汪宇 繆瑩 萬沁

(1.瀘州市人民醫(yī)院心內(nèi)科,四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 瀘州 646000)

肥胖是2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)的常見伴發(fā)癥。肥胖與T2DM發(fā)病及心血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)[1-2]。傳統(tǒng)評(píng)價(jià)肥胖的指標(biāo)BMI主要反映人體超重程度，未能完全反映個(gè)體脂肪區(qū)域分布情況[3]。腰圍可反映腹部脂肪的堆積，但在區(qū)分腹部皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪方面存在缺陷[3]。有研究[4]顯示腹型肥胖與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系更為密切。內(nèi)臟脂肪蓄積型肥胖現(xiàn)被認(rèn)為高危性肥胖,與多項(xiàng)代謝異常指標(biāo)密切相關(guān)[5-6]。研究影響T2DM患者內(nèi)臟脂肪沉積的因素，對(duì)預(yù)防T2DM患者發(fā)生內(nèi)臟脂肪沉積、減少心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)尤為重要。為此，本研究探討影響T2DM患者內(nèi)臟脂肪蓄積的影響因素，為預(yù)防T2DM患者發(fā)生內(nèi)臟脂肪蓄積提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2019年09月～2020年10月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者530例,年齡18～75歲，其中男274例，女256例。根據(jù)患者內(nèi)臟脂肪檢測(cè)結(jié)果分為內(nèi)臟脂肪正常組(373例)，內(nèi)臟脂肪蓄積組(157例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲。②糖尿病符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年) 》[1]中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。③完善血生化、內(nèi)臟脂肪檢查。④一般資料完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或者年齡>75歲。②1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊類型糖尿病者。③嚴(yán)重肝腎功能損害。④有惡性腫瘤病史。⑤資料不全影響判斷者。根據(jù)患者內(nèi)臟脂肪檢測(cè)結(jié)果，將研究對(duì)象分為內(nèi)臟脂肪正常組及內(nèi)臟脂肪蓄積組。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均在入院后用標(biāo)準(zhǔn)方法檢測(cè)血壓,測(cè)量身高、體重;在次晨空腹(至少8 h無熱量攝入)狀態(tài)采用全自動(dòng)血液生化分析儀測(cè)量檢測(cè)血糖、血脂、肝功、腎功。受試者于受試當(dāng)日清晨開始留取清潔中段尿液標(biāo)本送檢,檢測(cè)尿微量白蛋白、尿肌酐含量,計(jì)算尿微量白蛋白含量/尿肌酐比值。部分研究對(duì)象行C肽釋放試驗(yàn)。胰島素抵抗指數(shù)根據(jù)Homa Model,采用空腹血漿胰島素(FINS)與空腹血糖(FBG)計(jì)算,HOMA-IR=(FPG×FINS)/22.5。內(nèi)臟脂肪檢測(cè)：所有患者行內(nèi)臟脂肪檢測(cè),由專人操作,檢測(cè)儀器為(Dual Scan HDS-2000;Omron, Japan)，內(nèi)臟脂肪評(píng)估方法 DUAL-BIA法，內(nèi)臟脂肪面積≥100 cm2為內(nèi)臟脂肪蓄積。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 性別、年齡、收縮壓、舒張壓、BMI、皮下脂肪面積、FPG、INS、FCP、2hCP、ALT、AST、GGT、BUN、Cre、UA、TG、HDL-C、尿微量白蛋白/尿肌酐、HbA1C、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較表

2.2 發(fā)生T2DM伴有內(nèi)臟脂肪蓄積的影響因素分析 以是否為T2DM伴有內(nèi)臟脂肪蓄積為因變量，以性別、年齡、收縮壓、舒張壓、BMI、皮下脂肪面積、FPG、INS、FCP、2hCP、ALT、AST、GGT、BUN、Cre、UA、TG、HDL-C、尿微量白蛋白/尿肌酐、HbA1C、HOMA-IR為自變量行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示性別、年齡、BMI、皮下脂肪、BUN、TG、尿微量白蛋白/尿肌酐與T2DM患者內(nèi)臟脂肪蓄積有顯著相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 發(fā)生2型糖尿病伴有內(nèi)臟脂肪蓄積的影響因素Logistic回歸分析

3 討論

肥胖是一種現(xiàn)代流行性疾病，與肥胖相關(guān)的T2DM在全球范圍內(nèi)的患病率不斷上升，尤其是在亞洲；既往對(duì)于肥胖，大部分肥胖程度都使用BMI進(jìn)行定義，然而BMI并不能正確反應(yīng)有關(guān)脂肪分布的全部信息。亞洲糖尿病患者的BMI低于白種人，但亞洲人群內(nèi)臟脂肪含量較其他種族偏高。研究發(fā)現(xiàn)，無論BMI是否增高，內(nèi)臟脂肪蓄積都會(huì)導(dǎo)致脂肪細(xì)胞因子的失調(diào)。目前研究[7-8]也已經(jīng)逐漸認(rèn)識(shí)到脂肪分布模式是心血管及代謝疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

Nagao等[9]的研究報(bào)道，老年男性比老年女性更容易患T2DM，這與男性內(nèi)臟脂肪含量較高有關(guān)。Susan等[10]的研究顯示男性更傾向于積累內(nèi)臟脂肪組織，而絕經(jīng)前的女性積累更多的皮下脂肪組織，絕經(jīng)后女性的脂肪分布趨向于男性模式。本研究結(jié)果顯示，男性是T2DM患者發(fā)生內(nèi)臟脂肪蓄積的危險(xiǎn)因素。結(jié)合既往研究考慮導(dǎo)致不同性別之間脂肪分布的差別可能與性染色體、激素和營(yíng)養(yǎng)信號(hào)的調(diào)控相關(guān)[10-11]，然而，具體的分子機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。

既往研究[3]提示內(nèi)臟脂肪組織隨著年齡的增長(zhǎng)而積累。本研究結(jié)果與之一致，年齡是T2DM患者發(fā)生內(nèi)臟脂肪蓄積的危險(xiǎn)因素。這可能與年齡相關(guān)的低度炎癥[12]、體力活動(dòng)減少等相關(guān)。炎癥是肥胖和2型糖尿病之間的關(guān)鍵聯(lián)系，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)正常體重小鼠內(nèi)臟脂肪組織中存在一類調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，參與調(diào)控局部及系統(tǒng)性的炎癥和代謝，其數(shù)量及轉(zhuǎn)錄組隨年齡變化而變化[13]。在人體中，年齡的變化是否也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟脂肪組織這一類調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的變化，從而影響內(nèi)臟脂肪蓄積，增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尚有待進(jìn)一步研究。

BMI、皮下脂肪、內(nèi)臟脂肪是評(píng)價(jià)肥胖的不同指標(biāo)，三者之間存在密不可分的關(guān)系[14]。本研究顯示，內(nèi)臟脂肪與BMI及皮下脂肪面積有顯著的相關(guān)性；但目前研究對(duì)于皮下脂肪與內(nèi)臟脂肪在代謝異常中的作用尚存在爭(zhēng)議[15]，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。既往研究[3]提出對(duì)于腰圍較大的人群，和空腹甘油三酯濃度升高的結(jié)合，可以預(yù)測(cè)內(nèi)臟脂肪過多，并將這種情況定義為“高甘油三酯腰圍”，作為一種預(yù)測(cè)內(nèi)臟肥胖的簡(jiǎn)單臨床表型。另外有研究[3]發(fā)現(xiàn)高甘油三酯血癥和低HDL膽固醇是與內(nèi)臟肥胖相關(guān)的兩種主要可檢測(cè)的血液異常。有研究結(jié)果也顯示在T2DM患者，內(nèi)臟肥胖組比非肥胖型組有更高的甘油三酯水平[16-18]。本研究結(jié)果與之一致，甘油三酯增高是T2DM患者發(fā)生內(nèi)臟脂肪蓄積的危險(xiǎn)因素，隨著甘油三酯水平的增高，內(nèi)臟脂肪蓄積風(fēng)險(xiǎn)增高。原因考慮與甘油三酯長(zhǎng)期處于較高水平時(shí)易沉積于人體的皮下及各重要器官,脂肪組織,尤其是內(nèi)臟脂肪組織[19]相關(guān)。

BUN與尿微量白蛋白/尿肌酐比值是評(píng)價(jià)T2DM患者腎功能的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示BUN與尿微量白蛋白/尿肌酐比值是T2DM患者發(fā)生內(nèi)臟脂肪蓄積的危險(xiǎn)因素。肥胖與糖尿病腎病的發(fā)生涉及炎癥反應(yīng)及多種促炎因子，脂肪因子與T2DM的代謝異常及微炎性反應(yīng)狀態(tài)密切相關(guān)[20]。研究[21-22]發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪與炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激密切相關(guān)；脂肪細(xì)胞所分泌的多種脂肪因子如脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素、內(nèi)脂素、趨化素均與糖尿病腎病相關(guān)[23]。研究[24-26]發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟脂肪與多種脂肪因子分泌關(guān)系密切，內(nèi)臟脂肪面積的改變，可能導(dǎo)致脂肪因子分泌變化，如血清脂聯(lián)素水平降低，腫瘤壞死因子水平增高等，從而導(dǎo)致腎臟損傷。

綜上，在本研究中性別、年齡、BMI、皮下脂肪、BUN、TG、尿微量白蛋白/尿肌酐與T2DM患者內(nèi)臟脂肪蓄積有顯著相關(guān)性，由于內(nèi)臟脂肪蓄積與多種代謝異常密切相關(guān)，故在T2DM患者，除性別、年齡兩個(gè)不可控因素外，當(dāng)上述其他指標(biāo)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)注意是否也存在內(nèi)臟脂肪蓄積，并應(yīng)通過改變生活方式或者藥物干預(yù)改善代謝異常，減少由可控因素導(dǎo)致的內(nèi)臟脂肪蓄積以及由此帶來的心血管疾病以及各種代謝性疾病，以達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的。本研究尚存在一定的不足之處：僅分析了一些常見指標(biāo)與T2DM患者內(nèi)臟脂肪蓄積的相關(guān)性，而生活方式對(duì)于內(nèi)臟脂肪沉積也是有影響的，故在今后的研究中，應(yīng)納入更多與生活方式相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行研究。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)性別、年齡、BMI、皮下脂肪、BUN、TG、尿微量白蛋白/尿肌酐與2型糖尿病患者內(nèi)臟脂肪蓄積有顯著相關(guān)性。