趙新 吳玉婷 史劍杰

【關(guān)鍵字】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓；口腔全科；教學模式；臨床思維訓練；臨床教學；多學科診療

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是國家為了提高青年醫(yī)生的臨床能力所開展的規(guī)范化醫(yī)學教育，是繼本科教育后的又一重要培養(yǎng)階段[1]?？谇会t(yī)學作為一級學科，涵蓋了牙體牙髓學科、口腔頜面外科、口腔正畸科、牙周科、口腔修復(fù)科、兒童牙科等多個二級學科?？谇蝗频淖≡横t(yī)師規(guī)范化培訓要求住培醫(yī)師綜合運用各個口腔?？频闹R，制定全面的治療方案，著眼于全局，對患者進行系統(tǒng)的治療。

1 口腔全科住培的現(xiàn)狀和限制之處

口腔全科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓需要在三年的時間內(nèi)完成牙體牙髓學科、口腔頜面外科、口腔正畸科、口腔急診、牙周科、口腔修復(fù)科、兒童牙科等多個亞?？频呐嘤枺壳捌毡椴捎玫氖强谇粊唽？戚嗈D(zhuǎn)模式，培養(yǎng)模式較為單一。在?？频膶W習過程中，醫(yī)生人為的對患者的口腔疾病進行分割，只針對其中的一種疾病采取治療措施[2-3]。這種教學模式使得住培醫(yī)師接觸的病種單一，思維模式較局限，一旦疾病涉及到多個口腔亞學科，很容易出現(xiàn)對應(yīng)能力不足的問題。就帶教模式而言，傳統(tǒng)的帶教模式，使得患者診療方案的制定過度依賴帶教教師，住培醫(yī)生被動參與診療過程，主觀能動性不足[4]。

2 病例討論式教學與MDT 模式相結(jié)合

病例討論式教學不同于傳統(tǒng)的灌輸式教育，是結(jié)合臨床實際病例，以臨床思維為體系，通過環(huán)環(huán)相扣的問題引導(dǎo)學生的思路，充分調(diào)動學生作為課堂參與者的積極性的一種新型的教學模式[5]。在口腔全科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，科室采用病例討論式教學與MDT 相結(jié)合的模式，取得了良好的教學效果。MDT 是指綜合多個學科?？漆t(yī)生的意見，為患者制定個性化的最佳診療方案。近年來在臨床工作中得到廣泛應(yīng)用，尤其對于疑難病例的診斷及治療方案的確定，發(fā)揮了很大的優(yōu)勢[6-8]。每一次的病例討論課程，科室都會邀請牙體牙髓科、修復(fù)科、牙周科、種植科等相關(guān)科室的?？漆t(yī)師作為點評講師參與其中，從更為專業(yè)的角度，提出診療思路和建議。參與課程的住培醫(yī)生從中獲益良多，生動的將此模式課堂稱為“知識的盛宴”。

3 病例討論式教學結(jié)合MDT 的具體實施方案

3.1 建立臨床病例庫

口腔全科病例庫是由教學團隊的教師搜集臨床工作中遇到的實際病例資料，選擇典型病例或者跨口腔多學科的相對復(fù)雜的病例，經(jīng)過不斷的充實和篩選建立起來的，是非常珍貴的教學資源。在口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱要求的疾病譜中，有些典型疾病在臨床工作中較為少見。還有一些稍復(fù)雜的病例，采用不同的治療手段可達到不同的治療效果，其治療方案的確定以及如何進行充分的醫(yī)患溝通等問題都具有很好的討論價值。對于這些病例，臨床教師團隊全面地搜集病例資料，并建立患者個人檔案，包括主訴，病史，體格檢查，專科檢查，輔助檢查等，在征得患者同意的情況下，可拍攝照片或視頻（注意在教學過程中保護患者隱私）。臨床病例庫的建立為住培醫(yī)師高質(zhì)量、全方位的教育培養(yǎng)提供了堅實的后盾。通過調(diào)取臨床病例庫中的資料，我們可以定期開展住培醫(yī)師的病例討論式教學課程。

3.2 病例討論結(jié)合MDT 的教學流程

主講教師在病例資料庫中選擇授課案例，撰寫教案，制作PPT，提前一周將案例資料通過微信平臺推送給住培學員[9-11]。學員在正式授課前，通過查閱文獻、搜集資料，對案例進行自主思考與分析，并準備紙質(zhì)發(fā)言稿。參加病例討論教學的人員包括：主講教師、教學主任、教學秘書、與本次病例相關(guān)的多位口腔亞專科的骨干醫(yī)師以及全體住培學員。在正式授課中，首先由主講教師介紹病案資料，涵蓋內(nèi)容全面，措辭簡明扼要，具體包括年齡、性別、主訴、現(xiàn)病史、既往史及口腔?？茩z查等方面。PPT 中還應(yīng)展示輔助檢查資料，如根尖片、口腔全景片及CBCT 等。介紹完以上資料，帶教教師循序漸進，提出問題，充分調(diào)動住培醫(yī)生的主動性和積極性，進入討論環(huán)節(jié)?？剖以陂_展病例討論式授課中常常采用的提問推進順序為：（1）病史及專科檢查是否需要進一步補充；（2）患者的初步診斷；（3）需要與其他疾病的鑒別診斷；（4）怎樣制定系統(tǒng)的治療方案；（5）有無替代方案，不同方案各有何優(yōu)缺點；（6）預(yù)期的治療效果；（7）隨訪計劃。其中，如果治療方法較為新穎或者臨床操作中并不常見，帶教教師可適當詳細講述，列舉此治療方法的應(yīng)用案例，更好的拓寬住培醫(yī)師的視野。在討論部分，我們鼓勵住培醫(yī)生暢所欲言、各抒己見，利用課前準備的資料，充分為自己的觀點提供支持，引經(jīng)據(jù)典，從而有理有據(jù)。討論結(jié)束后，主講教師邀請參與此次教學討論的各位口腔亞?？漆t(yī)師進行發(fā)言，各位醫(yī)師從更加專業(yè)的角度出發(fā)，對病例分析的過程進行點評，對于住培學員表現(xiàn)好的部分，給予充分的贊揚和肯定，同時指出其不足之處，以及診療過程中被忽略的細節(jié)。這種學科與學科之間的交叉和碰撞，對于帶教教師和住培學員來說，都是一次很好的學習機會。在課程結(jié)束后，住培醫(yī)生對本次課程評分，并且進行課后的總結(jié)和反思。將課程評分表和總結(jié)反思的學習心得交予教學秘書，由教學秘書進行整理歸檔。

3.3 教學活動的反饋機制

在教學活動結(jié)束后，住培醫(yī)生以評分表的形式對此次課程進行評價，提出建議或意見，帶教教師團隊根據(jù)住培醫(yī)生的反饋，做出進一步調(diào)整，落實到下一次的教學活動中，從而達到口腔全科住培教學質(zhì)量的持續(xù)改進。評分表見表1。

表1 廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院住培醫(yī)生反饋評分表

4 應(yīng)用病例討論結(jié)合MDT 教學的優(yōu)勢

4.1 培養(yǎng)臨床邏輯思維

邏輯思維是運用觀察、分析、判斷、推理等方法，對外界的認識材料進行加工處理及整合的思維方式。邏輯思維三大核心要素。第一，發(fā)現(xiàn)問題；第二，設(shè)計研究方案；第三，解決問題。在醫(yī)學領(lǐng)域，臨床邏輯思維更突顯出其重要價值[12-13]。醫(yī)生的角色不是冷冰冰的看病機器，而是切身實意的為患者解決問題。臨床邏輯思維可以幫助醫(yī)生從繁瑣的主訴、病史、臨床癥狀，伴隨癥狀中精準的捕捉到有價值的信息，通過發(fā)現(xiàn)問題、科學分析、縝密思考，從而對疾病做出正確的診斷，從而制定完善的治療方案，并且，在此過程中，給予患者充分的人文關(guān)懷[14-16]。病例討論與MDT 相結(jié)合的教學模式就是在住培醫(yī)生獨立正式開展臨床工作前，反復(fù)模擬臨床實際診療的過程，并由兩位或多位?？平處煂ζ湓\療思路進行糾正和指導(dǎo)。在此過程中，激活培養(yǎng)住培學員的思維，將原來單一的臨床思路進行交叉，逐漸形成嚴密的網(wǎng)格狀的臨床邏輯思維。

4.2 通過病例討論教學達到病例共享

目前，口腔全科住培醫(yī)生的數(shù)量日益增長，這就要求住培基地要具備豐富的教學資源。然而住培醫(yī)生在每個口腔亞?？频膶W習周期是有限的，因此，可能會出現(xiàn)部分疾病示教不足的情況。不同?？频慕處熗ㄟ^搜集病例建立臨床病例資料庫，并在此基礎(chǔ)上開展教學活動，引導(dǎo)住培學員從主診醫(yī)師的角度來思考問題，仔細而透徹的分析每一例病案，多個學科的教師參與其中，進行討論并講解，這種教學方式可以達到有效的病例共享，讓住培醫(yī)生在有限的時間內(nèi)，盡可能接觸到更加豐富的臨床資源，拓寬知識面。

4.3 自主學習能力的培養(yǎng)

在病例討論式教學中，住培醫(yī)生需要充分的課前準備，通過查閱文獻及資料獲取相關(guān)疾病診療的最新研究進展，而不是只局限于教科書中的講解。這種方式既培養(yǎng)了住培醫(yī)生的自主學習能力，又在潛移默化中，對住培醫(yī)師進行了國內(nèi)外文獻的閱讀訓練。通常情況下，病例越復(fù)雜，涉及的學科越多，住培醫(yī)生的文獻閱讀范圍越廣泛。良好的文獻閱讀習慣在住培醫(yī)生未來的職業(yè)生涯中，無論是遇到疑難病例，還是開展科研工作，都將大有裨益。

4.4 提升住培醫(yī)生多方面的臨床技能

病例討論結(jié)合MDT 的教學模式可以提升住培醫(yī)生多方面的臨床技能水平。第一，解決臨床問題的能力。通過對病例進行全面的分析和討論，住培醫(yī)生可以充分、全面的評估患者在診療過程中有可能遇到的問題以及解決辦法，做好應(yīng)對方案。未雨綢繆才能在遇到問題時從容不迫。第二，在分析案例、尋找論據(jù)的過程中，住培醫(yī)生會接觸到某些數(shù)據(jù)的定性或定量分析，從而學習了解統(tǒng)計分析的方法和相關(guān)軟件的應(yīng)用。第三，在復(fù)雜情況下的決策能力。當患者的口腔情況較為復(fù)雜，涉及牙體牙髓、口腔修復(fù)、口腔頜面外科、牙周科等多個學科時，不僅需要擬定完整的治療方案，還要根據(jù)患者的復(fù)診時間安排好治療的先后順序，告知患者預(yù)期的治療效果，需要住培醫(yī)生具有一定的決策能力。第四，住培醫(yī)生的鑒別診斷能力。在患者病情不清晰的情況下，初步診斷可能有兩種或以上，住培醫(yī)生需通過現(xiàn)有的診療和檢查手段，進一步明確診斷，并找出與其他疾病鑒別診斷的關(guān)鍵點。

5 關(guān)于病例討論結(jié)合MDT 教學模式的反思

任何一門臨床學科，都需要將理論知識與實際病例相結(jié)合，在以動手實踐為主的口腔科更是如此。然而，目前對于口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學研究還遠不及其他?？芠17]。在傳統(tǒng)的口腔醫(yī)學教學模式中，住培醫(yī)生往往處于被動狀態(tài)，缺乏處理問題的主導(dǎo)性。病例討論結(jié)合MDT 的教學模式為打破傳統(tǒng)的桎梏，走出一條新路，提供了可能性。病例討論結(jié)合MDT 教學模式的特色之處在于：（1）通過建立典型病例資料庫，為住培醫(yī)師教育儲備豐富而珍貴的教學資源。（2）結(jié)合臨床實際開展病例討論教學。病例討論式教學的重點，在于對問題的分析和探討，尤其在口腔臨床工作中，很多問題沒有絕對的對與錯，如何在授課過程中最大程度的激發(fā)住培醫(yī)生的討論熱情成為了教學的關(guān)鍵點。（3）邀請兩個或多個學科的專科骨干醫(yī)師參與到教學活動中來，可以逐步幫助住培醫(yī)生培養(yǎng)系統(tǒng)的口腔全科臨床工作思維。多學科教師的參加也確保了住培醫(yī)生在每次課堂中都能汲取豐富的知識，并將所學所獲應(yīng)用到臨床實際工作中。第四、通過建立課堂結(jié)束后的反饋機制，教師隊伍可以及時聽到住培醫(yī)生的心聲，對于他們的建議和意見，虛心接受并不斷的總結(jié)、分析和改進，實現(xiàn)口腔全科教學質(zhì)量的持續(xù)性提高[18]。目前，我們?nèi)源嬖谝恍┎蛔阒?，比如雙語教學工作開展不到位，如何從細節(jié)方面把控住培醫(yī)師將課堂理論知識轉(zhuǎn)化并應(yīng)用到臨床實際工作中去，讓病例討論教學不僅僅只是局限于課堂上的熱鬧場面，而是通過課前準備和課后思考，使住培醫(yī)生最大程度地將理論知識消化吸收并應(yīng)用于臨床，這些問題都需要我們進一步的努力探索和深入研究。