唐曉怡，趙倩

(長沙市第四醫(yī)院 麻醉科, 湖南 長沙 410006)

近年來，阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)的患病人數(shù)逐漸增多，上氣道阻塞是引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要因素，舌根部、咽部、鼻咽部、鼻部的發(fā)生率較高，患者可能同時出現(xiàn)多個平面的阻塞[1-2]。臨床對于OSAHS的治療，除了幫助患者減輕白天嗜睡程度、消除打鼾，同時要注重并發(fā)癥的控制[3]。懸雍垂腭咽成形術(shù)在臨床應(yīng)用較早，該術(shù)式能夠成功切除多余組織[4]，不過術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險較高，有學者對這一術(shù)式進行改進，不僅使軟腭成形范圍擴大，術(shù)后懸雍垂可以慢慢恢復(fù)到正常狀態(tài)[5]。改良后的腭咽成形術(shù)使鼻咽腔、咽腔得以擴大，手術(shù)療效明顯提升，目前該改良術(shù)式在臨床得到廣泛應(yīng)用[6]。右美托咪啶屬于α腎上腺素受體激動劑,具有緩解術(shù)后患者疼痛和焦慮的作用[7]。研究表明右美托咪啶能夠有效穩(wěn)定多種手術(shù)患者的疼痛程度，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[8]。喉上神經(jīng)在舌骨大角水平分為內(nèi)外支、內(nèi)支為感覺支、穿甲舌膜入喉腔和喉上神經(jīng)內(nèi)支阻滯，可達到舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜的麻醉效果[9]。因此，在臨床中，部分手術(shù)也會應(yīng)用到喉上神經(jīng)阻滯進行麻醉，但在OSAHS患者行改良手術(shù)中喉上神經(jīng)阻滯的麻醉效果還未知[10]。因此，本研究對垂腭咽成形術(shù)患者疼痛評分、鎮(zhèn)靜效果、舒適度、生活質(zhì)量評分及繼發(fā)效應(yīng)等進行實驗探究。

1 對象與方法

1.1 對象與分組

選取2019年1月～12月行改良腭咽成形術(shù)患者68例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法，將患者均分為右美托咪啶組(D組)和喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托嘧啶組(SD組)，D組患者術(shù)中采用右美托咪啶麻醉，SD組患者術(shù)中在D組麻醉基礎(chǔ)上加用喉上神經(jīng)阻滯麻醉。納入標準：(1)資料齊全、能夠配合治此次研究;(2)患者需接受改良腭咽成形術(shù);(3)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級，(4)患者知曉并同意參與研究。排除標準：(1)臨床資料不全者;(2)不能明確表達自己感受者;(3)有糖尿病或精神病病史者;(4)患有其他基礎(chǔ)疾病及重要器官嚴重病變者。收集兩組患者性別、麻醉分級、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等一般資料，研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 麻醉及手術(shù)

D組患者靜脈泵注右美托咪啶麻醉，劑量為0.5 ug/kg，在泵注10 min后減少至0.1～0.3 ug/kg。SD組患者在D組患者麻醉基礎(chǔ)上行喉上神經(jīng)阻滯,超聲高頻探頭(5～10 MHz)縱向放置在頜下腺區(qū)域，超聲下可見高回聲的舌骨大角和甲狀軟骨，找到甲舌膜可基本確定喉上神經(jīng)[11]；穿刺針平面外進針舌骨大角和甲狀腺軟骨間注入2%利多卡因2 mL，恰好在舌骨膜之上，相同的方法阻滯另一側(cè)。

1.3 觀察指標

1.3.1疼痛程度 采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS) 于T0(麻醉前)、T1(給藥后10 min)、T2(給藥后30 min)、T3(給藥后60 min)及T4(手術(shù)結(jié)束時)5個時點進行疼痛程度評價。VAS評分標準：0分表示患者切口無痛感，1～2分表示切口偶爾有略微疼痛，3～4分表示切口經(jīng)常伴有略微疼痛，5～6分表示偶爾出現(xiàn)明顯疼痛，7～8分表示經(jīng)常出現(xiàn)明顯疼痛，9～10分表示切口出現(xiàn)劇烈疼痛。

1.3.2鎮(zhèn)靜效果 采用Ramsay量表于T0、T1、T2、T3、T4時點進行鎮(zhèn)靜評分檢測，記錄兩組患者的鎮(zhèn)靜效果。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準：1分表示不安靜、煩躁，2分表示安靜合作，3分表示能聽從指令、嗜睡，4分表示睡眠狀態(tài)，但可喚醒，5分表示對較強的刺激才有反應(yīng)，6分表示深度睡眠、呼喚不醒。

1.3.3舒適度 采用BCS(bruggrmann comfort scale)評分對兩組患者在T0、T1、T2、T3、T4時點舒適度進行評價。BCS評分標準：0分表示持續(xù)不適感覺，1分表示咳嗽時有強烈不適感，2分表示咳嗽時有略微不適感，3分表示深呼吸時無痛感但咳嗽時有不適感，4分表示咳嗽時沒有不適感。

1.3.4生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表(SF-36)對患者進行生活質(zhì)量評價，評分量表包含生理職能、軀體疼痛、精力、社會功能、情感支撐、精神健康、一般健康狀況及日?；顒?項，共計100分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.3.5繼發(fā)效應(yīng)發(fā)生情況 于手術(shù)期間觀察記錄兩組患者繼發(fā)效應(yīng)發(fā)生情況，包括嗜睡、呼吸困難、心律失常等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組OSAHS患者的性別、麻醉分級、年齡、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組OSAHS患者一般資料比較

2.2 疼痛評分

在T0時點時D組OSAHS患者和SD組疼痛情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1～T4時段SD組OSAHS患者VAS評分顯著低于D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 D組和SD組OSAHS患者VAS評分比較

2.3 鎮(zhèn)靜效果

在T0時點時D組OSAHS患者和SD組鎮(zhèn)靜效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在T1～T4時段SD組OSAHS患者鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 D組和SD組OSAHS患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.4 舒適度

T0時間段D組OSAHS患者和SD組BCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T3～T4時段SD組OSAHS患者舒適度評分低于D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 D組和SD組OSAHS患者BCS評分比較

2.5 生活質(zhì)量

術(shù)后SD組OSAHS患者生理職能、軀體疼痛、精神健康、一般健康狀況及日?；顒拥?項生活質(zhì)量評分高于D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 D組和SD組OSAHS患者SF-36評分比較

2.6 繼發(fā)效應(yīng)發(fā)生情況

SD組和D組OSAHS患者均出現(xiàn)繼發(fā)效應(yīng)，SD組繼發(fā)效應(yīng)發(fā)生情況低于D組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.400，P=0.021)。見表6。

表6 D組和SD組OSAHS患者繼發(fā)效應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

OSAHS患者臨床伴有打鼾、間斷缺氧等多種并發(fā)癥，潛在危險性較高[12]。臨床對于這一疾病的治療，除了要幫助患者減輕白天嗜睡程度、消除打鼾，同時要注重并發(fā)癥的控制。臨床對于OSAHS的治療方法包括正壓通氣、外科手術(shù)等[13]。在外科手術(shù)治療中，可選擇的術(shù)式有多種，其中腭咽成形術(shù)是常用術(shù)式，但這一術(shù)式的遠期成功率在50%左右。當前隨著研究的深入，腭咽成形術(shù)得到改良，治療效果明顯提升[14]。但在改良腭咽成形術(shù)中麻醉藥物的選擇種類較多，其中喉上神經(jīng)阻滯的作用效果研究較少。本研究結(jié)果顯示，在T0時間段D組和SD組患者疼痛情況、鎮(zhèn)靜效果、BCS評分無差異，其他時間段SD組患者VAS評分、Ramsay評分，兩組患者組間時間存在交互作用，T3-T4時間段SD組患者舒適度評分比D組低，組間與時間不存在交互作用。術(shù)后SD組患者SF-36評分明顯比D組高。SD組繼發(fā)效應(yīng)發(fā)生情況顯著比D組低。表明右美托咪啶與喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉與單一右美托咪啶相比較，前者對改良腭咽成形術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果更佳，能夠顯著降低其疼痛程度。

本研究表明，右美托咪啶與喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉的麻醉效果較佳，對于改良腭咽成形術(shù)患者來講，能夠減少其術(shù)中疼痛。臨床研究顯示，在改良腭咽成形術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶能夠有效縮短阻滯起效時間，同時延長其作用時間，其在改良腭咽成形術(shù)中應(yīng)用，能夠緩解因抗阿片類藥物引起的肌肉強直，減少肌肉顫動、多語等發(fā)生，并可減輕術(shù)中牽拉引起的應(yīng)激反應(yīng)，但是可能會導(dǎo)致患者呼吸抑制與心動過緩[15]。此外，該藥物還具有保護心血管、穩(wěn)定血壓心率的作用，主要是通過提升副交感神經(jīng)輸出實現(xiàn)這種功效。右美托咪啶對患者呼吸無不良影響，同時是當前臨床手術(shù)中可喚醒的麻醉藥物，安全性較高。MEI B通過對84例胃癌根治術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后給予右美托咪啶經(jīng)脈注射發(fā)現(xiàn)患者疼痛情況減輕，鎮(zhèn)痛止痛效果更佳，體內(nèi)炎性因子表達下降[16]，這與本研究結(jié)果相似。

喉部的感覺神經(jīng)是一個強有力的反射區(qū)，有喉上神經(jīng)內(nèi)支支配。使用超聲引導(dǎo)下對雙側(cè)喉上神經(jīng)進行阻滯，達到麻醉舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜的效果，為改良腭咽成形術(shù)提供上呼吸道準備，可有效抑制手術(shù)過程中的心血管反應(yīng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學穩(wěn)定，減少術(shù)后咳嗽、惡心和咽喉痛的發(fā)生率和嚴重程度喉部的感覺神經(jīng)是一個強有力的反射區(qū)，有喉上神經(jīng)內(nèi)支支配。使用超聲引導(dǎo)下對雙側(cè)喉上神經(jīng)進行阻滯，達到麻醉舌根、會厭及聲門裂以上喉黏膜的效果，為改良腭咽成形術(shù)提供上呼吸道準備，可有效抑制手術(shù)過程中的心血管反應(yīng)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學穩(wěn)定，減少術(shù)后咳嗽、惡心和咽喉痛的發(fā)生率和嚴重程度[17]。在以往研究中研究中，超聲下阻滯雙側(cè)喉上神經(jīng)可減少插管時喉部粘膜刺激性，使喉黏膜對氣管的耐受性增加，以及減少手術(shù)對黏膜的刺激,阻滯配方中的局麻藥，可提供鎮(zhèn)痛、改善局部血供的作用[18]。在以往研究中表明，超聲下阻滯雙側(cè)喉上神經(jīng)可減少插管時喉部粘膜刺激性，使喉黏膜對氣管的耐受性增加，以及減少手術(shù)對黏膜的刺激,阻滯配方中的局麻藥，可提供鎮(zhèn)痛、改善局部血供的作用[18]。ECHEVERRI-OSPINA Y C等[19]對喉活檢患者進行上氣道神經(jīng)阻滯，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)阻滯可以改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少嗆咳和咽喉痛。LIAO Y C等[20]研究雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯對吸入化療刺激物后咳嗽反射影響，發(fā)現(xiàn)阻滯后可消除喉反射。雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯患者最關(guān)心的問題之一是術(shù)后反流誤吸的風險增加，因此，在應(yīng)用喉上神經(jīng)阻滯時，應(yīng)注意術(shù)后反流誤吸的問題[21]。

綜上所述，右美托咪啶聯(lián)合喉上神經(jīng)阻滯對接受改良腭咽成形術(shù)患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果較好，能夠明顯改善患者術(shù)后生活狀態(tài)，同時，治療安全性較高，建議應(yīng)用于臨床。