胡婧 吳惠寧 王霞 田莉梅 朱宏

教學(xué)是培養(yǎng)給行業(yè)人員專業(yè)技能的必要環(huán)節(jié)，也是保證學(xué)習(xí)到相關(guān)工作技能的重要環(huán)節(jié)[1]。醫(yī)學(xué)科目學(xué)習(xí)過程不僅長，不僅要掌握扎實(shí)的理論知識(shí)，對(duì)實(shí)踐能力的要求也極高，世界衛(wèi)生組織專家委員會(huì)也對(duì)此提出了明確的要求。我國教育部、衛(wèi)生部在2008 年9 月聯(lián)合頒布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》中對(duì)醫(yī)學(xué)教育成果的衡量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床實(shí)踐技能的考核的重視程度極高，其中列明了醫(yī)學(xué)生所需具備的知識(shí)、技能等各方面的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)，與此同時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)人文方面也提出了較多要求，提出了一定的要求，包括倫理學(xué)、醫(yī)患溝通、價(jià)值觀及職業(yè)態(tài)度等[2-4]。我國目前現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量評(píng)估體系多數(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院在學(xué)校的教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)中，對(duì)于臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)質(zhì)量的評(píng)估較少，同時(shí)也缺乏有效的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[5]。但是醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)的能力有著直接的影響。由此可見，盡快建立一套科學(xué)、有效且適用性較高可用于臨床實(shí)踐醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的評(píng)估體系迫在眉睫?；谝陨犀F(xiàn)狀，文章以人文精神為核心，通過對(duì)國內(nèi)外有關(guān)研究結(jié)果理論、實(shí)踐等精華、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并通過專家知道后，對(duì)資料進(jìn)行整合，制定出具備科學(xué)性、有效性、系統(tǒng)性、實(shí)用性強(qiáng)的醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)于醫(yī)生教學(xué)成效的只管評(píng)價(jià)，為醫(yī)院臨床教學(xué)帶教提供更全面、科學(xué)、合理的幫助，為后續(xù)臨床教學(xué)工作的改善提供思路，更為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提供相關(guān)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 專家的一般資料

專家中男性15 名、女性13 名，年齡45～57 歲，平均年齡（52.38±3.46）歲，從事臨床醫(yī)療或臨床教學(xué)工作年限10～27 年，平均（18.48±1.73）年，本科22 名、碩士5 名、博士1 名；對(duì)手外科護(hù)理管理非常熟悉12 名，熟悉3 名，見表1。

表1 函詢專家一般資料

1.1.2 研究小組一般資料

2019 年5 月—2020 年6 月組建研究小組，小組人員職稱為高級(jí)3 名，副高級(jí)2 名，中級(jí)3 名；學(xué)歷構(gòu)成為碩士研究生3 名，本科生5 名。研究小組職責(zé)內(nèi)容：（1）收集資料，整合文獻(xiàn)資料，并初步擬定教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)所需指標(biāo)，構(gòu)建質(zhì)量評(píng)價(jià)體系雛形。（2）組織專家討論會(huì)，制定專家函詢問卷。（3）組建專家隊(duì)伍，開展專家函詢活動(dòng)。（4）統(tǒng)計(jì)分析函詢結(jié)果，敲定終版臨床醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。

1.2 方法

1.2.1 制定專家函詢問卷

（1）界定“醫(yī)學(xué)生”范圍：研究小組通過討論對(duì)“醫(yī)學(xué)生”范圍進(jìn)行界定，主要為醫(yī)學(xué)院本科影像醫(yī)學(xué)生。（2）對(duì)臨床教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行初步制定，構(gòu)建評(píng)價(jià)體系：以“循證”思維，對(duì)國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行查閱后，收集有關(guān)術(shù)語對(duì)1、2 級(jí)指標(biāo)進(jìn)行初步制定。評(píng)價(jià)指標(biāo)要求結(jié)合時(shí)代要求，可直接反映行業(yè)內(nèi)最新的要求，讓質(zhì)量評(píng)估體系在初始就具備更好的導(dǎo)向性。（3）設(shè)計(jì)函詢問卷并進(jìn)行預(yù)調(diào)查：結(jié)合循證結(jié)果，自行制定專家函詢問卷，內(nèi)容分為填寫說明、主題及專家一般資料三個(gè)部分。填寫時(shí)對(duì)研究背景、目的進(jìn)行簡單說明，將二級(jí)醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)質(zhì)量指標(biāo)作為問卷主題，讓專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的重要性采用Liker4 級(jí)評(píng)分法對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分備注。同時(shí)采用一般資料調(diào)查問卷了解受訪專家基本情況如年齡、學(xué)歷、專業(yè)年限、專業(yè)技術(shù)職稱、性別等方面，同時(shí)對(duì)開放性問題予以設(shè)置，并讓專家對(duì)表量表中未涉及內(nèi)容提出建議和意見。

1.2.2 函詢專家遴選標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用德爾菲專家咨詢法[6]對(duì)28 名專家進(jìn)行咨詢，初步確定影像課程的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。專家選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）在臨床中從事帶教教學(xué)工作年限不低于10 年；（2）副高級(jí)及以上職稱；（3）本科及以上學(xué)歷；（4）自愿參與研究并可配合完成3 輪函詢。咨詢間隔時(shí)間＞15 天，對(duì)各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格篩選、制定。研究受訪專家均來自全國各三級(jí)甲等綜合醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院校，有多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

1.2.3 資料收集

在3 輪問卷調(diào)查中，以不記名方式，專家以不記名方式表達(dá)對(duì)上一輪結(jié)果以及對(duì)他人的看法。在第一輪專家咨詢中，要求專家對(duì)每項(xiàng)能力的重要性采用Liker4 級(jí)評(píng)分法（4 分為非常重要，3 分為重要，2 分為一般重要，1 分為不重要）對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分備注，由研究組成員對(duì)資料進(jìn)行整理、歸納、分析、總結(jié)。每項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容大于等于2.5 分，則保留該內(nèi)容。第一輪咨詢結(jié)果顯示，專家對(duì)影像課程質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的整體框架表示認(rèn)可，部分專家對(duì)個(gè)別指標(biāo)提出了建設(shè)性意見，根據(jù)第一、二輪專家咨詢結(jié)果與意見，綜合考慮各項(xiàng)指標(biāo)的選擇率、均數(shù)、變異系統(tǒng)等，進(jìn)行修改調(diào)整，進(jìn)入第三輪咨詢。根據(jù)第三輪專家咨詢結(jié)果以及專家意見，確定最終臨床醫(yī)學(xué)生教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，共3個(gè)維度，教學(xué)管理部門、臨床帶教老師及影像科醫(yī)學(xué)生，共36 個(gè)條目。3 輪問卷均100%回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。專家意見協(xié)調(diào)程度采用專家協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行表示，協(xié)調(diào)系數(shù)采用多個(gè)相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)第三輪專家咨詢結(jié)果以及專家意見，確定臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建評(píng)價(jià)體系，分為3個(gè)維度：教學(xué)管理部門、臨床帶教老師、影像科醫(yī)學(xué)生。教學(xué)管理部門維度內(nèi)含師資隊(duì)伍、床位數(shù)、病種及數(shù)量、教學(xué)設(shè)備、教學(xué)設(shè)施、教學(xué)獎(jiǎng)懲、學(xué)風(fēng)醫(yī)德教育、臨床實(shí)習(xí)教學(xué)、考核鑒定、教學(xué)檔案、教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋制度、教學(xué)管理人員及師資培養(yǎng)、教學(xué)改革與研究、組織建設(shè)及教學(xué)管理制度等16 個(gè)條目；臨床帶教老師維度包括教學(xué)態(tài)度、教師風(fēng)范、教學(xué)方法與技巧、教學(xué)實(shí)施、教學(xué)評(píng)價(jià)、教學(xué)改革與成果、職業(yè)素質(zhì)、專業(yè)能力、溝通能力、身心素質(zhì)等10 個(gè)條目；影像科學(xué)生維度包含影像學(xué)知識(shí)、相關(guān)知識(shí)、基本技能、臨床診療、溝通能力、信息管理、自主學(xué)習(xí)、職業(yè)素質(zhì)、創(chuàng)新思維、批判性思維、及身體素質(zhì)等11 個(gè)條目，共計(jì)36 個(gè)條目。

2.2 專家積極性、可靠性、權(quán)威度、協(xié)調(diào)度

三輪咨詢問卷均100%回收，表明專家積極性較高。所選專家的專家權(quán)威程度在0.54～0.79 之間，專家權(quán)威程度為0.72，權(quán)威程度較高。協(xié)調(diào)系數(shù)采用肯德爾和諧系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，取值范圍0～1，數(shù)值越大，協(xié)調(diào)程度越好。研究專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.91。

3 討論

對(duì)臨床教學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)是對(duì)教學(xué)單位組織相關(guān)教學(xué)活動(dòng)后，醫(yī)學(xué)生有關(guān)臨床相關(guān)專業(yè)知識(shí)、掌握的臨床實(shí)踐技能、是否具備專業(yè)素質(zhì)等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確保其可達(dá)到掌握真才實(shí)學(xué)可獨(dú)當(dāng)一面具備獨(dú)立工作能力。臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的高低與醫(yī)學(xué)生的能力水平息息相關(guān)，而醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是臨床進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)和前提條件[7]。劉煜等[8]對(duì)天津醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院教學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，臨床教學(xué)質(zhì)量評(píng)估的背景、實(shí)施措施與應(yīng)用情況等各方面進(jìn)行優(yōu)化后，對(duì)管理評(píng)價(jià)體系進(jìn)行重新構(gòu)建，實(shí)施后予以探討，通過對(duì)教學(xué)質(zhì)量評(píng)估體系的核查，對(duì)每個(gè)學(xué)期的質(zhì)量目標(biāo)是否完成達(dá)標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：實(shí)施后，教師隊(duì)伍的質(zhì)量意識(shí)普遍提升，使得該院的教學(xué)管理邁向研究型管理。戴萌娜等人利用層次分析法構(gòu)造兩兩比較的判斷矩陣，運(yùn)用YAAHP 軟件計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，一層指標(biāo)為教學(xué)效果，繼而依次為教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和手段、教師素養(yǎng)、教師診斷。通過專家咨詢、層次分析對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行科學(xué)化、合理化的重新劃分，在權(quán)重上側(cè)重提升學(xué)生的課堂感知能力以及教師的自我能力，作為專用線學(xué)生的課堂評(píng)價(jià)體系的適用性較高。

臨床教學(xué)因受到多因素干擾影響，且過程復(fù)雜，不僅需評(píng)價(jià)當(dāng)下教學(xué)醫(yī)院是否具備開展臨床教學(xué)活動(dòng)的基本條件，還需評(píng)價(jià)其能否良好運(yùn)作教學(xué)活動(dòng)的開展，以及能否保證參與該教學(xué)活動(dòng)的醫(yī)學(xué)生可獲得切實(shí)的可持續(xù)發(fā)展的能力，且具備足夠的專業(yè)能力走向臨床崗位[10-12]。由此可見，在臨床中開展教學(xué)以及對(duì)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，不僅對(duì)指標(biāo)體系的構(gòu)建要求較高，對(duì)操作性的要求則不僅需具備一定的全面性、科學(xué)性，同時(shí)還需具有操作性高、實(shí)用性強(qiáng)的特點(diǎn)，體系中的相關(guān)指標(biāo)必須真實(shí)反映臨床教學(xué)過程中，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量[13-15]。

現(xiàn)代社會(huì)人們對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量要求與日俱增，人文醫(yī)學(xué)知識(shí)的融入不僅需要開展于臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中都需要貫穿其中，當(dāng)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，可更多元地了解患者需求，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。人文信仰、醫(yī)學(xué)照護(hù)、醫(yī)學(xué)目標(biāo)、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等均屬于醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域。研究在篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)過程中，將醫(yī)學(xué)人文精神充分融入，在評(píng)估體系的構(gòu)建過程中，均起到了重要關(guān)系。在“教學(xué)管理部門”維度的指標(biāo)當(dāng)中，加入“學(xué)風(fēng)醫(yī)德教育”，這從根本上要求學(xué)生必須具備較高的人文素養(yǎng)，旨在提高管理人員對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育的重視度。在“臨床帶教老師”維度，引入“溝通能力”“教師風(fēng)范”兩個(gè)2 級(jí)指標(biāo)，嚴(yán)于律己、以身作則才能更好的對(duì)學(xué)生起到正面的導(dǎo)向作用，充分發(fā)揮榜樣作用。在“醫(yī)學(xué)生”維度，增加了“溝通能力”“創(chuàng)新思維”“自主學(xué)習(xí)”“職業(yè)素質(zhì)”“批判性思維”等5 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，上述指標(biāo)均屬于人文素養(yǎng)范疇，溝通作為醫(yī)務(wù)工作者是必須具備的能力，這不僅有利于更了解患者基本情況，還有助于建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系。

結(jié)合研究結(jié)果，在文獻(xiàn)回顧、問卷調(diào)查、專家訪談的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)的要求，本研究中最終制定的臨床醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中針對(duì)各個(gè)維度均制定詳細(xì)的二級(jí)指標(biāo)，如科學(xué)管理部門層面列明對(duì)師資隊(duì)伍、教學(xué)設(shè)備、教學(xué)設(shè)施、床位數(shù)、病種及數(shù)量等的基本、客觀教學(xué)條件的要求。針對(duì)臨床帶教老師制定的二級(jí)指標(biāo)可實(shí)時(shí)監(jiān)控、對(duì)教學(xué)活動(dòng)開展?fàn)顟B(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)；醫(yī)學(xué)生部分則可更為全面、系統(tǒng)的對(duì)其培訓(xùn)后應(yīng)具備各方面能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。此外，研究中構(gòu)建的臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)體系充分貫徹了人文精神，更注重臨床醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德及一名醫(yī)務(wù)工作者需具備的職業(yè)素養(yǎng)的塑造，旨在有效提升學(xué)生的人文素養(yǎng)，培養(yǎng)品學(xué)兼優(yōu)的臨床醫(yī)學(xué)生。

綜上所述，研究通過分析文獻(xiàn)、結(jié)合調(diào)查問卷、德爾菲專家咨詢等方法，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立提供了更具時(shí)代性的研究結(jié)果，為臨床醫(yī)學(xué)生的教育及培養(yǎng)，提供了新的評(píng)價(jià)思路及體系，具有積極的意義，在未來的使用過程中，仍需繼續(xù)驗(yàn)證并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂，需根據(jù)自身教學(xué)特色進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。