杜欣欣，張金鈴，楊萌婷，王鑒***

(1.貴州醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 新生兒科，貴州 貴陽 550004)

新生兒感染是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因之一，早產(chǎn)兒由于免疫系統(tǒng)不成熟、住院時間延長及頻繁接受侵入性的操作更易發(fā)生感染，也使其成為院內(nèi)感染的高危群體[1-3]。新生兒感染的主要致病菌及臨床特征不盡相同、且臨床表現(xiàn)具有不典型性及非特異性、早期確診較為困難，作為金標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本所需等待時間長、檢出陽性率低，檢出結(jié)果相對滯后；因此，臨床工作中常在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報前必須進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。廣譜抗生素的廣泛使用可能誘導(dǎo)敏感病原菌發(fā)生基因突變繼發(fā)耐藥，近年來新生兒感染由多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms,MDROs)引起的報道日益增多[4-5]，給新生兒院內(nèi)感染的防控帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[6]。由于不同地區(qū)及醫(yī)院新生兒感染病原菌分布、耐藥性有一定差異，本研究擬通過分析本院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)早產(chǎn)兒的感染情況、病原菌類型及耐藥情況，為合理使用抗生素提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月1日—2020年12月31日NICU收治的胎齡<37周新生兒(早產(chǎn)兒)為研究對象，要求新生兒感染性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》[7]標(biāo)準(zhǔn)，院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]，且為本院分娩、生后當(dāng)天由產(chǎn)科直接轉(zhuǎn)入新生兒科，排除住院48 h內(nèi)死亡或放棄治療、母親病歷資料不完整者。共納入早產(chǎn)兒1 132例，男632例、女500例，胎齡26～36+6周，出生體質(zhì)量890～3 950 g；按出生胎齡及出生體質(zhì)量分組，其中出生胎齡<28周、28≤～≤31+6周、32≤～≤33+6周及34≤～≤36+6周，分別為超早、極早、中期及晚期早產(chǎn)兒；按出生體質(zhì)量<1 000 g、1 000 g≤～≤1 499 g、1 500 g≤～≤2 499 g、2 500 g≤～≤3 999 g，分別為超低、極低、低及正常體質(zhì)量早產(chǎn)兒組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(2020倫審第278-01號，2021倫審第665號)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1資料收集 通過查閱電子病歷，收集新生兒臨床資料，包括性別、胎齡、出生體質(zhì)量、主要診斷、侵襲性操作[氣管插管、經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserte central catheter,PICC)]、機(jī)械通氣情況、靜脈營養(yǎng)及住院時間等。

1.2.2標(biāo)本采集 對懷疑感染的患兒，在使用抗生素前均完善血培養(yǎng)，有呼吸道癥狀癥狀或體征者完善痰培養(yǎng)，未開奶患兒入院時即完善胃液培養(yǎng)，從患兒血液、痰液、尿液、分泌物液或?qū)Ч艿仁占≡鷺?biāo)本，按微生物標(biāo)本專家共識[9]中規(guī)定的方法采集后立即送檢；如患兒住院期間發(fā)生疑似院內(nèi)感染或感染表現(xiàn)時，再次行病原學(xué)檢查，據(jù)病情酌情完善PICC導(dǎo)管尖端或氣管導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或其他感染部位標(biāo)本培養(yǎng)。

1.2.3細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥物敏感試驗(yàn) 取1.2.2項下標(biāo)本按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)定》使用BD BACTECTMFX全自動微生物培養(yǎng)儀(美國BD公司)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，若24～48 h內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌生長報警，則使用MicroScan WalkAway 96 plus全自動細(xì)菌鑒定藥敏分析儀(美國Beckman Coulter公司)進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)；若持續(xù)培養(yǎng)5 d后無細(xì)菌生長報警，觀察至第7天，則認(rèn)定為無細(xì)菌生長。藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(clinical and laboratory standars institute,CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件處理及分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例或率(%)表示。

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生情況

2019—2020年納入早產(chǎn)兒1 132例，590例確診感染，感染檢出率為52.12%(590/1 132)；其中448例患兒有明確感染部位，142例無明確感染部位，共感染624例次(包括雙重感染或多重感染)。感染性疾病前三依次為肺炎(424例次)、膿毒癥(142例次)、細(xì)菌性腦膜炎(20例次)。32例發(fā)生院內(nèi)感染，早產(chǎn)兒院內(nèi)感染檢出率為2.83%(32/1132)，共感染38例次，感染檢出部位為血液(共22例次)和呼吸道(共16例次)。

2.2 早產(chǎn)兒感染的病原菌分布

590例感染早產(chǎn)兒共檢出病原菌271株(排除污染或定植21株)，主要分離自痰液163株(60.15%)、血液66株(24.35%)及胃液32株(11.81%)；其中革蘭陰性菌202株(74.54%)、革蘭陽性菌66株(24.35%)、真菌3株(1.11%)，以克雷伯菌屬(主要為肺炎克雷伯菌)、黏質(zhì)沙雷菌、腸桿菌屬(主要為大腸埃希菌)、表皮葡萄球菌、糞腸球菌為主。見表1。

表1 早產(chǎn)兒感染的病原菌分布

2.3 不同胎齡及不同出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒感染的主要病原菌

各胎齡組早產(chǎn)兒檢出菌株均以革蘭陰性菌為主，革蘭陰性菌以超早及極早產(chǎn)兒組檢出株數(shù)最多、檢出比例最高；革蘭陽性菌在中期早產(chǎn)兒組中檢出株數(shù)最多，在晚期早產(chǎn)兒組檢出比例最高；革蘭陰性菌主要分布于超低、極低出生體質(zhì)量兒組及低出生體質(zhì)量兒組，革蘭陽性菌及真菌在各組間檢出株數(shù)相同，在正常出生體質(zhì)量兒組檢出比例最高(表2)。

表2 不同胎齡和出生體質(zhì)量組早產(chǎn)兒感染的主要病原菌構(gòu)成

2.4 早產(chǎn)兒感染的病原菌標(biāo)本分布及主要致病菌構(gòu)成

164例病原學(xué)檢查結(jié)果陽性患兒中，共送檢各類型標(biāo)本1 055份，檢出陽性標(biāo)本271份，檢出率為25.69%(271/1 055)；其中痰培養(yǎng)檢出率最高、占陽性菌株60.15%(163/271)，檢出主要病原菌為肺炎克雷伯菌、黏質(zhì)沙雷菌等革蘭陰性菌；其次為血培養(yǎng)占24.35%(66/271)，主要病原菌為表皮葡萄球菌等革蘭陽性菌；胃液培養(yǎng)陽性率為11.81%(32/271)，檢出病原菌以腸桿菌(大腸埃希菌)為主；除此之外，真菌全部由胃液培養(yǎng)檢出。

2.5 院內(nèi)感染早產(chǎn)兒的病原菌分布

32例發(fā)生院內(nèi)感染患兒中，檢出主要標(biāo)本部位為血液、呼吸道，檢出菌株38株(排除同患兒相同時間及部位的重復(fù)菌株)，以革蘭陰性菌為主，其中黏質(zhì)沙雷菌檢出最多；檢出革蘭陽性菌中以表皮葡萄球菌為主。藥敏試驗(yàn)均提示多重耐藥，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases, ESBLs)的菌株10株(表3)。

表3 院內(nèi)感染早產(chǎn)兒的感染病原菌分布

2.6 常見革蘭陰性菌的耐藥性分析

590例發(fā)生感染早產(chǎn)兒檢出的主要革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌對氨芐西林、第三代頭孢菌素類、氨基糖苷類、磺胺類耐藥率為47.69%～96.92%，對碳青霉烯類抗生素耐藥率低于10%；黏質(zhì)沙雷菌對喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類、碳青霉烯類抗生素耐藥率低，均在10%以下；大腸埃希菌對各類抗生素均有不同程度耐藥，耐藥率為31.03%～68.97%，未檢出對碳青霉烯類耐藥菌株(表4)。

表4 感染早產(chǎn)兒標(biāo)本中常見革蘭陰性菌的耐藥情況[n(%)]

2.7 常見革蘭陽性菌的耐藥性分析

所檢出的凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negativestaphylococcus，CoNS；表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌)對青霉素類、3代頭孢菌素類抗生素全部耐藥，糞腸球菌對青霉素類、利福平未出現(xiàn)耐藥性，對其余各類抗生素均有不同程度耐藥(表5)。

表5 感染早產(chǎn)兒標(biāo)本中常見革蘭陽性菌的耐藥情況[n(%)]

3 討論

本組資料顯示，早產(chǎn)兒感染檢出率為52.12%，與劉曉蘭[11]研究一致，感染部位以下呼吸道為主，與國內(nèi)相關(guān)報道一致[12]；新生兒，尤其是胎齡小、出生體質(zhì)量低的早產(chǎn)兒，因肺部結(jié)構(gòu)及功能上的發(fā)育極不成熟，且生后常需呼吸機(jī)輔助通氣，肺部感染風(fēng)險增加[13]。早產(chǎn)兒院內(nèi)感染檢出率為2.83%，感染檢出部位為血液、呼吸道，考慮為機(jī)械通氣、PICC置管、動靜脈置管及腸外營養(yǎng)等有創(chuàng)操作增加了細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)的可能性[14]。另外，早產(chǎn)兒長時間的呼吸機(jī)輔助通氣、反復(fù)吸痰會降低支氣管纖毛擺動，破壞氣道黏膜屏障功能，從而增加肺部感染風(fēng)險[13]。與國內(nèi)外相關(guān)報道[15]相比，本院早產(chǎn)兒院內(nèi)感染檢出率相對較低，感染主要部位略有差異，考慮不同地區(qū)、不同醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)生情況具有差異性，醫(yī)院感染防控力度及措施的策略不同，也會導(dǎo)致感染發(fā)生率及發(fā)生部位的不同。本院早產(chǎn)兒院內(nèi)感染檢出率低于國內(nèi)相關(guān)報道，這與近年本院對新生兒院內(nèi)感染高度重視，制定新生兒病房醫(yī)院感染管理的制度、措施及流程，加強(qiáng)各級醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、督導(dǎo)，抓醫(yī)院感染關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、喂養(yǎng)、沐浴、配液及侵襲性操作等密不可分。在臨床工作中，應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)、盡早達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)，進(jìn)一步加強(qiáng)對患兒病情評估、嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣及侵入性操作指征，嚴(yán)格無菌操作，減少早產(chǎn)兒院內(nèi)感染。

本組資料中痰培養(yǎng)檢出陽性率最高，檢出致病菌以革蘭陰性菌株為主，以肺炎克雷伯菌最多，與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[16]；血培養(yǎng)則以表皮葡萄球菌檢出最多，與本單位2013—2018年血培養(yǎng)檢出主要病原菌一致[17]，也與國內(nèi)報道一致[18]；在不同胎齡、不同出生體質(zhì)量患兒病原菌分布上，胎齡越小、出生體質(zhì)量越低，檢出革蘭陰性菌比例越高。早產(chǎn)兒尤其是極早產(chǎn)兒/超早產(chǎn)兒、極低/超低出生體質(zhì)量兒，由于生存能力差，常需呼吸機(jī)輔助通氣，易發(fā)生條件致病，而肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等主要革蘭陰性菌可定植于患兒黏膜及呼吸機(jī)管道等非生物表面，為呼吸道常見致病菌[19]。CoNS是NICU的重要致病菌之一，常定居與皮膚黏膜表面，其感染途徑主要為侵入性操作如氣管插管、PICC置管及皮膚接觸等[7,14]。盡管有研究者認(rèn)為血培養(yǎng)中表皮葡萄球菌是常見的污染菌，且臨床表現(xiàn)較輕，不一定是真正的病原體，但仍應(yīng)該引起足夠重視，尤其是發(fā)生在皮膚完整性受到破壞的極早和超早產(chǎn)兒、極低及超低出生體質(zhì)量兒機(jī)體時，更易經(jīng)皮膚屏障而發(fā)生感染[7]。

本研究顯示早產(chǎn)兒發(fā)生院內(nèi)感染檢出主要病原菌為革蘭陰性菌且以黏質(zhì)沙雷菌為主，檢出菌株均為MDROs，與相關(guān)報道[20]一致。黏質(zhì)沙雷菌是近些年來引起醫(yī)院感染的重要致病菌，尤其在重癥監(jiān)護(hù)室可導(dǎo)致多次暴發(fā)感染[21]。黏質(zhì)沙雷菌在醫(yī)療器械表面或消毒液中能存活幾個月，難以完全消滅[21]，而且可以產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，對頭孢菌素類和氨基糖苷類抗生素易發(fā)生耐藥。國內(nèi)散發(fā)病例逐漸增多，應(yīng)該高度關(guān)注，尤其是在胎齡小、體質(zhì)量低的早產(chǎn)兒中。

不同病原菌對抗生素耐藥性存在差異，且同一菌種對不同抗生素耐藥性也有所不同。本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒感染中常見革蘭陰性菌對臨床常用藥物如頭孢菌素類、青霉素類等抗生素均具有較高耐藥性；而院內(nèi)感染患兒MDROs檢出產(chǎn)ESBLs菌株，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。有研究顯示，肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制與β-內(nèi)酰胺酶密切相關(guān)，可以通過多種途徑使產(chǎn)酶菌株由敏感菌變成致病菌，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌株可經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)將耐藥性傳遞給大腸埃希菌等革蘭陰性菌，而引起耐藥性的擴(kuò)散，造成院內(nèi)感染的暴發(fā)與流行[22]。除此之外，由于廣譜抗生素的廣泛使用，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌株通攜帶對多種抗菌藥物的多種耐藥基因，從而引起多重耐藥[23]。本研究中雖檢出對碳青霉烯類抗生素耐藥率低，但近些年來對碳青霉烯類藥物耐藥菌株報道也逐漸增多[4]，仍應(yīng)引起重視；另一方面，肺炎克雷伯菌可定植于生物或非生物體表面，有極強(qiáng)的生物膜形成能力，而生物膜的形成會使其引起的感染呈現(xiàn)靜止期與急性發(fā)作期交替的現(xiàn)象，導(dǎo)致感染容易復(fù)發(fā)且難以根治，久之產(chǎn)生耐藥性[24]。而常見的條件致病菌如黏質(zhì)沙雷菌、大腸埃希菌等，在醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在，早產(chǎn)兒因自身特點(diǎn)，可經(jīng)多種途徑感染，導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。因本研究對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉未行該藥物藥敏試驗(yàn)，故未能統(tǒng)計其耐藥率，臨床中仍需加強(qiáng)3代頭孢類抗生素的管理，以避免產(chǎn)生多重耐藥。本研究中早產(chǎn)兒感染革蘭陽性菌未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素耐藥菌株，與相關(guān)研究一致[17,25]。這可能與新生兒病房將青霉素鈉作為基本用藥廣泛使用有關(guān)，提示在以后的臨床工作中，對于懷疑革蘭陽性菌感染患兒，應(yīng)當(dāng)更加慎重使用青霉素，如何正確合理應(yīng)用萬古霉素為亟待解決的問題。

綜上所述，對出生胎齡小、出生體質(zhì)量低的早產(chǎn)兒，預(yù)防、控制感染性疾病的暴發(fā)，盡可能減少侵入性操作并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征以縮短機(jī)械通氣時間；定期開展細(xì)菌藥敏監(jiān)測，及時了解所在地區(qū)所在醫(yī)院的感染性疾病分布情況及病原菌分布、藥敏情況，實(shí)施有效預(yù)防，幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，也為合理使用抗生素提供參考依據(jù)。