任重 王高明

心電圖判讀在臨床工作中應用廣泛，是臨床醫(yī)師必須掌握的一項技能，在診斷教學中也處于比較重要的地位。心電圖相關(guān)知識點內(nèi)容繁多，圖形抽象容易混淆，但是作為一名剛進入理論學習的醫(yī)學生，存在基礎(chǔ)差，方法不正確、知識點難以記憶等諸多問題，導致學習效果差。學制3 年的大專生，基礎(chǔ)知識較薄弱，學習時間短，如何達到良好的教學效果，是每個教師值得思考的問題。既往很多種教學方法，應用于教學過程中，取得了一定的效果，但是到底哪一種教學方法適用于哪一類學生，特別是學制較短的大專生，其研究較少。松滋市人民醫(yī)院作為一所臨床教學醫(yī)院，在心電圖教學工作中，教師將臨床和教學相結(jié)合，采用了授課為基礎(chǔ)的教學法（lecture-based learning，LBL）聯(lián)合以問題為基礎(chǔ)的教學法（problem-based learning，PBL），取得了一定的效果[1]，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湖北省中醫(yī)藥高等專科學校教改班在松滋市人民醫(yī)院學習的2018 年度和2019 年度臨床醫(yī)學?？粕?。研究時間為2020 年1 月—2021 年1 月。其中2018 年度學生50 名為對照組，其中男生20 名，女生30 名，年齡18～22 歲，平均（19.64±1.12）歲，2019 年度學生52名為試驗組，其中男生20 名，女生32 名，年齡18～22歲，平均（19.37±1.08）歲。兩組年齡經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由同一名教師負責兩組學生的心電圖教學。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組教學方法

對照組采用LBL 教學法，由帶教老師按照湖北省中醫(yī)藥高等專科學校教學大綱要求，講授心電圖相關(guān)基本知識、正常心電圖、異常心電圖、心電圖操作及心電圖分析等知識點。

1.2.2 試驗組教學方法

試驗組采用LBL 聯(lián)合PBL 聯(lián)合教學法，共分為LBL和PBL 兩個階段。

其中在LBL 階段，由帶教老師按照湖北省中醫(yī)藥高等?？茖W校要求，結(jié)合我院臨床工作實際，講授心電圖相關(guān)基本知識、正常心電圖、異常心電圖、心電圖操作及心電圖分析等知識點。

在PBL階段，（1）由帶教老師告知PBL的由來、目的、方法以及存在的問題[2]。（2）督促學生在課前預習所學內(nèi)容，再在課堂上由老師按學校大綱要求分別講授心電圖相關(guān)基本知識、正常心電圖、異常心電圖、心電圖操作及心電圖分析等知識點。（3）在課堂上采用趣味引導法、獎勵法、以問題為中心分組討論法針對具體問題展開學習。（4）臨床學習階段：進入臨床見習，針對具體患者的情況，將課堂所學知識運用于臨床心電圖判讀中。（5）分析總結(jié)：在學習階段結(jié)束后，老師將整個過程中，學習遇到的難點問題及錯誤進行分析點評，引導學生以問題為中心，提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。

1.3 教學效果評價

采用理論及實踐考試和問卷評價方式進行。（1）理論實踐考試：根據(jù)教學大綱統(tǒng)一命題，采用試卷考核理論掌握情況，分數(shù)共50 分，心電圖判讀考核實踐能力，分數(shù)共50 分。（2）問卷評價：采用微信問卷星方式，評價主動學習性、學習興趣、解決問題能力、臨床技能、與患者溝通能力等方面。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 考試成績

考試成績結(jié)果顯示試驗組理論考試成績及心電圖判讀能力明顯高于對照組（表1），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組考試成績對比（分，）

表1 兩組考試成績對比（分，）

2.2 問卷情況評價

通過問卷調(diào)查顯示，試驗組在主動學習性、學習興趣、解決問題能力、臨床技能、與患者溝通能力等方面明顯優(yōu)于對照組（表2），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 問卷調(diào)查表[名（%）]

3 討論

心電圖反映了心臟興奮的電活動過程，具有無創(chuàng)、便捷，敏感性和特異性高的特點[3]，因此心電圖檢查及判讀能力是臨床醫(yī)生必選掌握的技能之一，在臨床在診斷心律失常及心肌梗死的必備工具，可以對患者進行及時有效的治療。心電圖由于理論抽象復雜難以理解，圖形變化多樣等特點，是診斷學學習中的難點，導致學生學習壓力大，學習效果不佳，目前國內(nèi)診斷學心電圖教學方面大多數(shù)都是以教師為中心的灌輸式教學法，綜合性不強，學生處于被動接受狀態(tài)，學習興趣不高，難以發(fā)揮主觀能動性，不利于學生掌握心電圖基本知識，掌握閱讀心電圖的技能，無法達到預期學習目標[4]。

醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，臨床思維能力、臨床基本技能和醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學生的必備技能，培養(yǎng)臨床醫(yī)學學生的能力和綜合素質(zhì)是各國醫(yī)學教育改革長期關(guān)注的焦點。培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床思維能力、臨床基本技能和醫(yī)患溝通能力是當前我國醫(yī)學教育面臨的一個重要目標和挑戰(zhàn)。PBL 可能是醫(yī)學教育中最具創(chuàng)新性的主題之一，它引發(fā)了極端的爭論，并仍在繼續(xù)引發(fā)激烈的討論，但是PBL 越來越受到醫(yī)學教育家的青睞，因為研究已經(jīng)證明PBL 可以更好地培養(yǎng)醫(yī)學生在臨床實踐中所需的團隊合作、溝通技巧和患者互動。與傳統(tǒng)的臨床教學方法相比，PBL 基于真實臨床場景的模擬，倡導“以學生為中心”的思想和學生的主動學習，注重診斷思維和解決問題能力的培養(yǎng)。近年來，PBL 在中國醫(yī)學教育中得到了廣泛的應用，與傳統(tǒng)的LBL 教學方法相比，PBL 是一種以學生為中心、以教師為中心、以討論為基礎(chǔ)的教學方法，能更好地激發(fā)學生的積極思維和學習積極性，更注重培養(yǎng)學生的診斷思維和解決問題的能力[5]。在20 世紀60 年代末麥克馬斯特大學的Barrows和Tamblyn 提出了基于問題的教學法（PBL）[6]?，F(xiàn)代教育理論認為，理想的教學方法有利于知識的獲取和實踐技能的培養(yǎng)。與傳統(tǒng)的基于課堂的學習方法（LBL）相比，PBL 教學方法更加以學生為中心。通過教師的指導，學生可以來解決問題和獲取知識[7]。PBL 方法尤其適合天賦異稟的學生，因為它能有效地誘導他們的學習動機，同時它也是一種教學方法，可以促進學生深度批判性思維的發(fā)展，同時提升解決問題的技能。研究指出PBL 適合所有醫(yī)科學生[8]。PBL 教學方法作為輔助教學方法被廣泛應用于中國醫(yī)學教育中，綜合評價結(jié)果表明，PBL教學法在理論和實踐兩方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。近期研究結(jié)果顯示在中藥學、兒科、物理診斷、口腔教育等方面的PBL 研究結(jié)果一致。然而，PBL 的成效在西方國家一直受到質(zhì)疑。甚至有研究指出，PBL 會對知識考試產(chǎn)生負面影響，因為它會影響事實知識的獲得。這些結(jié)果的產(chǎn)生是有因可循的。需要考慮到中國和西方國家在高等醫(yī)學教育方面的差異，PBL 教學模式對大多數(shù)中國學生來說是一種新鮮事物，因為他們從小學開始就沒有接觸過PBL 教學模式。PBL 教學法能更容易、更強烈地激發(fā)學生的學習興趣，有助于促進知識的學習過程。PBL鼓勵學生運用所學知識解決實際問題?？紤]到臨床技能，PBL 教學法與傳統(tǒng)教學法相比的優(yōu)勢更加明顯。結(jié)果表明，PBL 教學除了能提高學生的知識和技能成績外，還能使學生以更好的身心狀態(tài)進行學習。PBL 教學法使學生建設(shè)性地、積極地學習。通過解決問題的過程，提高學生的數(shù)據(jù)收集、信息檢索和人際溝通能力[9]。

心電圖教學在診斷學教學中有著非常重要的地位，有多種教學方法應用于教學實踐中，取得了不錯的效果，包括利用網(wǎng)絡(luò)與PBL 相結(jié)合的教學模式（web problembased learning，WPBL）[10]、物理診斷學[11]、基于雨課堂的翻轉(zhuǎn)課堂教學法[12]、微助教平臺[13]等。但心電圖教學有其特殊性，到底哪一種適合教師和學生群體（特別是大專生），值得討論及研究。并且對心電圖教學的探索及改進也尤其必要。心電圖教學模式的最新研究顯示，以病例為載體、學生參與討論的教學方式較傳統(tǒng)的灌輸式授課模式更能激發(fā)學生的興趣，且教學效果明顯提高[14]。在心電圖教學中不能僅僅限于理論知識的范疇，需要進行一些具體的心電圖引導教學，臨床專業(yè)的學生除了在學校進行一些實驗理論知識的教學外，在后期還需進行臨床見習，將自己所學的知識進行臨床應用，才能保障學有所成[15]。

對于教師來說，怎么讓學生理論知識掌握牢固，而又能熟練應用于臨床實踐，是在教學過程中反復思考的問題。筆者在開始從事教學工作時，由于經(jīng)驗不足，采用了傳統(tǒng)的講授式教學法，也參照了教學醫(yī)院多個老師的教學經(jīng)驗，比如多媒體教學、比喻手法、與病例相結(jié)合講解等[4]，但教學效果均不理想，其結(jié)果可見表1 和表2。在學習到以問題為導向的教學方法后，了解到這是一種能夠激發(fā)學生學習主動性，提高學生分析問題、解決問題能力，從而提高學生的臨床技能的教學方法，所以把它貫穿落實于整個心電圖教學過程中。在課程結(jié)束后通過理論考核和問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，采用LBL 聯(lián)合PBL教學法能夠顯著提升學生的理論知識和實踐能力。

對于學生來說，由于基礎(chǔ)知識薄弱，而心電圖學習比較抽象，晦澀難懂，記住知識要點已經(jīng)很不容易了，要應用于臨床實踐更是難上加難。但是作為一所以臨床為主的醫(yī)院，有大量的患者資源，這就是我們的學習資源。在我們醫(yī)院，學生上午在科室見習，下午在課堂學習理論知識，這就為我們開展LBL 聯(lián)合PBL 教學法有了時間支持。在課前預習階段，學生們通過學習，對心電圖的學習有個大致的印象。在課堂上，我們按照教學大綱講授基本知識，并將臨床的病例與理論結(jié)合進行講解，學生更易理解理論知識，為后面實踐學習奠定基礎(chǔ)。在病房見習過程中，針對每例患者的具體實際，有學生進行心電圖操作及根據(jù)患者病情進行心電圖判讀，能使學生在短時間內(nèi)將課堂所學與臨床實踐結(jié)合起來，大大鞏固了學生的基礎(chǔ)知識，臨床實踐能力提升，學習興趣及學習主動性也隨之提高了。

綜上所述，心電圖教學是一門理論性及實踐性非常強的學科，僅僅通過LBL 教學法難以使學生理論及實踐能力提高，通過實踐證明，LBL 聯(lián)合PBL 教學法不僅能夠鞏固學生的理論知識，同時能提高他們的實踐能力，值得在心電圖教學過程中使用。