李紅英，胡鑫，宋瑞祥

漢中市人民醫(yī)院放射科，陜西 漢中 723000

孤立性肺結節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)是臨床醫(yī)生面臨的常見診斷挑戰(zhàn)，雖然大多數(shù)是良性的，但也有一部分屬于早期肺癌[1]。近年來，隨著影像學技術和設備的改進，SPN發(fā)現(xiàn)率越來越高。對SPN患者的最佳管理方法是早期診斷鑒別結節(jié)的良惡性，并盡早給予對應的治療措施，避免對良性結節(jié)患者過度干預，節(jié)約醫(yī)療資源[2]，這均建立在對SPN良惡性準確有效的鑒別診斷上。電子計算機斷層掃描(computerized tomography，CT)是肺部病變常用診斷方法，與常規(guī)CT相比，高分辨電子計算機斷層掃描(high-resolution computer tomography，HRCT)能夠顯示更多的影像學細節(jié)[3]。有研究顯示，HRCT診斷SPN，其靈敏度和特異度分別為78.57%、89.80%，有臨床應用價值[4-5]。由于SPN病灶的復雜性，臨床HRCT診斷SPN中，影像學特征是重要的參照依據(jù)?；诖?，本研究對我院近年來收治的SPN患者的臨床和影像資料進行回顧性分析，以探討HRCT影像學特征對SPN良惡性的鑒別診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2020年12月間漢中市人民醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標準的94例SPN患者的臨床和影像資料。納入標準：經(jīng)影像學檢查發(fā)現(xiàn)的孤立性肺結節(jié)，病灶直徑≤3 cm；SPN均經(jīng)穿刺活檢、手術病理檢查確診者；初診者；均接受HRCT檢查者；檢查前未接受任何抗癌治療者。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；合并其他嚴重器官障礙、全身性疾病者；預計生存期＜3個月者；臨床資料不完整者。94例患者中男性53例，女性41例；年齡26～65歲、平均(53.16±7.88)歲；惡性SPN 64例(腺癌27例、鱗癌17例、小細胞癌11例、腺鱗癌9例)，良性30例(結核瘤23例、炎性結節(jié)6例、錯構瘤1例)。

1.2 HRCT檢查所有患者均采用GE 64排層CT掃描儀(PHILIPS brilliance)進行HRCT檢查。具體方法：患者取仰臥位，吸氣后屏住氣行胸部掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV、管徑120 ma，管電流160 mA、螺距1.2、視野320 mm×320 mm、矩陣512×512、重建層厚1.5 mm。由兩名臨床經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師采用雙盲法閱片，經(jīng)討論統(tǒng)一獲得最終診斷結果，重點觀察結節(jié)內(nèi)部征象(空泡征、鈣化)、邊緣征象(分葉征、毛刺征)及周圍肺組織征象(血管集束征、胸膜凹陷征及衛(wèi)星灶)。

1.3 評估方法由3名臨床經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師共同評估，觀察記錄SPN影像學特征：空泡征、毛刺征、有無衛(wèi)星灶、有無鈣化等，至少其中2項為陽性定為惡性，對于僅1項陽性者如存在空泡征、衛(wèi)星灶、鈣化等定為良性病變，否則定為惡性病變[6]。3名醫(yī)師診斷意見不一致時，協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，靈敏度=真陽性例數(shù)/金標準陽性例數(shù)×100%、特異度=真陰性例數(shù)/金標準陰性例數(shù)×100%、準確率=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%、陽性預測值=真陽性例數(shù)/檢測方法總陽性例數(shù)×100%、陰性預測值=真陰性例數(shù)/檢測方法總陰性例數(shù)×100%。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 良惡性SPN的影像學特征比較良性SPN與惡性SPN的結節(jié)最大直徑、平均CT值、空泡征檢出率、鈣化檢出率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而惡性SPN的分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征檢出率明顯高于良性SPN，衛(wèi)星灶檢出率明顯低于良性SPN，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 良惡性SPN的影像學特征比較[±s，例(%)]

表1 良惡性SPN的影像學特征比較[±s，例(%)]

影像學特征結節(jié)最大直徑(cm)平均CT值(HU)空泡征分葉征毛刺征血管集束征胸膜凹陷征衛(wèi)星灶鈣化惡性SPN(n=64)2.24±0.47 21.16±8.70 13(20.31)45(70.31)37(57.81)21(32.81)30(46.88)4(6.25)2(3.13)良性SPN(n=30)2.37±0.38 24.25±9.91 3(10.00)4(13.33)4(13.33)2(6.67)5(16.67)9(30.00)5(16.67)t/χ2值1.324 1.535 1.538 26.574 16.432 7.555 7.976 7.778 3.647 P值0.189 0.128 0.215 0.001 0.0010.006 0.005 0.005 0.056

2.2 HRCT診斷良惡性的SPN效能以病理檢查結果為金標準，HRCT診斷良惡性SPN的靈敏度為81.25%、特異度為86.67%、準確率為82.98%、陽性預測值為92.86%、陰性預測值為68.42%，見表2。HRCT診斷良惡性SPN的典型案例類型見圖1～圖4。

圖1 患者男性，58歲，良性結核球，HRCT示右肺結節(jié)周圍見衛(wèi)星灶

圖4 患者女性，52歲，原位癌(腺癌)，HRCT示純磨玻璃結節(jié)，見小空泡

表2 HRCT診斷良惡性SPN結果(例)

圖2 患者男性，60歲，侵潤性腺癌，HRCT示混合性磨玻璃結節(jié)，見空泡征，血管呈陽性

圖3 患者女性，71歲，浸潤性腺癌，HRCT示右肺實性結節(jié)，分葉、毛刺及胸膜凹陷征

3 討論

SPN中有1%～12%為惡性病變[7]，而早期肺癌(尤其是Ⅰa期肺癌)經(jīng)過手術切除治療5年生存率約為67%，顯著高于中晚期肺癌手術切除后的5年生存率[8]，因此早期鑒別診斷惡性SPN對患者具有較大積極意義。在我國，直徑在3 cm以下的孤立性肺結節(jié)主要為周圍型肺癌、炎性假瘤和結核瘤，上世紀中葉，有60%～85%被切除的孤立性肺結節(jié)為良性[9]。由于孤立性肺結節(jié)中良性占比較大，因此明確的術前診斷可能是減少過度醫(yī)療的重要步驟[10]。良性SPN和惡性SPN在影像學特征方面存在重疊，因此臨床診斷易受主觀因素影響，而影像學特征是客觀存在的，在鑒別可能惡性病變和可能良性病變中有一定優(yōu)勢[11]。目前已有部分學者探討CT影像學特征在SPN良惡性鑒別診斷中的應用價值，盧興時等[12]的研究顯示，分葉征是惡性SPN的獨立危險因素，有分葉征的SPN惡性風險是無分葉征SPN的3.679倍。由于良惡性SPN的影像學特征部分重疊，目前學界對于影像學特征診斷SPN良惡性的價值尚無確切定論，仍需更多研究進行驗證[13]。故本研究探討HRCT影像學特征的診斷效能。

本研究結果顯示，惡性SPN與良性SPN在影像學特征方面存在異同，惡性SPN中分葉征、毛刺征、血管集束征、胸膜凹陷征檢出率更高，而良性SPN衛(wèi)星灶檢出率更高。其中，分葉征、毛刺征和胸膜凹陷征是惡性SPN中占比最高的三個影像學特征[14]。通常結節(jié)邊緣可分為4型：Ⅰ型為結節(jié)邊緣光滑無明顯分葉；Ⅱ型為結節(jié)邊緣分葉無血管相連；Ⅲ型為結節(jié)邊緣分葉，有血管相連但無血管切跡；Ⅳ型為結節(jié)邊緣分葉，并有血管切跡[15]。分葉征對周圍性小肺癌有著較高的診斷價值。毛刺征是病灶邊緣向肺實質(zhì)延伸，單位發(fā)生實質(zhì)性接觸的一類影像征象，多見于周圍性小肺癌中[16]。毛刺一般為較細、較短的纖維帶，根據(jù)生存方式可將其分為浸潤生長型和實體生長型兩種類型[17]。易芹芹等[18]研究顯示，有毛刺、分葉均是惡性SPN的獨立危險因素。毛刺征、分葉征等受惡性腫瘤生長不均等因素影響，在良性病灶中則不明顯。還有文獻指出，棘突征是介于毛刺征與分葉征之間的征象[19]，于CT縱隔窗上顯示為圓形病灶，邊緣處具有多個尖角形狀凸起，多個棘突連接可變成鋸齒樣邊緣，也是惡性SPN的重要征象[20]。胸膜凹陷征的CT表現(xiàn)為肺內(nèi)病灶邊緣1或2條以上線狀影，以小三角形或喇叭狀影止于胸膜[21]。良惡性肺結節(jié)的胸膜凹陷征影像學表現(xiàn)存在差異，良性可見多條粗現(xiàn)狀或索條狀陰影，其病理學表現(xiàn)為炎癥細胞向胸膜測浸潤，致使胸膜反應性增厚，伴纖維素滲出黏連，一般不伴流體界面改變[22]。其次，血管集束征也是惡性SPN檢出的主要特征性表現(xiàn)之一，指多條血管向肺癌聚集，多由增粗的血管組成[23]。血管集束征鑒別SPN的良惡性主要通過其分度特點和形態(tài)特點進行鑒別，惡性SPN主要表現(xiàn)為分葉、邊緣毛糙、短毛刺、臨近胸膜牽拉等，良性SPN多表現(xiàn)為圓形、類圓形、邊緣光整、臨近胸膜增厚等[24]。相關文獻指出，血管集束征的病理基礎為腫瘤組織浸潤生長，部分為腫瘤供血血管；部分為瘤體內(nèi)纖維組織增生或疤痕形成，與其對肺內(nèi)血管結構的牽拉有關[25]。

此外，在病灶密度方面，本研究結果顯示，良惡性SPN空泡征和鈣化檢出率相近，與單文莉等[26]的研究結果有差異。既往文獻常以鈣化作為良性病變的特征，但惡性病變中也可出現(xiàn)鈣化，有文獻指出，散在針尖型鈣化或偏心圓型鈣化也可預示惡性腫瘤[27]。本研究以衛(wèi)星灶作為SPN的良性特征，與周秀梅等[28]的研究一致。HRCT鑒別診斷良惡性SPN的靈敏度、特異性和準確性均在80%以上，提示HRCT在SPN診斷中的應用價值，但僅依靠影像學特征鑒別SPN良惡性的陰性預測值較低，僅為68.42%，說明HRCT確認良性病灶效能較差。出現(xiàn)這種結果，一方面考慮與臨床醫(yī)師的主觀影響有關；另一方面，良惡性SPN在影像學特征方面存在較多重疊，對不明病灶辨別能力較弱[29]。

綜上所述，HRCT影像學特征對SPN良惡性具有一定鑒別診斷效能，其中分葉征、毛刺征和胸膜凹陷征在惡性SPN中檢出率高，可作為鑒別診斷參考。