吳 月 張媛媛

先天性心臟病(簡稱先心病)是一種常見的先天畸形，給社會和患兒家庭帶來嚴重的經(jīng)濟和精神負擔(dān)。手術(shù)是關(guān)鍵治療手段，但先心病患兒在經(jīng)歷常規(guī)體外循環(huán)開胸術(shù)后，常出現(xiàn)強烈的全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變，特別是在患兒清醒并撤離呼吸機后，在一些外界因素刺激下，如床旁有創(chuàng)監(jiān)測、ICU的環(huán)境、術(shù)后疼痛、口渴等，常引起患兒產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁等不良情緒，誘發(fā)患兒哭鬧，加重心臟負荷，甚至發(fā)生心力衰竭[1]。保持患兒處于安靜狀態(tài)是先心病術(shù)后護理的一項重要措施。目前，在兒童中運用較多的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有舒芬太尼、右美托咪定、咪達唑侖等，但反復(fù)多次使用鎮(zhèn)靜藥物易產(chǎn)生耐藥及不良反應(yīng)[2]，不利于患兒的術(shù)后康復(fù)。最小化鎮(zhèn)靜理念[3]指出，ICU患者在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，只要達到安靜舒適的狀態(tài)，可以不再使用鎮(zhèn)靜藥物。筆者所在科室近年來對行手術(shù)治療的先心病患兒，在脫離呼吸機后早期嘗試給予音樂療法聯(lián)合安撫奶嘴進行鎮(zhèn)靜治療，取得了不錯的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-6月在兒童心臟中心重癥監(jiān)護室住院的160例先天性心臟病術(shù)后撤離呼吸機的患兒作為研究對象。納入標準:(1)年齡0～3歲；(2)行先天性心臟病矯治手術(shù)；(3)手術(shù)類型包括房間隔缺損修補術(shù)、室間隔缺損修補術(shù)、法洛四聯(lián)癥矯治術(shù)等。排除標準: (1)家長拒絕使用安撫奶嘴或音樂療法者；(2)患兒口腔畸形者；(3)患兒有聽力障礙者；(4)非經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)者；(5)采用微創(chuàng)或介入手術(shù)治療者。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各80例。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患兒在接受先天性心臟病手術(shù)后轉(zhuǎn)入兒童心臟中心重癥監(jiān)護室繼續(xù)治療，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等?；純呵逍巡⒚撾x呼吸機后，對所有患兒給予口腔護理、鼻導(dǎo)管吸氧等先心病術(shù)后常規(guī)護理，包括生命體征的監(jiān)測、維持水電解質(zhì)酸堿的平衡、肺部護理、出入量的管理、管道護理和基礎(chǔ)護理，對于哭鬧的患兒給予常規(guī)的哄、抱、安撫等護理干預(yù)措施。

1.2.2 觀察組

在先心病術(shù)后常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，對哭鬧患兒給予音樂療法聯(lián)合安撫奶嘴的護理干預(yù)措施，具體實施方法如下?；純菏中g(shù)前1天，研究者到病房與患兒家屬進行溝通，了解患兒愛聽的音樂以及平時在家助眠的音樂曲目，術(shù)后由責(zé)任護士將音樂曲庫傳輸至床頭迷你音響?？剖医y(tǒng)一購買安撫奶嘴，根據(jù)患兒的月齡選擇合適型號的奶嘴，每次使用后送消毒供應(yīng)中心集中消毒滅菌，為患兒備用。在患兒出現(xiàn)哭鬧時，根據(jù)每個患兒的喜好播放催眠音樂，音量為20～40分貝，音樂療法持續(xù)30 min，同時將安撫奶嘴用防過敏的醫(yī)用膠帶松弛地固定在患兒臉頰兩側(cè)，以防止安撫奶嘴掉落污染。當(dāng)音樂療法結(jié)束時，小心翼翼將安撫奶嘴取下。為避免組間患兒的治療產(chǎn)生干擾，將對照組患兒安排住在小童區(qū)病床，觀察組患兒安置在大童區(qū)病床；同時，大童區(qū)每個患兒均處于互相獨立的隔離單間內(nèi)(有玻璃門，相對隔音)，避免音樂療法時音樂間的互相干擾。大童區(qū)和小童區(qū)醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護能力配置一樣，兩個區(qū)域相對獨立。

1.3 觀察指標

干預(yù)30 min后觀察患兒的情緒狀態(tài)變化、并發(fā)癥情況，并收集干預(yù)前后2組生理指標。(1)生理指標。包括心率、收縮壓、呼吸頻率、血漿乳酸值、血氧飽和度。(2)并發(fā)癥。觀察2組患兒給予護理干預(yù)措施后是否出現(xiàn)屏氣、喉頭水腫及心力衰竭等并發(fā)癥。屏氣是指患兒出現(xiàn)面色紫紅、用力掙扎、憋氣、四肢伸直或屈曲等表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)短暫的呼吸暫停；喉頭水腫時患兒可出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、喘鳴、煩躁等表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)口唇發(fā)紺、吸氣性呼吸困難甚至發(fā)生呼吸心跳停止；心力衰竭是指心動過速、心臟擴大、呼吸急促、喂養(yǎng)困難、煩躁、尿少、水腫等表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組心率、收縮壓、呼吸、乳酸和血氧飽和度比較

干預(yù)前，2組心率、收縮壓、呼吸、乳酸和血氧飽和度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后，與對照組相比，觀察組心率、收縮壓和呼吸頻率更低， 血氧飽和度更高。2組乳酸比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2-3。

表1 2組基線資料比較

表2 2組干預(yù)前心率、收縮壓、呼吸、乳酸和血氧飽和度比較

表3 2組干預(yù)后心率、收縮壓、呼吸、乳酸和血氧飽和度比較

2.2 2組情緒狀態(tài)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)后，觀察組的安靜率高于對照組，心力衰竭發(fā)生率低于對照組。見表4。

表4 2組情緒狀態(tài)和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

3.1 音樂療法能提高患兒的舒適度，減少哭鬧，穩(wěn)定先心病術(shù)后患兒的情緒狀態(tài)

音樂療法是指通過演奏樂器、唱歌或者聆聽音樂達到減輕臨床癥狀的治療方法，是醫(yī)學(xué)治療與音樂治療相結(jié)合的產(chǎn)物[4]。音樂療法作為一種非藥物干預(yù)的輔助治療方法，通過聽覺調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，緩解患兒的不良情緒，避免了鎮(zhèn)靜藥物的過量使用及不良反應(yīng)的發(fā)生，幫助患兒處于平靜狀態(tài)。王洋等[5]研究表明傳統(tǒng)五行音樂療法可以使患者神經(jīng)安定，有利于身心放松、改善血液循環(huán)、緩解患者的焦慮情緒。Kurdahi等[6]研究認為播放母親懷孕時常聽的音樂可降低患兒臨床操作性疼痛，但目前還不確定音樂療法與其他非藥物治療方法結(jié)合的效果。國外有關(guān)研究[7-8]認為在疼痛性操作過程中實施音樂療法有助于提高新生兒的舒適度。本研究結(jié)果顯示，采用音樂療法聯(lián)合安撫奶嘴的護理干預(yù)方法，能使先心病術(shù)后脫離呼吸機的患兒減少哭鬧，穩(wěn)定患兒的情緒，與對照組相比，安靜率更高。

3.2 安撫奶嘴能降低患兒的生理及行為反應(yīng)，減輕先心病術(shù)后患兒的激惹狀態(tài)

安撫奶嘴是將統(tǒng)一型號的奶嘴輕置于患兒口腔，以增加吸吮動作，而無乳汁或配方奶吸入的一種輔助治療手段[9]。近年來相關(guān)研究[10]顯示，安撫奶嘴能刺激口腔觸覺感受器，增加患兒的吸吮動作，分散患兒的注意力，可以顯著減輕疼痛，安撫患兒情緒，幫助睡眠。同時，安撫奶嘴作為非營養(yǎng)性吸吮的一種方式，能降低患兒的生理及行為反應(yīng)，減輕患兒的激惹狀態(tài)，使患兒保持安靜狀態(tài)。1項在國外新生兒重癥監(jiān)護室里進行的隨機對照研究[11]顯示，口服蔗糖溶液和使用安撫奶嘴可以緩解新生兒程序性疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組應(yīng)用音樂療法聯(lián)合安撫奶嘴的護理干預(yù)方法，使先心病術(shù)后患兒的心率、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度更接近安靜狀態(tài)，與對照組相比，減輕了患兒的激惹狀態(tài)，與上述結(jié)論一致。

3.3 音樂療法聯(lián)合安撫奶嘴可降低先心病術(shù)后心力衰竭的發(fā)生率

先心病患兒在經(jīng)歷常規(guī)體外循環(huán)開胸術(shù)后，常出現(xiàn)強烈的全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變，特別是在患兒清醒并撤離呼吸機后，在外界各種因素刺激下，易產(chǎn)生疼痛、焦慮、煩躁等不良情感反應(yīng)，容易加重心臟負荷，誘發(fā)心力衰竭。心力衰竭是先天性心臟病術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，來勢兇猛，后果嚴重，常伴有心動過速、心臟擴大、呼吸急促、喂養(yǎng)困難、煩躁、尿少等表現(xiàn)，常因患兒出現(xiàn)過度哭鬧而誘發(fā)。為減少心力衰竭的發(fā)生，除了應(yīng)用藥物積極治療，護理上也應(yīng)及時預(yù)防，特別是術(shù)后有效的鎮(zhèn)靜措施可降低患兒對手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[12]。劉鈺潔等[13]研究發(fā)現(xiàn)，音樂能使患兒情緒穩(wěn)定，減輕患兒的應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，采用音樂療法聯(lián)合安撫奶嘴的護理干預(yù)方法可以減少先心病術(shù)后心力衰竭的發(fā)生。

綜上所述，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上應(yīng)用音樂療法聯(lián)合安撫奶嘴可改善先天性心臟病術(shù)后患兒的循環(huán)指標，減少患兒哭鬧，穩(wěn)定患兒情緒，減少心力衰竭的發(fā)生。