涂勤 唐蘭 鄢曉麗

數(shù)字眼底拍攝具有無需散瞳就能獲得直觀清晰眼底圖像的優(yōu)勢，且可重復(fù)、可儲存、可傳輸利于人工智能技術(shù)對眼底圖像進(jìn)行智能識別的可行性[1]，近年來在眼科檢查應(yīng)用廣泛[2]。美國、歐盟等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)已經(jīng)將眼底拍攝檢查作為體檢和多種疾病篩查的重要工具[3]，但成像范圍不足是造成部分漏診或疾病早期不能及時發(fā)現(xiàn)的主要原因[4]，隨著數(shù)字眼底拍攝技術(shù)在我國普及，需要更多的醫(yī)技人員參與眼底拍攝。同質(zhì)服務(wù)是指在同一醫(yī)療機構(gòu)的任何部門，患者在相同健康問題和健康需要的情況下有權(quán)享受同等質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[5]。為更多的患者在不同時間，不同地點享受同質(zhì)化服務(wù)，為確保眼底圖像同質(zhì)性[6]，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院健康管理中心成立數(shù)字眼底拍攝技術(shù)小組，在2019 年1—12 月對參與眼底拍攝的16 名醫(yī)技人員分3 批次進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)[7]，經(jīng)過1 年實踐，全年完成數(shù)字眼底拍攝19 747 人次，為臨床眼科診斷提供可靠的影像資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇已工作2 年醫(yī)學(xué)相關(guān)本科畢業(yè)生，至少有半年以上眼科工作經(jīng)歷；自愿參加本次培訓(xùn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修醫(yī)生；實習(xí)醫(yī)生；休產(chǎn)假醫(yī)生。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)選出16 名參加眼底拍攝技術(shù)培訓(xùn)，男3 名，女13 名。最大37 歲，最小24歲，平均（30.6±3.8）歲。參加工作時間最長10年，最短1 年，平均工作時間（5.4±2.4）年。中途無人退出，培訓(xùn)完成率及合格率均為100%。

1.2 研究方法

培訓(xùn)老師組成：成立數(shù)字眼底拍攝技術(shù)小組，由1名副高級眼科醫(yī)師擔(dān)任組長，2 名本科技術(shù)工程師為組員，共同承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)。副高級醫(yī)師為女性，年齡56.5歲，具有5 年以上數(shù)字眼底拍攝工作經(jīng)歷，2 名技術(shù)工程師均為男性，平均年齡32.7 歲，具有2 年以上數(shù)字眼底拍攝組裝、維護(hù)、調(diào)試、應(yīng)用等相應(yīng)資質(zhì)。2019 年1—12 月分3 批次對16 名醫(yī)技人員進(jìn)行數(shù)字眼底拍攝技術(shù)同質(zhì)化培訓(xùn)，每次5～6 名醫(yī)技人員。

儀器選擇：科室現(xiàn)有的日本原產(chǎn)CANON CR-2AF數(shù)字眼底照相機為培訓(xùn)儀器，采集單眼免散瞳下眼底圖像[8]，所需瞳孔直徑＞3.3～4 mm；屈光補償范圍無補償透鏡-10 到+15D，用負(fù)補償鏡頭時-7 到-31D，使用正補償鏡頭時+11 到+33D；眼底圖片顯示彩色眼底圖像，無赤光（黑白）眼底圖像兩種類型；操作模式手動設(shè)置或自動配合拍攝模式。

培訓(xùn)方案同質(zhì)化[9]，由副高級眼科醫(yī)師與技術(shù)工程師共同制定培訓(xùn)方案，明確具體培訓(xùn)時間、培訓(xùn)地點、培訓(xùn)內(nèi)容、評價指標(biāo)，眼科醫(yī)師主要承擔(dān)專業(yè)理論知識培訓(xùn)與指導(dǎo)，技術(shù)工程師主要承擔(dān)儀器操作流程培訓(xùn)。定時由組長通知參與培訓(xùn)人員，確保每次每人按時參加培訓(xùn)，設(shè)置每次培訓(xùn)必須達(dá)標(biāo)內(nèi)容，建立每位培訓(xùn)人員培訓(xùn)進(jìn)度表，記錄培訓(xùn)進(jìn)度以及培訓(xùn)達(dá)標(biāo)情況，評價培訓(xùn)效果。

培訓(xùn)內(nèi)容同質(zhì)化：對參與培訓(xùn)人員實施理論知識與實踐技能培訓(xùn)，實現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容同質(zhì)化。理論方面主要為眼底檢查基本知識，眼底照相機組成及檢查意義，眼底拍攝操作流程，眼底拍攝要求環(huán)境等。實踐技能方面主要為評估眼底拍攝室的環(huán)境，眼底照相機相關(guān)院感措施，患者座位、眼位調(diào)節(jié)，瞳孔觀察，拍攝模式選擇，操作儀器進(jìn)入眼底觀察狀態(tài)，劈裂線的調(diào)節(jié)對焦，調(diào)整內(nèi)固視或外固視燈源，向患者宣教如何注視內(nèi)固視或外固視燈源，調(diào)整注視燈及閃光燈燈源亮度，調(diào)整曝光度，調(diào)整圖片顏色及亮度，圖片傳輸打印，錯誤信息修正，常見故障排除等。

培訓(xùn)過程同質(zhì)化：具體實施步驟為理論授課4 學(xué)時，分4 次進(jìn)行，每次1 學(xué)時，課后布置復(fù)習(xí)內(nèi)容，在下次培訓(xùn)前考核要求掌握。操作8 學(xué)時，分4 次完成，每次2 h，要求培訓(xùn)人員2～3 名一組上機練習(xí)。培訓(xùn)老師對拍攝過程中拍攝位置，座位，眼位等進(jìn)行指導(dǎo)。對未能達(dá)到操作要求的，增加學(xué)習(xí)時間，直到考核符合要求才能進(jìn)入下一階段學(xué)習(xí)。

培訓(xùn)時拍攝對象：選擇培訓(xùn)者2～3 名一組，互為拍攝者與被拍攝者，上機互相練習(xí)，體會患者的感受，體驗座位、眼位等對拍攝效果的影響。培訓(xùn)者均為醫(yī)技人員，配合度好，練習(xí)中能及時反饋，避免操作不熟悉時引起糾紛。

1.3 觀察指標(biāo)

收集培訓(xùn)前后對數(shù)字眼底拍攝知識自制問卷回答正確率，患者對眼底圖像拍攝過程滿意率。

兩名副高級以上眼科醫(yī)師共同參與數(shù)字眼底拍攝圖像評價[10]，根據(jù)我國糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的圖像采集及閱片指南（2017 年）原則[11]，按隨機數(shù)字表法從參與培訓(xùn)人員拍攝的正視眼眼底圖像中，抽取培訓(xùn)前后眼底圖像各5 張，對拍攝位置，眼底圖像清晰度、可讀范圍、整體可信度4 個方面進(jìn)行綜合評價。（1）拍攝位置 黃斑區(qū)達(dá)標(biāo)：黃斑中心凹距離圖像中心＜1 PD；勉強達(dá)標(biāo)：黃斑中心凹距離圖像中心緣1～2 PD；未達(dá)標(biāo)：黃斑中心凹距離圖像中心＞2 PD。視盤區(qū)達(dá)標(biāo)：視盤中心距離圖像中心＜1 PD；勉強達(dá)標(biāo)：整個視盤距離圖像中心1～2 PD；未達(dá)標(biāo)：視盤中心距離圖像中心＞2 PD。（2）清晰度 黃斑區(qū)達(dá)標(biāo)：圖像清晰可見；勉強達(dá)標(biāo)：圖像勉強辨認(rèn)；未達(dá)標(biāo)：圖像無法辨認(rèn)。（3）可讀范圍 達(dá)標(biāo)：可讀范圍為整個眼底圖像；勉強達(dá)標(biāo)：可讀范圍占眼底圖像≧80%；未達(dá)標(biāo)：可讀范圍占眼底圖像≦80%。（4）整體質(zhì)量的最終可信度評估：良好、尚可、差。每只眼眼底圖像的整體質(zhì)量評估，采取單獨評定原則，即以“可信度評估”為最終評判指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后有關(guān)眼底拍攝知識與滿意度比較

培訓(xùn)前后對眼底拍攝有關(guān)知識回答正確率，患者對眼底圖像拍攝過程滿意率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 培訓(xùn)前后拍攝位置，眼底圖像清晰度、可讀范圍、整體可信度調(diào)查比較

收集16 人培訓(xùn)前后各5 張眼底圖像，比較培訓(xùn)前后80 張眼底圖像拍攝位置，眼底圖像清晰度、可讀范圍、整體可信度4 個方面的情況，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 培訓(xùn)前后拍攝位置，眼底圖像清晰度、可讀范圍、整體可信度[名（%）]

3 討論

隨著我國人口老齡化，動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率居高不下，電腦、手機等電子產(chǎn)品普及，屈光不正人數(shù)增加，每年進(jìn)行眼底健康體檢逐漸普及，定期的眼底檢查及早發(fā)現(xiàn)眼底病變[12]，早期干預(yù)治療避免延誤病情，數(shù)字眼底拍攝成為首選眼科篩查項目之一。數(shù)字眼底拍攝檢查不僅在眼科承擔(dān)著重要角色，在糖尿病、高血壓等眼底并發(fā)癥診治中發(fā)揮重要作用。為保障眼底圖像質(zhì)量，提高眼底圖像陽性檢出率，在操作數(shù)字眼底拍攝前對涉及的操作員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)重要性凸顯。

3.1 同質(zhì)化數(shù)字眼底拍攝培訓(xùn)對眼底圖像質(zhì)量的影響

本研究顯示，經(jīng)過同質(zhì)化培訓(xùn)后，操作者在培訓(xùn)老師理論及實踐指導(dǎo)下，熟悉儀器性能，各種技術(shù)參數(shù)，操作流程，評估操作環(huán)境的安全性，了解患者如何配合注視，初步對眼底圖像陽性體征判斷，根據(jù)眼底圖像表現(xiàn)詢問病史，根據(jù)病變部位調(diào)整拍攝角度。培訓(xùn)中注意每次培訓(xùn)課后考核，必須達(dá)到要求才能進(jìn)入下一輪培訓(xùn)。重視眼科相關(guān)理論培訓(xùn)，僅有拍攝技術(shù)而沒有眼科專業(yè)知識，不易獲得滿意的眼底圖像。熟悉儀器操作手冊以及操作流程后上機，減少操作失誤。數(shù)字眼底照相機兩種拍攝模式，排除影響眼底圖像拍攝的屈光系統(tǒng)疾病以及外眼干擾因素，瞳孔大小對眼底拍攝圖像質(zhì)量影響大。如瞳孔小于4 mm 時采用大于4 mm 模式，圖像易發(fā)生黃斑區(qū)黑影，瞳孔大于4 mm 時選用大于3.3 mm 模式，圖像易發(fā)生周邊曝光過度發(fā)白。未經(jīng)同質(zhì)化培訓(xùn)前操作者對瞳孔判斷不重視，不能及時根據(jù)瞳孔大小調(diào)節(jié)拍攝模式，影響圖像質(zhì)量，影響眼科醫(yī)生對眼底圖像的判斷。眼底圖像質(zhì)量在眼底拍攝硬件條件達(dá)標(biāo)后，人為因素顯得極為重要。人為因素分操作者和患者兩方面，操作者在其中占主導(dǎo)作用，操作者成為保障眼底圖像質(zhì)量的重要因素，眼底圖像質(zhì)量穩(wěn)定，為臨床診斷正確提供可靠保障，實施同質(zhì)化培訓(xùn)后眼底圖像可信度明顯高于培訓(xùn)前（98.75%，86.25%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 培訓(xùn)前后有關(guān)眼底拍攝知識與滿意度[率（%）]

3.2 同質(zhì)化數(shù)字眼底拍攝培訓(xùn)對患者的影響

研究顯示培訓(xùn)前由于對根據(jù)瞳孔大小選擇拍攝模式，以及患者注視指導(dǎo)等理論實踐知識缺乏，拍攝圖像不佳，反復(fù)拍攝，拍攝時閃光燈的刺激，患者產(chǎn)生流淚，炫光等不適癥狀常見，而反復(fù)拍攝后在免散瞳模式下瞳孔縮小影響進(jìn)一步拍攝，延長拍攝時間，增加患者不適感，影響患者對眼底圖像拍攝過程滿意率。培訓(xùn)后操作者能快速指導(dǎo)患者注視固視燈，及時調(diào)節(jié)各種參數(shù)，減少拍攝次數(shù)，減少拍攝時閃光燈刺激。實施同質(zhì)化培訓(xùn)后患者眼底圖像拍攝過程中不適感顯著降低，對拍攝過程滿意率明顯高于培訓(xùn)前（100%，50%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3.3 同質(zhì)化數(shù)字眼底拍攝培訓(xùn)對操作醫(yī)護(hù)人員的影響

此次同質(zhì)化數(shù)字眼底拍攝培訓(xùn)中，重視講解臨床中患者配合不好時如何處置，如何在短時間內(nèi)讓患者遮蓋單眼快速注視拍攝指示燈，如何調(diào)節(jié)下頜托、升降椅等以保障患者座位、眼位適應(yīng)眼底拍攝。如何排查產(chǎn)生眼底圖像不清晰的原因，從外眼睫毛以及頭發(fā)的干擾，角膜、晶體、玻璃體等屈光介質(zhì)混濁的影響，到拍攝相機的攝像頭清潔，焦距的調(diào)節(jié)等以提高培訓(xùn)者臨床應(yīng)變能力。將臨床中收集的典型眼底病圖片進(jìn)行分析，以幫助培訓(xùn)者提高臨床分析能力。對未達(dá)到合格要求的圖像進(jìn)行分析，以幫助培訓(xùn)者了解為什么會導(dǎo)致拍攝失敗的原因。講解數(shù)字眼底照相儀日常維護(hù)要求，平時不用時需要蓋上防塵罩等細(xì)節(jié)。拍攝前與患者交流，緩解患者緊張情緒。發(fā)現(xiàn)陽性病例，追問病史，對陽性病灶加拍多角度圖片，利于臨床診斷。拍攝中注意與患者溝通，隨時了解患者感受，拍攝后囑咐患者閉眼休息1～2 min，緩解拍攝時閃光燈光源較強引起的不適，待瞳孔恢復(fù)后離開。本次培訓(xùn)由于時間短，以后計劃增加培訓(xùn)時間，增加培訓(xùn)內(nèi)容，強調(diào)操作中人文關(guān)懷，提高患者拍攝過程中的舒適度。

綜上所述，隨著數(shù)字眼底拍攝技術(shù)需求量增大，儀器更新?lián)Q代快，智能化程度更高，目前已出現(xiàn)更高分辨率自動拍攝數(shù)字眼底照相儀[13]，對儀器操作者的眼科知識儲備要求，儀器操作流程要求更高。將同質(zhì)化理念應(yīng)用于數(shù)字眼底拍攝培訓(xùn)，實施眼底圖像質(zhì)量的同質(zhì)化管理，同質(zhì)化培訓(xùn)內(nèi)容，同質(zhì)化培訓(xùn)過程，同質(zhì)化考核[14]，提高患者對眼底圖像拍攝過程滿意率，減少患者在接受眼底圖像拍攝過程中的不適感，在臨床操作前提高儀器操作者對眼底拍攝知識的掌握，提高醫(yī)生對眼底圖像滿意率，提高眼底陽性體征檢出率，確?；颊咴诓煌僮髡呤掷锞艿玫较嗤母哔|(zhì)量服務(wù)[15]，為臨床眼科診斷提供可靠影像資料，值得在數(shù)字眼底拍攝中推廣。