何桂鳳 黃藝峰 楊毅 梁禮平 彭偉生 黃瑩

(1 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院放射診斷科，泉州；2 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院衛(wèi)勤處，泉州，362000)

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)屬于冠心病范疇，是臨床常見的缺血性心臟病[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨著人口老齡化的加劇，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)，急性期病死率為30%～50%[2]，臨床主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、心悸、心律失常等。目前，臨床常采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)急性心肌梗死，可有效降低死亡率，提高患者生命質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程。然而，PCI并不能夠根治AMI，存在一定的局限性和弊端，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有資料表明，PCI術(shù)后3個(gè)月至6個(gè)月復(fù)發(fā)率高達(dá)20%[3]。因此，AMI患者行介入術(shù)后康復(fù)護(hù)理越來(lái)越被人們所重視，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，適度的運(yùn)動(dòng)對(duì)AMI患者心功能恢復(fù)、復(fù)發(fā)因素的控制都是極為有效的[4]。但心臟康復(fù)概念在我國(guó)起步較晚，缺乏臨床試驗(yàn)的證據(jù)。本研究選取我院收治的急性心肌梗死介入術(shù)后伴隨睡眠障礙的患者70例作為研究對(duì)象，探究早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合整體護(hù)理對(duì)介入治療急性心肌梗死合并睡眠障礙患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月5日至2021年9月5日中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院收治的急性心肌梗死介入術(shù)后伴隨睡眠障礙的患者70例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組35人。對(duì)照組中男19例，女16例，年齡43～72歲，平均年齡(55.66±7.27)歲；心功能Ⅰ級(jí)16例、心功能Ⅱ級(jí)19例。觀察組中男17例，女18例，年齡40～75歲，平均年齡(54.97±8.69)歲；心功能Ⅰ級(jí)18例、心功能Ⅱ級(jí)17例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并經(jīng)患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)研究對(duì)象符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中有關(guān)急性心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，行PCI介入治療；2)患者語(yǔ)言表達(dá)、心理狀態(tài)正常；3)年齡40～80歲；4)肢體活動(dòng)正常，可耐受本研究中的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；5)患者心功能分級(jí)診斷為Ⅰ～Ⅱ級(jí)且24 h動(dòng)態(tài)心電圖可見ST段明顯抬高。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)有出血傾向或凝血功能障礙者；2)心、腦、肝臟、肺等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；3)合并精神疾病或表達(dá)障礙者；4)合并免疫系統(tǒng)疾病者；5)妊娠或哺乳期婦女；6)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常的患者；7)合并其他心血管疾病者，如器質(zhì)性心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈夾層、先天性心臟病、急性肺栓塞、風(fēng)濕性心臟病等；8)合并血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤的患者；9)合并嚴(yán)重心力衰竭者，即心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者。

1.4 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 1)服從性差者，自動(dòng)脫落；2)受其他因素干擾，無(wú)法判定護(hù)理干預(yù)效果者，予以剔除；3)研究進(jìn)行過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件者，應(yīng)立即中止；4)出現(xiàn)突發(fā)狀況、病情惡化，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；5)入組后發(fā)現(xiàn)所選病例不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；6)治療中途失訪者，自動(dòng)脫落。

1.5 護(hù)理方法

1.5.1 對(duì)照組實(shí)施整體護(hù)理方案 1)急性期患者通過(guò)綠色通道快速入院進(jìn)行治療，入住心臟病重癥監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、低流量吸氧，實(shí)行一級(jí)護(hù)理干預(yù)。2)向患者及其家屬詳細(xì)解釋實(shí)行PCI術(shù)的必要性、有效性、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方式、手術(shù)過(guò)程以及術(shù)中感受等，取得患者及其家屬的知情同意，同時(shí)增強(qiáng)患者對(duì)介入手術(shù)的信心以及康復(fù)的信心。3)向患者及其家屬闡明急性期及術(shù)后絕對(duì)臥床休息的重要性，指導(dǎo)患者床上排便及有效咳嗽、咳痰的方法，為術(shù)后恢復(fù)做準(zhǔn)備。4)做好PCI術(shù)前準(zhǔn)備：抽取靜脈血檢查患者血常規(guī)、凝血功能、抗生素過(guò)敏皮試等，備好術(shù)中藥物。5)手術(shù)時(shí)密切關(guān)注患者生命體征變化，嚴(yán)格核對(duì)并執(zhí)行醫(yī)囑。6)安撫患者情緒，配合醫(yī)生手術(shù)。7)注意患者面色、癥狀的改變，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并予以處理。8)患者返回病房后持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。9)囑患者取平臥位，絕對(duì)臥床休息。10)給予鹽袋或沙袋加壓，壓迫止血，密切觀察患者手術(shù)部位有無(wú)出血點(diǎn)，血腫等，若有，則及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。11)術(shù)后4 h可小幅度松動(dòng)止血加壓帶，而后每1 h小時(shí)松動(dòng)一次，松完為止，每次松動(dòng)之前觀察患者有無(wú)出血現(xiàn)象。12)在不牽動(dòng)傷口的情況下鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行適度活動(dòng)，鍛煉肌肉功能，也可預(yù)防血栓。13)術(shù)后飲食護(hù)理：囑患者多食富含膳食纖維、低脂、低鹽、清淡易消化的食物，禁食產(chǎn)氣食物，避免過(guò)飽；大量飲水，促進(jìn)造影劑排出體外。14)保持大便通暢，必要時(shí)可進(jìn)行藥物干預(yù)。15)術(shù)后無(wú)活動(dòng)性出血后即可下床行走，適度活動(dòng)。16)預(yù)防感染：保持患者手術(shù)切口干燥、無(wú)菌，術(shù)后隔天換藥1次，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，合理使用抗生素，預(yù)防感染。17)囑患者注意休息，勞逸結(jié)合。18)囑患者保持心態(tài)平和，避免大喜大悲。19)戒煙戒酒。20)指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查，定期門診隨訪。

1.5.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)行早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理干預(yù) 患者行PCI治療術(shù)后，脫離危險(xiǎn)期，病情穩(wěn)定后即可進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。如果病情不穩(wěn)定，則延遲3～7 d后開始。1)從床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始，逐漸過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從坐位到站位，從室內(nèi)到室外，從行走到上下樓梯，從簡(jiǎn)單日常活動(dòng)如洗臉、梳頭、大小便等逐漸過(guò)渡到完全自理。2)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)方法為：a.提肩貼耳，按照呼吸規(guī)律提起、放下；b.肘部畫圈，向前、向后各10次；c.屈曲、伸直肘關(guān)節(jié)；d.屈曲左腿，盡力用腿去觸碰腹部，穩(wěn)定站立保持5～10 s后放下，按照同樣的方法屈曲右腿；e.踝關(guān)節(jié)上下擺動(dòng)，然后畫圓。做每個(gè)動(dòng)作時(shí)吸氣，呼氣時(shí)放松，以患者不疲憊為宜。3)熱身運(yùn)動(dòng)后，原地踏步10～15次，行走30 m。獨(dú)立完成梳洗，嘗試自行去廁所大小便或者沐浴，量力而行，必要時(shí)可進(jìn)行協(xié)助。4)根據(jù)患者情況，步行距離可酌情增減。5)每天堅(jiān)持進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，當(dāng)可獨(dú)立步行90 m后，即可練習(xí)上下樓梯，由少到多。6)步行距離增加至150 m時(shí)，可適當(dāng)增加上下樓梯級(jí)數(shù)。7)在患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案實(shí)施過(guò)程中，密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征，運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜使患者心率過(guò)快，以患者舒適為宜，如有必要應(yīng)及時(shí)對(duì)患者康復(fù)方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。8)運(yùn)動(dòng)的某一階段或動(dòng)作出現(xiàn)異常反應(yīng)時(shí)，應(yīng)將其暫緩或延長(zhǎng)，直到患者能夠耐受，再進(jìn)行下一步。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)進(jìn)行3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) 1)生命質(zhì)量：患者治療前和治療完成后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采用健康調(diào)查生命質(zhì)量量表[6](The MOS Item Short From Health Survey，SF-36)評(píng)估患者治療前及治療完成后1個(gè)月的生命質(zhì)量狀況，量表包括生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛等8個(gè)維度，各維度均采用百分制，這8個(gè)維度又可分為生理健康總評(píng)和心理健康總評(píng)兩大部分，分值與患者生活狀態(tài)成正比。2)睡眠質(zhì)量評(píng)分比較：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表[7]，含7個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高睡眠越差。3)干預(yù)后，術(shù)后不良事件復(fù)發(fā)情況比較：復(fù)發(fā)心律失常、復(fù)發(fā)心肌梗死、復(fù)發(fā)心絞痛。

2 結(jié)果

2.1 2組患者干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分比較 干預(yù)前，2組患者生理、心理健康評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，2組患者生理、心理健康評(píng)分均較干預(yù)前有所升高，且觀察組生理、心理健康評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。見表1。

表1 2組患者干預(yù)前后SF-36量表評(píng)分比較分)

2.2 2組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較 干預(yù)前，2組匹茲堡睡眠量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組PSQI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較分)

2.3 2組患者干預(yù)后不良事件復(fù)發(fā)率比較 護(hù)理干預(yù)后，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)后不良事件復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

3 討論

急性心肌梗死患者往往發(fā)病突然，病情突轉(zhuǎn)急下[8]，若患者救治不及時(shí)會(huì)引發(fā)心力衰竭導(dǎo)致死亡。目前，PCI可以疏通閉塞的血管管腔，改善心肌缺血癥狀，改善血流灌注，降低患者的死亡率[9]。急性心肌梗死患者介入術(shù)后的早期康復(fù)護(hù)理，可有效改善患者預(yù)后，降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化血管內(nèi)皮功能，抑制血管炎癥反應(yīng)，增加心臟血液灌流，改善心肌缺血[10]。但是，由于PCI術(shù)后患者需要絕對(duì)臥床休息，所以患者血液在此期間流速減慢，容易引發(fā)血栓，腸道蠕動(dòng)減慢容易造成便秘，增加肌肉萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外，AMI一般為突發(fā)性，患者心理應(yīng)激反應(yīng)較為明顯[12]，容易引發(fā)焦慮、恐懼、緊張等導(dǎo)致多思憂慮，引起睡眠障礙。

已有許多學(xué)者證明，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)心臟功能改善，建立冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，減低心臟PCI術(shù)后不良事件發(fā)生率[13]，提高患者預(yù)后，保障患者基本自理能力。本研究中所用的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案是根據(jù)患者身體狀況和耐受力，循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，可兼顧不同患者的實(shí)際情況。有研究發(fā)現(xiàn)，骨骼肌訓(xùn)練會(huì)造成短暫的生理性缺血，通過(guò)這種短暫的缺血刺激，可以改善病理性缺血部位的血供情況，通過(guò)運(yùn)動(dòng)不斷觸發(fā)缺血閾值，促使缺血心肌建立側(cè)支循環(huán)[14-15]，同時(shí)，運(yùn)動(dòng)量的增大可以提高患者心臟的泵血能力和代謝能力[16]，增強(qiáng)心功能，從而拮抗缺血效應(yīng)，達(dá)到治療的目的。

整體護(hù)理注重護(hù)理工作程序，對(duì)手術(shù)患者可達(dá)到全面整體標(biāo)準(zhǔn)化的管理和服務(wù)[17]，對(duì)患者術(shù)前術(shù)后的準(zhǔn)備、護(hù)理細(xì)節(jié)、注意事項(xiàng)皆有很好地把握和處理，可促進(jìn)患者的快速康復(fù)，AMI起病較急，伴有劇烈疼痛，患者情緒變化較大，負(fù)面情緒較為明顯，整體護(hù)理可達(dá)到安撫患者情緒，及時(shí)為患者解決問(wèn)題的目的。另外，對(duì)于護(hù)理工作者也有很好的指導(dǎo)作用，可減少工作失誤，提高工作效率，適合運(yùn)用于急危重癥或涉及到手術(shù)的科室。本研究中，2組患者SF-36生命質(zhì)量評(píng)分、PSQI睡眠質(zhì)量評(píng)分、PCI術(shù)后不良事件復(fù)發(fā)率均優(yōu)于干預(yù)前，并且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)與整體護(hù)理相結(jié)合更能夠改善患者預(yù)后，提高患者生命質(zhì)量、自理能力、睡眠質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)聯(lián)合整體護(hù)理對(duì)改善行介入治療急性心肌梗死患者睡眠障礙、生命質(zhì)量皆有較好的效果，另外，可有效降低復(fù)發(fā)率，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善心功能，值得臨床推廣使用。