.05)；凝血功能障礙組患者PT、APTT、FIB、INR、NEU-R%、SCR、CRP、cTNT、輸新鮮冰凍血漿量高于無凝血功能障礙組(均P<0.05)；凝血功能障礙組均出現(xiàn)不同部位出血癥狀，其中以血尿、口腔出血、鼻出血、皮膚瘀斑為主，也可表現(xiàn)為黑便、嘔血、咯血、關節(jié)出血、月經量增多等；兩組均有不同程度腹痛、惡心、嘔吐、腰痛、頭暈頭痛、乏力等不典型癥狀,見表3。

表3 凝血功能障礙組與無凝血功能障礙組患者的特征比較

2.5 LAARs中毒患者出現(xiàn)凝血功能障礙的風險預測模型

2.5.1 預測模型的備選方案 將表3中單因素比較具有統(tǒng)計學意義的變量CRP、SCR、NEU-R%、Hb、cTNT作為預測模型的備選方案。雖無統(tǒng)計學意義，但具有重要臨床價值或能顯著提升模型精度的變量：鼠藥類型、VK1劑量、用藥天數(shù)、WBC；將上述入選變量組合為3個方案。見表4。

表4 Logistic回歸預測模型的備選方案

2.5.2 備選模型預測精度比較 基于5-折交叉驗證3個備選模型，結果顯示模型1預測精度最高(見表5)；基于模型1列出的風險預測模型，并將預測模型繪制成列線圖，見表6、圖1。

表5 基于5-折交叉驗證的3個備選模型在測試集上的預測精度比較

表6 基于模型1的鼠藥中毒后出現(xiàn)凝血功能障礙的風險預測模型

圖1 鼠藥中毒后出現(xiàn)凝血功能障礙的風險預測模型列線圖

2.5.3 變量預測重要性 排序進一步采用隨機森林模型對上述模型1中各變量對于凝血功能障礙風險預測的重要性進行排序，分析結果顯示變量重要性排序為CRP>NEU-R%>用藥天數(shù)>WBC>VK1劑量>SCR>鼠藥類型，見圖2。

圖2 基于隨機森林算法的變量預測重要性排序

3 討論

本研究基本資料與2011～2013年華東地區(qū)對117例LAARs中毒患者流行病學調查結果[4]相似；96例中毒患者中既往患有抑郁癥的病例數(shù)總計67例(占69.8%)，這些患者多有自殺傾向，在遭受外界因素刺激或情緒低落時可促使疾病發(fā)作，產生自殺輕生行為，因此了解患者的社會心理因素和識別可能影響治療的因素顯得尤為關鍵[5]，通過心理衛(wèi)生干預或予以適宜的抗精神疾病相關藥物治療，以確保患者的醫(yī)療依從性，防止患者反復出現(xiàn)自殺行為[6-7]。本研究[8]統(tǒng)計的LAARS主要為溴敵隆、 溴鼠靈兩種，是我國目前最廣泛使用的滅鼠劑。中毒途徑主要為口服和接觸，據(jù)既往研究報道，溴敵隆、 溴鼠靈可通過消化道、呼吸道[9]、皮膚吸收[10-11]、關節(jié)腔注射[12]等途徑進入人體導致中毒，其中經消化道途徑最常見。96例LAARs中毒患者中有凝血功能障礙的病例有56例，主要為輕度凝血功能障礙，他們發(fā)生凝血功能障礙的平均潛伏期為(8.96±4.37)d，潛伏期較長，分析其原因系LAARs對已經合成的凝血因子無影響，只抑制肝臟合成新的凝血因子，待凝血因子在體內相對耗竭后，才可表現(xiàn)出凝血時間延長。凝血功能障礙的主要臨床表現(xiàn)為不同組織器官的出血，其中以血尿最常見，血尿的機制可能與鼠藥直接損害腎小球及腎小管基底膜，破壞腎小球屏障功能中的電荷屏障功能、近端小管重吸收功能、酸化功能等有關[9]。其它出血癥狀還包括口腔出血、鼻出血[13]、皮膚瘀斑、黑便、嘔血、咯血、關節(jié)出血、月經量增多、血栓等，致死原因多為顱內出血[1,14-16]。

56例有凝血功能障礙的LAARS中毒患者凝血功能主要表現(xiàn)為PT、APTT值、INR值明顯升高，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ明顯低于正常范圍。對于每位有明確LAARS接觸史的患者無論入院時有無凝血功能障礙均予以維生素K1(10～40 mg/d)治療，治療3 d后復查凝血功能及凝血因子均較治療前明顯好轉。對于入院時已有明顯出血傾向、出血癥狀，凝血功能指標明顯異常的患者需緊急輸新鮮冰凍血漿快速糾正凝血功能。服LAARs后有較長潛伏期[17]，中毒患者多入院時間較晚，已錯過通過洗胃阻止毒物吸收的黃金時間，為防止毒物進一步吸收、促進毒物排泄、拮抗毒物毒性、減輕炎性“瀑布樣”級聯(lián)反應對組織器官功能的損傷、糾正內環(huán)境紊亂[18-19]，應選擇最直接、最高效清除毒物的方式-血液凈化[20]。LAARS屬于脂溶性毒物，需選用血液灌流聯(lián)合血漿置換的方式；也可先采用血液灌流的方式清除毒物[21]，如果療效不佳可換為血漿置換的方式[1,19,22-23]。

將有凝血功能障礙組和無凝血功能障礙組臨床特征進行比較，將其中單因素比較具有統(tǒng)計學意義、具有重要臨床意義或能明顯提高預測精度的變量作為模型備選變量。其中雖無統(tǒng)計學意義，但具有重要臨床價值或能顯著提升模型精度的變量：鼠藥類型、VK1劑量、用藥天數(shù)；以下解釋此三個變量入選原因：既往研究報道[6,24]溴敵隆半衰期多長于溴鼠靈，前者肝臟半衰期超過114 d，后者肝臟半衰期28～318 d，兩種LAARS由于半衰期不同對于凝血功能影響的持續(xù)時間也會有所不同，這會影響維生素K1治療時間，故模型中將鼠藥類型變量納入其中。陳紅宇等[25]研究表明使用大劑量維生素K1(100～250 mg/d)治療療效較小劑量維生素K1更顯著。任林波[26]的一項關于維生素K1小劑量與較大劑量治療溴敵隆中毒的臨床療效對比，研究[24,27]結果表明使用大劑量維生素K1治療后APTT、PT、CRP等指標均較使用小劑量維生素K1治療后下降更顯著，因此將維生素K1劑量納入預測模型中。既往研究多認為維生素K1治療應至少持續(xù)3個月，并且INR值≤1.5可停藥，但維生素K1的作用是糾正凝血功能障礙，而不能清除體內毒物，因此許多研究者認為這個停藥指征是有風險的，血清毒理學檢測才是LAARS中毒后維生素K1治療停藥的金標準[28-30]，有研究[31-36]結果表示血清毒物濃度小于10 ng/mL 停藥再發(fā)凝血功能障礙風險極小。由此認為維生素K1用藥天數(shù)對于凝血功能的影響是有臨床意義的，故將用藥天數(shù)作為模型備選變量。

本文最終選定預測精度最高的模型，其中包含鼠藥類型,CRP、SCR、NEU-R%、WBC、VK1劑量,用藥天數(shù)等7個變量，CRP是其中最重要的預測變量。CRP是臨床上常用的炎癥指標，張琛[37]對74例急性中毒患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)CRP幾乎都有升高，但未對升高原因進行分析；有學者認為毒物被人體吸收后刺激機體一系列炎癥因子釋放，從而刺激肝臟合成釋放CRP增多，在排除感染的情況下，可將CRP作為判斷急性中毒嚴重程度及愈后的指標；CRP作為本文預測模型中對預測凝血功能障礙最有意義指標，CRP明顯升高，提示發(fā)生或者再發(fā)凝血功能障礙的風險越大、出血風險也相應增大。目前CRP檢查項目較為普及，基層醫(yī)院亦可完成該檢查，因此LAARs中毒患者在基層醫(yī)院就診時可通過完善該檢查早期預測患者出現(xiàn)凝血功能障礙風險，風險較大者可早期轉診上級醫(yī)院救治。那么，是否可以通過隨訪監(jiān)測CRP水平作為調整維生素K1劑量的依據(jù)，尚需進一步研究。此模型不僅適用于住院期間未發(fā)生凝血功能障礙的LAARS中毒患者發(fā)生凝血功能障礙的風險預測，也適用于經過治療后凝血功能障礙已經恢復正常患者再發(fā)凝血功能障礙的風險預測。

本研究分組較為單一，未進行毒物定性鑒定和定量分析，缺少毒理學依據(jù)，需進一步隨訪研究。

4 結論

被選中的預測精度最高的模型中包含鼠藥類型、CR、SCR、NEU-R%、WBC、VK1劑量、用藥天數(shù)等7個變量，其中CRP值是LAARs中毒凝血功能障礙風險預測模型中最重要預測變量。