張國橋 宋旺勝

上海市第一人民醫(yī)院嘉定分院骨科（上海 201803）

復(fù)發(fā)性髕骨脫位（recurrent dislocation of patella，RDP）多是創(chuàng)傷性脫位后髕骨周圍結(jié)構(gòu)平衡受到破壞導(dǎo)致的一種膝關(guān)節(jié)疾?。?-3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)［4］，復(fù)發(fā)性髕骨脫位多發(fā)于10 ～17 歲的青少年。開放性內(nèi)側(cè)支持帶緊縮是創(chuàng)傷、疤痕大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長［5-6］。外側(cè)支持帶松懈術(shù)（LRR）以其切口小、臨床愈合時(shí)間短的優(yōu)勢逐漸被用于治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位中，但單純依靠LRR 治療對于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)作用有限，且存在復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)［7-9］。相關(guān)研究顯示［10］，髕骨內(nèi)側(cè)韌帶重建（medial patello femoral ligament-reconstruction，MPFL-R）術(shù)在青少年RDP治療中取得一定的效果，但并不能糾正髕骨關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)異常，依舊可能增加髕骨脫位概率。鑒于此，本院自2017年9月起采用關(guān)節(jié)鏡下LRR 聯(lián)合MPFL-R 術(shù)治療青少年RDP，且收效滿意。本研究特進(jìn)行回顧性分析探討關(guān)節(jié)鏡下LRR 聯(lián)合MPFL-R術(shù)的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 病例資料 將本院2016年3月至2017年8月收治的采用開放性內(nèi)側(cè)支持帶緊縮治療的56 例青少年RDP 患者記為A 組，另將本院2017年9月至2019年1月收治的采用關(guān)節(jié)鏡下LRR 聯(lián)合MPFL-R術(shù)治療的78 例青少年RDP 患者，記為B 組。A 組男20 例，女36 例；年齡10 ～17 歲，平均（14.50 ± 1.35）歲；受傷部位：左側(cè)28 例，右側(cè)23 例，雙側(cè)5 例；受傷原因：扭傷29 例，摔傷20 例，其他7 例；B 組：男29例，女49例；年齡10 ～17歲，平均（14.42±1.29）歲；受傷部位：左側(cè)38 例，右側(cè)31 例，雙側(cè)9 例；受傷原因：扭傷41例，摔傷27例，其他10例。2組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（性別：χ2= 0.118，P= 0.896；年齡：t=0.337，P=0.696；受傷部位：χ2=0.143，P=0.876；χ2=0.415，P=0.596；χ2=0.769，P=0.238；受傷原因：χ2=0.208，P=0.815；χ2=0.523，P=0.478；χ2= 0.816，P= 0.214）。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：202002-004）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡10 ～17 歲；均診斷為復(fù)發(fā)性髕骨脫位者［11］；均具有完整的臨床資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、肺功能障礙者；存在髕骨不穩(wěn)定手術(shù)治療史者；存在髕骨或者股骨外髁骨折者；存在髕骨脫位的骨性異常、力線異常及旋轉(zhuǎn)異常者；存在全身韌帶松弛癥者；存在膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶或者側(cè)副韌帶損傷者；存在既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

1.2 手術(shù)方法 A 組采用開放性內(nèi)側(cè)支持帶緊縮治療：于膝前正中做縱行切口，長約8 cm，使髕骨內(nèi)、外側(cè)緣暴露，緊縮縫合內(nèi)側(cè)支持帶與關(guān)節(jié)囊。若患者伴有下肢離線異常、Q 角與TT-TG 指數(shù)明顯增大且骨骺閉合，需配合實(shí)施脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)，具體：切取髕韌帶止部骨塊及脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)部骨塊，內(nèi)移髕腱后屈膝＞90°，髕骨未發(fā)生脫位時(shí)，則為髕韌帶內(nèi)移位置，常規(guī)約1.0 cm，清除新止點(diǎn)的少量骨質(zhì)，將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)部骨塊及髕韌帶向內(nèi)移至此，采用2 枚空心鈦釘進(jìn)行固定。沖洗并關(guān)閉創(chuàng)口后，進(jìn)行加壓包扎，采用抗生素預(yù)防術(shù)后感染。

B 組采用關(guān)節(jié)鏡下LRR 聯(lián)合MPFL-R 術(shù)治療：常規(guī)椎管內(nèi)麻醉，于髕骨前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路行膝關(guān)節(jié)鏡檢，用關(guān)節(jié)鏡電刀于髕骨上極2 cm 至髕骨下極約1 cm 位置處做縱行切口，另在外側(cè)肌纖維至髕骨下緣位置做縱向切口，行外側(cè)支持帶、關(guān)節(jié)囊松解，觀察兩側(cè)支持帶緊縮情況及臏骨運(yùn)動(dòng)軌跡及關(guān)節(jié)軟骨損傷情況，清理游離軟骨、修復(fù)半月板損等合并傷。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做斜切口，將脛骨結(jié)節(jié)暴露后取半腱肌，兩端行毯邊縫合。以備用肌腱體積作為切口深度標(biāo)準(zhǔn)，在髕骨內(nèi)側(cè)緣上方1/2 位置及上緣至內(nèi)側(cè)1/2 位置分別做縱向切口和縱槽，并分別于兩端置入5 mm 錨釘。將備用肌腱置入縱槽，將其與兩端錨釘打結(jié)固定。在股骨內(nèi)上髁處和收肌結(jié)節(jié)之間打一條骨隧道，將重建韌帶經(jīng)皮下引出。監(jiān)視髕骨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡，調(diào)節(jié)重建髕骨韌帶松緊度，并確認(rèn)髕骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定效果滿意后收緊肌腱，股骨隧道內(nèi)口用擠壓螺釘固定，關(guān)閉切口。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，且術(shù)后均隨訪12 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 對比2 組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間；對比2 組治療前及術(shù)后12 個(gè)月的適合角及外側(cè)髕股角：治療前和術(shù)后12 個(gè)月分別對所有患者行髕骨側(cè)軸位X 線片檢查，采用Mariakerke 公司開發(fā)的Digimizer 軟件系統(tǒng)測量其適合角及外側(cè)髕股角。

對比2 組治療前及術(shù)后12 個(gè)月的Lysholm 評分及Kujala 評分：Lysholm 評分［12］總分100 分，評分越高代表膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；Kujala 評分［13］總分100 分，評分越高說明髕骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。對比術(shù)后12 個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較 2組患者均成功手術(shù)。B 組的出血量少于A 組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于A 組（P＜0.05）。見表1。

表1 對比兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間Tab.1 Comparison of intraoperative blood loss，operation time and hospital stay between the two groups ±s

表1 對比兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間Tab.1 Comparison of intraoperative blood loss，operation time and hospital stay between the two groups ±s

注：*例數(shù)為本組病例的患側(cè)數(shù)

組別A 組B 組t 值P 值出血量（mL，例數(shù)：56，78）40.50 ± 7.43 22.45 ± 5.38 11.235＜0.001手術(shù)時(shí)間.（h，患側(cè)：61，96）*1.90 ± 0.39 1.31 ± 0.26 9.132＜0.001住院時(shí)間（d，例數(shù)：56，78）12.46 ± 2.83 9.32 ± 1.71 8.744＜0.001

2.2 適合角及外側(cè)髕股角比較 術(shù)后12 個(gè)月兩組適合角、外側(cè)髕股角均大于治療前（P＜0.05），且B 組均大于A 組（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組患者的適合角及外側(cè)髕股角Tab.2 Comparison of fit angle and lateral patellofemoral angle between the two groups ±s

表2 對比兩組患者的適合角及外側(cè)髕股角Tab.2 Comparison of fit angle and lateral patellofemoral angle between the two groups ±s

注：與治療前比，aP ＜0.05。*例數(shù)為本組病例的患側(cè)數(shù)

組別A 組（n = 61）*B 組（n = 96）*t 值P 值適合角治療前（-25.38 ± 5.82）°（-25.12 ± 5.83）°0.851 0.376術(shù)后12 個(gè)月（-19.43 ± 3.09）°a（-15.42 ± 3.08）°a 7.694＜0.001外側(cè)髕股角治療前（-12.86 ± 6.37）°（-12.61 ± 6.59）°0.157 0.786術(shù)后12 個(gè)月（-7.55 ± 4.80）°a（-2.89 ± 8.38）°a 4.963＜0.001

2.3 Lysholm 評分、Kujala 評分比較 術(shù)后12 個(gè)月兩組Lysholm 評分、Kujala 評分均高于治療前（P＜0.05），且B 組均高于A 組（P＜0.05）。見表3。

表3 對比兩組患者的Lysholm 評分、Kujala 評分Tab.3 Comparison of Lysholm scores and Kujala scores between the two groups ±s

表3 對比兩組患者的Lysholm 評分、Kujala 評分Tab.3 Comparison of Lysholm scores and Kujala scores between the two groups ±s

注：與治療前比，aP ＜0.05。*例數(shù)為本組病例的患側(cè)數(shù)

組別A 組（n = 61）*B 組（n = 96）*t 值P 值Lysholm 評分治療前55.43 ± 11.08 55.11 ± 11.01 0.189 0.841術(shù)后12 個(gè)月81.45 ± 16.39a 91.42 ± 17.91a 3.102 0.004 Kujala 評分治療前65.50 ± 12.87 65.31 ± 13.01 0.181 0.855術(shù)后12 個(gè)月images/BZ_97_1293_1238_1293_1242.png78.43 ± 15.32a 89.32 ± 17.82a 4.289＜0.001

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 A 組發(fā)生切口愈合不良7 例，神經(jīng)損傷3 例，血管損傷4 例，總發(fā)生率（25.00%）；B 組發(fā)生切口愈合不良3 例（3.85%），神經(jīng)損傷1 例（1.28%），血管損傷2 例（2.56%），總發(fā)生率（7.69%），B 組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A 組（χ2= 8.252，P= 0.004）。切口愈合不良患者均予以銀離子藻酸鹽抗菌敷料配合紅外線照射后愈合良好，神經(jīng)損傷患者均予以甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)配合理療促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，血管損傷患者均予以止血、補(bǔ)液等對癥支持治療。

2.5 典型病例圖片 典型病例，圖1 和圖2 為術(shù)后CT 矢狀面圖片，表示兩個(gè)錨釘和擠壓螺釘?shù)奈恢茫粓D3 和圖4 為術(shù)前與術(shù)后CT 橫斷面圖片。

圖1 術(shù)后CT 矢狀面圖片F(xiàn)ig.1 Sagittal CT images of the operation

圖2 術(shù)后CT 矢狀面圖片F(xiàn)ig.2 Sagittal CT images of the operation

圖3 術(shù)前CT 橫斷面圖片F(xiàn)ig.3 Preoperative CT cross-sectional image

圖4 術(shù)后CT 橫斷面圖片F(xiàn)ig.4 Postoperative CT cross-sectional image

3 討論

青少年RDP 大多數(shù)是由于外傷引起的，常伴有內(nèi)側(cè)髕股韌帶、股內(nèi)斜肌及髕股關(guān)節(jié)軟骨的損傷，且由于解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，保守治療效果欠佳［14-16］。目前臨床手術(shù)方式多樣，且療效各異，人們對于采用何種術(shù)式治療尚未達(dá)到統(tǒng)一認(rèn)知［17-19］，因此對于青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)方式的選擇仍需進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果提示關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)聯(lián)合MPFL-R 術(shù)治療青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位可減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。開放性內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)操作簡單，術(shù)野清晰，且對手術(shù)設(shè)備的要求不高，在基層醫(yī)院的應(yīng)用效果已得到認(rèn)可和肯定［20-21］。因此本研究選用采用該術(shù)式治療患者的臨床資料作為對照。本研究結(jié)果與張博聞等［22］研究相符，推測其原因，可能是由于關(guān)節(jié)鏡下LRR 聯(lián)合MPFL-R 術(shù)對患者肌層損傷輕、出血少，可以更清晰地顯示手術(shù)視野、縮短手術(shù)及術(shù)后康復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)，利于功能訓(xùn)練以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下LRR 聯(lián)合MPFL-R 術(shù)可以提高青少年RDP 患者的髕骨穩(wěn)定性。本研究中利用重建內(nèi)側(cè)髕骨韌帶恢復(fù)患者機(jī)體的原有力量，并依靠外側(cè)支持帶松懈術(shù)使髕骨外側(cè)松弛度增加，從而使髕骨發(fā)生內(nèi)移以防止復(fù)發(fā)性髕骨脫位；并且該術(shù)式可最大限度的恢復(fù)軟組織張力及平衡，達(dá)到矯正脫位、提高髕骨穩(wěn)定性的目的。此外本研究結(jié)果提示關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)聯(lián)合MPFL-R 術(shù)治療可改善青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者術(shù)后髕股關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果。本研究中B組術(shù)后12 個(gè)月的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A 組，說明該術(shù)式并發(fā)癥少，安全性較好。青少年RDP是由關(guān)節(jié)發(fā)育不良、高位髕骨等多種病因?qū)е?，髕股韌帶是維持髕骨穩(wěn)定的重要靜力結(jié)構(gòu)，髕骨脫位基本都會(huì)出現(xiàn)髕股韌帶損傷，導(dǎo)致髕股內(nèi)側(cè)限制結(jié)構(gòu)松弛，進(jìn)而引起髕骨反復(fù)向外脫位。關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)聯(lián)合MPFL-R 術(shù)創(chuàng)傷小，對外觀影響小，可以達(dá)到青少年對美觀的要求；且聯(lián)合LRR 可以糾正復(fù)發(fā)性髕骨力線，調(diào)整髕骨的位置，以緩解外側(cè)壓力及張力［23-24］；此外，聯(lián)合MPFL-R術(shù)又可以改善髕骨不穩(wěn)情況和疼痛癥狀，矯正髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，避免髕股關(guān)節(jié)再次脫位［25-26］。通過上述分析可知，此治療方式具有髕骨結(jié)構(gòu)固定牢固的優(yōu)勢，利于患者術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練以幫助關(guān)節(jié)功能的改善，從而有效避免關(guān)節(jié)的僵硬，并減少術(shù)后一系列并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)聯(lián)合MPFL-R 術(shù)治療青少年復(fù)發(fā)性髕骨脫位具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，能夠恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能，且并發(fā)癥少，手術(shù)安全性良好。盡管既往有關(guān)于本研究術(shù)式療效及安全性的相關(guān)報(bào)道，但是本研究延長了隨訪時(shí)間、觀察了遠(yuǎn)期效果，且全面分析了該術(shù)式的優(yōu)勢，值得借鑒。本研究仍存在不足：關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解術(shù)聯(lián)合MPFL-R 術(shù)仍有切口愈合不良、神經(jīng)及血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，如何進(jìn)行改良以避免上述并發(fā)癥仍需進(jìn)一步探討。